自发性气胸的诊治.ppt

自发性气胸的诊治,2013.11.7,任何原因使胸膜破损， 空气进入胸膜腔，称为气胸。,定义：,分 类,自发性气胸,创伤性气胸,人工气胸,分 类,自发性气胸,创伤性气胸,人工气胸,1.原发性气胸,2.继发性气胸,有无合并肺部疾患,一、病因及发病机制,航空、潜水作业而无适当防护措施、从高压环境忽然进入低压环境、气压骤变、剧烈咳嗽、喷嚏、屏气、高喊大笑、抬举重物等用力过度。,1.常见诱因,2.临床分类,一、病因及发病机制,（1）闭合性（单纯性）气胸,（2）交通性（开放性）气胸,（3）张力性（高压性）气胸,临床上根据胸膜破口的情况及发生气胸后对胸膜腔内压力的影响，将自发性气胸分为以下几种类型：,1.常见诱因,2.临床分类,（1）闭合性（单纯性）气胸,脏层胸膜破裂口较小，随肺脏萎陷而闭合，空气不再继续进入胸膜腔。抽气后胸膜腔压力不再升高，表明其破裂口不再漏气。胸膜腔内残余气体吸收后，胸膜腔内恢复负压，肺随之复张。,（2）交通性（开放性）气胸,胸膜破口较大或两层胸膜间有粘连和牵拉，使破口持续开放，空气在吸气和呼气时自由进出胸膜腔。患侧胸腔测压为零上下，抽气后观察数分钟，压力仍无变化。,（3）张力性（高压性）气胸,胸膜破口呈活瓣样阻塞，吸气时开启，空气进入胸膜腔；呼气时破口关闭，胸腔内气体不能再经破口返回呼吸道排出体外。,二、临床表现,2.体 征,1.症 状,3.并发症,二、临床表现,2.体 征,3.并发症,（1）胸 痛,（2）呼吸困难,（3）刺激性干咳,1.症 状,二、临床表现,2.体 征,3.并发症,（1）胸 痛,（2）呼吸困难,（3）刺激性干咳,病人多在持重物、屏气、剧烈运动时突然出现尖锐刺痛或刀割样痛，吸气时加剧，多发生在前胸、腋下等部位。,1.症 状,（2）呼吸困难,为气胸的典型症状，呼吸困难程度与气胸的类型、肺萎陷程度以及气胸发生前基础肺功能有密切关系。如基础肺功能良好，肺萎陷20%，病人可无明显症状；而张力性气胸或原有阻塞性肺气肿的老年人，即使肺萎陷仅10%，病人亦有明显的呼吸困难。,二、临床表现,2.体 征,3.并发症,（1）胸 痛,（2）呼吸困难,（3）刺激性干咳,由气体刺激胸膜产生，多数不严重。,1.症 状,二、临床表现,2.体 征,3.并发症,呼吸增快，发绀 望：气管向健侧移位，肋间隙饱满，患侧呼 吸运动减弱 触：语颤减弱 叩：呈鼓音 听：呼吸音明显减弱或消失,1.症 状,二、临床表现,2.体 征,3.并发症,气胸常见的并发症为：脓气胸、血气胸、纵膈气肿、皮下气肿及呼吸衰竭等。,1.症 状,三、实验室及其他检查,（2）x线检查,（1）血气分析,（3）肺功能检查,三、实验室及其他检查,（2）x线检查,（1）血气分析,（3）肺功能检查,可有不同程度低氧血症。,三、实验室及其他检查,（2）x线检查,（1）血气分析,（3）肺功能检查,是诊断气胸的重要方法。 气胸侧透亮度增加，无肺纹理，肺脏向肺门收缩，其边缘可见发线状阴影，如并发胸腔积液，可见液平面。根据x线检查还可判断肺压缩面积的大小。,气胸胸片,气胸ct,三、实验室及其他检查,（2）x线检查,（1）血气分析,（3）肺功能检查,急性气胸者肺萎缩大于20%时，肺容量和肺活量减低，呈限制性通气障碍。,四、诊断要点,（1）突然发生的胸痛、呼吸困难和刺激性干咳。 （2）有气胸的体征。 （3） x线检查显示胸腔积气和肺萎缩。,五、治 疗,原则:排除气体，缓解症状，促使肺复张，防止复发。,1.对症治疗 2.胸腔减压 3.胸膜粘连术 4.手术治疗 5.积极治疗原发病和并发症,五、治 疗,1.对症治疗： 卧床休息 给予吸氧：4l/min左右 镇痛 止咳 有感染时给予抗生素治疗。,五、治 疗,2.胸腔减压 ： （1）闭合性气胸，肺压缩20%者，单纯卧床休息气胸即可自行吸收，肺压缩20%症状明显者应胸腔穿刺抽气1次/12d，每次600800ml为宜。 （2）开放性气胸，应用胸腔闭式引流排气，肺仍不能复张者，可加用负压持续吸引。 （3）张力性气胸，病情较危急必须尽快排气减压，同时准备立即行胸腔闭式引流或负压持续吸引。,五、治 疗,2.