腰背痛的康复指南与进展.ppt

腰背痛的康复指南与进展,泉州,内 容,4,流行病学,1,2,3,5,腰痛的根源,腰痛的预防,康复治疗证据,新观念和方法,流 行 病 学,腰痛患病率为15-30% 每月患病率为19-43% 一生的患病率60-70% 一生的患病率并不随着年龄增长,腰背部 60-80 % 颈背部 27-53 % 肩部 22-60 % 膝部 30 % 上臂部 3-30 % 手部 3-30 %,骨骼肌肉损害性疾病发生率,35%腰痛患者伴有腿痛 真正的坐骨神经痛一生患病率仅为 2-5%，男性稍多 坐骨神经痛与椎间盘突出具有较强的相关性 40-45岁坐骨神经痛发病率达到高峰,坐骨神经痛,同卵双生研究认为70%的间盘退变与遗传因子相关 推测60%腰痛可能归因于基因遗传 导致间盘退变基因被确定：维生素d受体基因、胶原基因和蛋白多糖基因 45岁以上人群关节突关节炎也受到遗传因子强烈影响,遗传危险因素,身高、体重、腰椎活动度和直腿抬高试验对未来腰痛和病残的预测值很小 （中度*） 全身健康状况（心肺）对未来腰痛没有预测功能 （中度*） x线和mri的结果对未来腰痛和残疾没有预测能力 （高度*）,个体危险因子,腰 痛 的 根 源,机械性（劳损、创伤等） 退化性变化 （椎管狭窄、关节炎等 ） 代谢性（退化性变化、骨质疏松等） 自身免疫性（强直性脊柱炎等） 感染性（结核、骨髓炎等） 肿瘤（良性或恶性肿瘤） 其他（其他内、外科疾病引起的） 心因性,腰背痛的原因,原则上腰部脊柱中任何有神经支配的结构都可能是腰痛的根源 任何韧带、肌腱、筋膜、关节或椎间盘都可能被认为是腰痛的原因，但是很少被客观证据所证实 解释这些结构导致疼痛很容易，但证明这些观点是真实性，并在病人身上得到印证是另一件事情,红旗警示病变 肿瘤的发病率：0.7% 感染的发病率：0.01% 骨折创伤、骨质疏松,“红旗”red flag,触诊对韧带检查不是特异性的 对腰椎韧带检查还没有特异性的主动或被动运动试验 局部阻滞对棘间韧带疼痛的诊断率为10-14 如果韧带扭伤是腰痛的一种根源的话，它并不常见,韧带扭伤,触压痛是一个不充分的体征，因为它既不可靠，也不有效 触压痛是非常不特异性的 主动或被动运动试验对于肌肉扭伤不是特异性的,肌肉扭伤,肌肉痉挛是一个既不可靠有无效的诊断 肌肉痉挛和诊断有效性之间没有客观一致的独立性 研究表明肌电图的特点与受影响的肌肉疼痛有相关性还不能被证实,肌肉痉挛,肌筋膜疼痛是腰痛的一的有吸引力的解释，但它缺乏可靠性和有效性 诊断的一致性差 病理生理学未明,扳机点,传统骶髂关节疼痛检查的临床试验是很可靠的但不是很有效 骶髂关节内注射封闭是唯一被证明的诊断方法 目前的研究已表明l5-s1节段以下的慢性腰痛的病人骶髂关节疼痛的发病率为20,骶髂关节疼痛,目前还没有确实的证据显示可以诊断出来源于腰椎关节突关节的疼痛，但是它确实是腰痛的有力根源 关节封闭的对照实验表明：老年人群中发病率为40，年轻人或受工伤的人中发病率为1015 没有与腰椎关节突关节的疼痛和病理的直接相关的数据 微骨折和关节囊撕裂在受伤病人是最有可能的病变,关节突关节疼痛,椎间盘性疼痛的主要诊断手段为椎间盘刺激和造影 椎间盘内破裂（idd）是椎间盘性疼痛的根本病理基础 椎间盘内破裂（idd）在慢性腰痛中发病率为40 在mri中发现椎间盘后部纤维的高信号是一个有价值信息 证据支持椎体终板的疲劳骨折是idd的原因,椎间盘性疼痛,椎间盘突出可能完全没有症状。在无症状的个体中，24存在椎间盘突出，随着年龄的增长，椎间盘突出的发生率增加 神经根受压不是产生疼痛的关键因素，即使神经根持续受压情况下，疼痛依然可以缓解 椎间盘突出和腰痛具有相关性，但是这种相关性很弱，可能与椎间盘内破裂有关,椎间盘突出,虽然许多病变被认为是腰痛的原因，但是很少被客观证据所证实 肿瘤、感染和骨折较少产生腰痛。 肌肉和韧带扭伤是急性腰痛的很有吸引力的解释，但缺乏有效的临床证据 肌肉痉挛和扳机点是既不可靠也不是有效的诊断 最有效的证据表明骶髂关节、关节突关节和椎间盘是慢性腰痛的主要根源 骶髂关节痛约占20%，但病理未明 关节突关节痛约占10-15%，其中微骨折和关节囊撕裂是最有可能的病变 椎间盘内破裂（idd）是导致的椎间盘疼痛占40%，相关证据支持终板的疲劳性骨折是idd的原因,腰痛的根源总结,腰 痛 的 预 防,腰痛太普遍了，大量的科学研究并没有降低发病率，腰痛的高致残率证明我们不能很好的预防和治疗腰痛 许多方法缺乏科学依据也是预防和治疗不力重要原因之一,腰痛预防的现状,一级预防不切实际。 