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救护技术,气管插管、切开术,气管插管术适应证,各种上气道梗阻，需立即建立可控制人工气道者 呼吸、心搏骤停行心肺脑复苏者 下呼吸道分泌物潴留，需引流者 各种全麻或静脉复合麻醉手术者 喉痉挛者 婴幼儿气管切开前需行气管插管定位者。 新生儿窒息的复苏,禁忌证,喉头水肿、急性喉炎、喉头粘膜下血肿、插管创伤引起的严重出血等者在面罩给氧下行气管切开较安全。 咽喉部烧灼伤、肿瘤或异物存留者。 主动脉瘤压迫气管者，插管可导致主动脉瘤破裂。 下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难，难以从插管内清除者，应作气管切开。 颈椎骨折脱位者。,局部麻醉 局部浸润 表面麻醉 全身麻醉 静脉快速诱导 吸入麻醉,经口气管插管的麻醉,选择合适的气管导管,经口气管插管 男性病人 7.5 8.5 mm 女性病人 6.5 7.5 mm 经鼻气管插管 男性病人 7.0 8.0 mm 女性病人 6.0 7.0 mm,操作方法,体位 开口 暴露会厌 暴露声门 插入导管 确认导管位置 固定 气囊充气 吸引,气管插管的管理,固定好插管，防止脱落移位 作好口腔护理 作好气囊管理工作 导管留置时间不宜超过72小时 拔管前要充分清除上呼吸道分泌物,气管切开置管术,适应证,喉梗阻 下呼吸道分泌物阻塞 需要较长时间应用呼吸机辅助呼吸者 预防性气管切开 其他,禁忌证,严重出血性疾病 气管切开部位以下占位性病变引起的呼吸道梗阻者,在危重病人处理时十分有效 主要优点 护理方便 可进食，有利于营养支持 病人比较舒适 可以长期保存,操作方法,体位，消毒铺巾 切口 分离组织 确认气管 切开气管 插入气管套管 固定,气管切开的护理,套管固定松紧适宜，严防脱落； 保持创口清洁； 定期消毒更换内套管； 决定拔管时，要吸除分泌物，清洁创口,拔管,对配有套管外气囊的，可先将气囊放气，然后试堵内套管管口，逐步由堵13、12至全堵 一般如全堵2448小时后病人呼吸平稳、发音正常，即可拔管 拔管后，消毒伤口周围皮肤，用蝶形胶布拉拢粘合,静脉穿刺置管术,静脉穿刺置管术适应症,外周静脉穿刺困难，需要建立静脉通路 急救时需快速静脉输液、输血、注药 监测中心静脉压 穿刺法行心导管检查术 全胃肠道外营养等,禁忌证,出血倾向 局部感染,锁骨下静脉解剖,锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第1肋的外侧缘，成人长约3-4cm 前面是锁骨的内侧缘 在锁骨中点稍内位于锁骨与第1肋骨之间略向上向内呈弓形而稍向内下，于胸锁关节处与颈内静脉汇合为无名静脉 再与内侧无名静脉汇合成上腔静脉,锁骨下静脉穿刺,多选用右侧锁骨下静脉作为穿刺置管用 穿刺进路有锁骨上路和锁骨下路两种, 锁骨上路,体位： 病人取仰卧头低位，右肩部垫高，头偏向对侧，使锁骨上窝显露出来 定位： 在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘，锁骨上缘约1.0cm处进针，针与身体正中线或与锁骨成45角，与冠状面保持水平或稍向前15，针尖指向胸锁关节，缓慢向前推进，且边进针边回红色血为止。,钢丝导入法,当穿中静脉后将钢丝送入 用扩张器沿钢丝送入静脉内，而后撤出扩张器，再将导管沿钢丝送入静脉 导管送入的长度据病人的具体情况而定，一般5-10cm即可 导管固定,（2）锁骨下路,体位： 病人取仰卧位，右上肢垂于体侧，略向上提 肩，使锁骨与第一肋间的间隙张开便于进针。 右肩部可略垫高（也可不垫），头低位约 1530。 定位： 从锁骨中内1/3的交界处，锁骨下缘约11.5cm 进针 针尖指向胸骨上窝 针体与胸壁皮肤的夹角小于10，紧靠胸锁内下缘徐徐推进。,注意,此进路穿刺过深时有误伤锁骨下动脉的可能。 如果针干与胸部皮肤角度过大有穿破胸腔和肺组织的可能。 锁骨下进路置管到位率较低，导管可进入同侧颈内静脉、对侧无名静脉。,颈内静脉,解剖 起源于颅底 全程均被胸锁乳突肌覆盖 上部位于胸锁乳突肌前沿内侧 中部位于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面和颈总动脉后外侧 下行至胸锁关节处于锁骨下静脉汇合成无名静脉 再下行与对侧无名静脉汇合成上腔静脉进入右心房,颈内静脉,颈内静脉穿刺特点,成人颈内静脉较粗大，易于被穿中 右侧无胸导管而且右颈内静脉至无名静脉入上腔静脉段几乎为一直线 右侧胸膜顶较左侧为低 临床上常选用右侧颈内静脉穿刺置管，尤其是放置swan-ganz导管更为方便,颈内静脉穿刺,颈内静脉穿刺的进针点和方向根据个人的习惯各有不同 一般根据颈内静脉与胸锁乳突肌的关系，可分别在胸锁乳突肌的前、中、后三个部位进针。, 前路颈内静脉穿刺,病人仰卧头低位，右肩部垫起，头后仰使颈部充分伸展，面部略转向对侧。 操作者以左手食指和中指在中线旁开3cm，于胸锁乳突肌的中点前缘相当于甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动，并向内侧推开颈总动脉，在颈总动脉外缘的0.5cm处进针，针干与皮肤成30-40角，针尖指向同侧乳头或锁骨中内1/3交界处前进。 此路进针造成气胸的机会不多，但易误入颈总动脉。,中路颈内静脉穿刺,在锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头形成的三角区的顶点，颈内静脉正好位于此三角的中心位置，该点距锁骨上缘约3-5cm，进针时针干与皮肤呈30角，与中线平行直接指向足端,（3）后路颈内静脉穿刺,在胸锁乳突肌的后缘中下1/3的交点或在锁骨上缘3-5cm处作为进针点 在此处颈内静脉位于胸锁乳突肌的下面略偏向外侧 穿刺时面部尽量转向对侧，针干一般保持水平，在胸锁乳突肌的深部指向胸骨上窝方向前进,注意事项,严格消毒，不要选择有感染的部位作穿刺 避免反复多次穿刺 抽出鲜红血液，即示穿入动脉，应拔出 肝素液冲管 导管源性感染,并发症,气胸、血肿、血胸、气栓 输液时注意输液瓶绝对不应输空 防空气进入，发生气栓,心脏电复律,,company logo,电复律的概念： 又称电除颤，是用较强的一次瞬时高能脉冲电流作用于心脏，使大部分或全部心肌纤维瞬间同时除极，消除异位性快速心律失常，使心脏自律性最高的起搏点重新主导心脏节律。,,company logo,电复律的种类 1、交流和直流电复律 2、同步电复律与非同步电除颤 3、体内和体外电复律 4、植入式心脏复律除颤器,,company logo,同步直流电复律的适应症： 房颤、房扑、室上速、室速等快速心律失常。 非同步直流电除颤的适应症： 心室颤动和无脉性室速,,company logo,影响与决定电复律效果的因素,1、除颤波形 2、电击能量 3、除颤时机选择 4、电极板的位置,www.themega