胸腔减压排气方法： （1）紧急排气 （2）人工气胸箱排气 （3）胸腔闭式引流术或连续负压吸引,（1）紧急排气,紧急时，可迅速将无菌针头经患侧肋间插入胸膜腔，使胸腔内高压气体得以排出。亦可在大号针头尾部绑扎一橡皮指套，在指套顶端剪一裂口后将针刺人胸膜腔，高压气体从小裂缝排出，待胸腔内压减至负压时，套囊塌陷，裂缝关闭，外界空气不能进入胸腔。穿刺部位常在患侧锁骨中线外侧第二肋间或腋前线第45肋间。,（2）人工气胸箱排气,此装置可同时测定胸腔内压和进行抽气，一次抽气量不超过1l，以使胸膜腔内压力降至02cmh2o为宜，必要时可重复一次。,（3）胸腔闭式引流术或连续负压吸引,胸腔闭式引流术或连续负压吸引，适用于经反复抽气疗效不佳的气胸或张力性气胸，一般采用单瓶水封瓶引流。 胸膜腔积气多时，可采用双瓶引流。 肺复张不满意时采用连续负压吸引。,局部浸润麻醉壁层胸膜后，进针少许，再行胸膜腔穿刺抽吸确诊。 沿肋间做23cm的切口，依次切开皮肤及皮下组织,胸腔闭式引流管的置入,用2把弯止血钳交替钝性分离胸壁肌层达肋骨上缘，于肋间穿破壁层胸膜进入胸膜腔，此时可有突破感，气体溢出。,胸腔闭式引流管的置入,立即将引流管顺止血钳进入胸膜腔; 侧孔位于胸腔23cm.,胸腔闭式引流管的置入,切口间断缝合12针，并结扎固定引流管; 引流管结于水封瓶，各接口处必须严密，以防漏气;.,胸腔闭式引流管的置入,1.经套管针插管术 2.中心静脉导管胸腔闭式引流术,胸腔闭式引流管的改良,胸腔闭式引流 （正压连续排气法）,（3）胸腔闭式引流术或连续负压吸引,一个无菌引流瓶，内装无菌蒸馏水或无菌生理盐水；瓶口用带两个圆孔的橡皮塞封柱；长、短两根玻璃管分别插入圆孔；长管应在水面下1-2 cm，且保持直立，另一端与病人的胸腔引流管相连，短管作为空气通路,负压吸引排气（负压连续排气法）,（3）胸腔闭式引流术或连续负压吸引,负压吸引排气（负压连续排气法）,（3）胸腔闭式引流术或连续负压吸引,胸腔闭式引流病人护理,1.引流装置的位置 胸腔闭式引流主要是靠重力引流，水封瓶应置于病人胸部水平下60100cm，并应放在特殊的架子上，防止被踢倒或抬高。,胸腔闭式引流病人护理,2.维持引流系统的密闭 为避免空气进入胸膜腔，引流瓶应用紧密的橡皮塞，所有的接头应连接紧密。 长玻璃管置于水面下1-2cm，并保持直立位。 水封瓶被打破，应立即夹闭引流管，更换水封瓶或引流装置，然后松开止血钳，鼓励病人咳嗽和深呼吸，排出胸膜腔内的空气和液体。 引流管脱落，应立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒处理后，用凡士林纱布封闭伤口，并作进一步处理。,胸腔闭式引流病人护理,3.引流管的长度 引流管的长度以能将引流管固定在床缘，且能使它垂直降到引流瓶为宜。过长时易扭曲，还会增大死腔，影响通气。过短时病人翻身或坐起时易牵拉到引流管。 4.负压的大小； 10-20cmh2o,胸腔闭式引流病人护理,5.严格无菌操作，防止逆行感染 引流装置保持无菌；保持伤口处敷料清洁干燥，一旦浸湿及时更换；引流瓶位置低于胸腔60cm100cm，防止引流液逆流；定时更换引流瓶；严格无菌操作。,胸腔闭式引流病人护理,6.观察和记录 注意观察长玻璃管内水柱波动，水柱波动反映胸膜腔内负压的情况；观察引流液的性质、量并准确记录。,引流管的拔除及注意事项,1.胸腔引流管安置一般4872小时后，如查体及胸片证实肺已完全复张，24小时内引流量少于50ml，无气体排出，病人无呼吸困难，可拔出胸腔引流管。 2.拔管时病人应取半卧位或坐在床边，鼓励病人咳嗽，挤压引流管后夹闭，嘱病人深吸一口气后屏住。病人屏气时拔管，拔管后立即用纱布覆盖伤口。 3.拔管后，要观察病人有无呼吸困难、气胸和皮下气肿。,3.胸膜粘连术,适用于反复发作的气胸。将化学粘连剂（如滑石粉、红霉素、四环素粉针剂）、生物刺激剂（如支气管炎菌苗，卡介苗）或50%葡萄糖等注入或喷散在胸膜腔，引起无菌性变态反应性胸膜炎症，局部炎症渗出，使脏层和壁层胸膜增厚、粘连，减少其破裂的可能，从而达到防治气胸的目的。,4.手术治疗,慢性气胸（病程超过3个月）；反复发作的