减少体力负荷？ 减少工作时间？ 人体工效学的改进？ 二级预防非常重要的,预防,使你的脊柱保持柔软 使你的腰肌强壮并能抵抗疲劳 避免长时间的后伸或完全屈曲姿势 侧卧睡眠而不是仰卧 避免快速和不当的弯曲动作，尤其在早晨起床一段时间 在一天的头三个小时内避免腰椎前屈可以减少腰痛的复发率,腰痛预防建议,康 复 治 疗 证 据,腰痛对医生来说是一个巨大的挑战，因为病因常常不能确定 许多治疗腰痛的医生根据自己的关于腰痛根源的理论，发展自己的治疗方法 如何确定治疗有效的最佳方法呢？,治 疗,随机对照试验（rct）成为评价一切医疗卫生干预效果的金指标。 近十年来大量的临床试验结果，几乎是革命性地改变了许多疾病的治疗原则、观念和临床实践，创造了无数如何对提高健康水平是有效和无效方法的知识。 有一些新的治疗原则、观念，与过去是完全不同，甚至是相反的。如果一个医生在什么医疗措施无效，什么医疗措施有效的新知识出现时，没有及时地掌握，哪将会是怎样？,“金标准”,在治疗腰痛方面有许多不同方法。一般而言，对医生及病人来说，知道哪种方法经科学研究是有效的，哪种是无效的，这是很重要的。就病人的结果而言，并非所有的方法都经过科学的研究。 在比较研究（在国际科学文献中发现的）的基础上，了解不同治疗方法的成效，制定出标准治疗指南。,非特异性腰痛 坐骨神经痛/神经根性综合症 特异性腰痛，如肿瘤、感染或骨折的“红旗”情况,诊断的分类,对急性腰痛的治疗建议，合理而又一致的，反对制动干预 不鼓励病人卧床休息，只在疼痛很严重时才会建议病人卧床休息，这也是仅仅前几天 药物治疗建议将简单的镇痛剂作为一线选择，在其效果欠佳时，会求助于非甾体类，对肌松剂和阿片类药物的建议还不一致,初期治疗,在指导方针之间关于腰部特异性锻炼治疗的建议是不同的,有些认为无效（荷兰和英国） 低强度运动（usa ）和mckenzie 法（荷兰）被认为是一种治疗的选择 对慢性腰痛的指导方针的建议是一致的：锻炼治疗是一有用的治疗（荷兰、德国和丹麦），但是建议类型和强度是不一致的,锻 炼,关于应用推拿治疗的建议有些不同 在很多的指南中，推拿被作为发病早期几周内的治疗选择 但是另一些（荷兰、澳大利亚和以色列）不建议在急性腰痛时应用推拿 但是在慢性腰痛中推拿治疗被认为是有效的（荷准和丹麦）,推拿治疗,康复治疗被看作很重要的治疗因为它可以减少转为慢性的危险 但是关于其最理想的形式的信息还是很有限 针对需康复治疗主要问题，合并应用可能会很有用处,康复治疗总体意见,所有随机对照研究并不具有同等的科学性。因此，按照科学证据的力度，将每个研究进行分类，利用分类评定不同科学性的调查表，使这种分类尽可能的客观，将研究证据分成以下四类： a、有充分科学证据 b、有较充分的证据 c、有限证据 d、没有科学证据,治疗证据,急性 慢性 短波透热疗法 无证据 无证据 超声波 无证据 无证据 tens 有限的证据 无证据 电磁疗 有限的证据 无证据 红外线 有限的证据 无证据 激光治疗 有限的证据 有限的证据 冷喷射 有限的证据 无证据,腰痛康复治疗的研究证据,急性 慢性 背部锻炼 无证据 充分的证据支持 按摩治疗 无证据 无证据 推拿治疗 较充分的证据支持 充分的证据支持 综合方案手法治疗 较充分的证据支持 牵引 有限的证据反对 较充分证据反对,腰痛康复治疗的研究证据,新 观 念 和 方 法,力学负荷有益于腰部的健康 脊柱的骨骼、肌肉、韧带以及椎间盘都可以通过体育锻练而变得更加坚强 休息治疗腰痛的观点逐渐的被怀疑和否定 现在的研究表明体育锻练在维持脊柱的骨骼、肌肉、韧带以及椎间盘健康的重要性,今天的“腰痛的革命”,遗传被认为是脊柱健康的“新敌人”，它在椎间盘退变中起决定性的作用，而个性也影响到腰痛的各个方面 从统计学意义来讲，遗传因素约占椎间盘退变原因的70，占腰痛原因的60，遗传因素是我们更易于受到环境因素的影响 基因是通过影响脊柱组织的