课件：甲亢的诊治.ppt

1,甲亢的诊治,2,概念 甲状腺毒症与甲状腺功能亢进症在概念上不尽相同; 甲状腺毒症包括各种原因造成血中甲状腺激素过多，导致甲亢表现; 甲状腺功能亢进症,是甲状腺毒症的原因之一，更强调甲状腺本身出现功能亢进，持续性合成和分泌甲状腺激素增多，并由此而引起的一系列临床症状简称甲亢。,3,病因 甲状腺自身病变 Graves病 多结节性毒性甲状腺肿 碘甲亢等 垂体性甲亢 垂体TSH瘤 损伤 亚急性甲状腺炎、桥本氏甲状腺炎、产后甲状腺炎 Graves甲亢最常见，占所有甲亢的85%,4,发病率,甲亢是内分泌系统的常见疾病,可发生于任何年龄，多见于30-50岁女性，我国研究表明女性发病率约为2- 3/1000/年，随生活节奏的不断加快,发病率也在增 加，城市较农村多见 病因较复杂，最常见为Graves病,其次是结节性甲状腺肿伴甲亢和亚急性甲状腺炎伴甲亢，其他少见的病因有碘甲亢,垂体性甲亢(TSH瘤)等,5,GD的发病机制:,遗传易感人群,精神应激 感染应激,免疫稳定性受到破坏,抑制性T淋巴细胞对辅助性T淋巴细胞抑制减弱,B淋巴细胞增生,辅助性T细胞协助,分泌TSH受体抗体（TRAb）,直接作用于甲状腺TSH受体,T3、T4合成和分泌过多,6,临床表现 高代谢症候群（烦躁失眠，心悸-心律失常、心动过速、脉压增大，乏力、怕热、多汗、体重减轻，食欲亢进、大便次数增多或腹泻，周期性麻痹，女性月经稀少）; 甲状腺弥漫性肿大; 部分病例伴有眼突或胫前粘液性水肿。,7,临床表现 淡漠型甲亢：老年患者 乏力、厌食 抑郁、嗜睡 体重减轻,8,实验室检查,主要包括三大类: 甲状腺激素(TH)测定 甲状腺自身抗体测定 甲状腺的影象学检查,9,实验室检查：T3、T4 甲状腺素（T4)全部由甲状腺分泌 三碘甲状腺原胺酸（T3)极少量来自甲状腺，大部分在外周组织由T4经脱碘代谢转化而来 T3是甲状腺激素在组织中的生物活性形式,10,实验室检查 循环中T4约99.98%与特异的血浆蛋白结合 甲状腺素结合球蛋白（TBG） 60-75% 甲状腺素结合前白蛋白（TBPA）15-30% 白蛋白（ALB）10% 游离T4（F T4 ）仅约0.02% 循环中T3约99.7%与TBG结合 游离T3 （F T3）约0.3%,11,实验室检查 T T3、 T T4为结合型与游离型激素之和 T T3、 T T4主要反映结合型激素，受TBG影响很大 结合型甲状腺激素是甲状腺激素的储存和运输形式 游离型甲状腺激素是甲状腺激素的活性部分 直接反映甲状腺功能状态 不受血清TBG浓度变化影响,12,实验室检查：T T3、 T T4 甲亢时增高，甲减时降低，一般平行变化 甲亢 T T3增高常较T T4增高出现早 T T3对轻型甲亢、早期甲亢及甲亢治疗后复发更敏感 T T3/T T4比值20ng/ug支持Graves甲亢 T T3型甲亢诊断主要依赖于T T3， T T4可不增高 甲减 T T4减低更明显， T T3早期可正常 许多严重的全身性疾病可有T T3降低 T T4在甲减诊断中起关键作用,13,影响T T3、 T T4的因素 凡是能引起血清TBG水平变化的因素均可影响T T3、 T T4的测定结果 使TBG增高而导致T T3、 T T4假性增高的因素 妊娠、病毒性肝炎、遗传性TBG增多症 某些药物（雌激素、口服避孕药、吩噻嗪、三苯氧胺等） 使TBG降低而导致T T3、 T T4假性减低的因素 低蛋白血症、遗传性TBG缺乏症 多种药物（雄激素、糖皮质激素、生长激素、利福平） 有上述情况是应测定游离甲状腺激素,14,实验室检查：TSH TSH测定较F T3、 F T4更为敏感 血清TSH测定值的变化先于F T3、 F T4,15,实验室检查：TSH测定的临床应用 1、甲状腺疾病的筛选 2、诊断亚临床甲状腺疾病 3、监测原发性甲减L-T4替代治疗 TSH靶值 0.2-2.0mIU/L 0.5-3.0mIU/L(老年人) 4、监测分化型甲状腺癌L-T4抑制治疗 TSH靶值 低危患者 0.1-0.5mIU/L 高危患者0.1mIU/L,16,实验室检查：TSH测定的临床应用 5、中枢性甲减的诊断： 原发性甲减当F T3、 F T4低于正常时，血清TSH应大于10mIU/L, 若TSH正常或轻度增高，应考虑中枢性甲减 6、不适当TSH分泌综合症的诊断： 甲状腺激素水平增高而TSH正常或增高的患者需考虑本 病,17,实验室检查：甲状腺自身抗体 甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb） 甲状腺球蛋白抗体（TgAb） TSH受体抗体（TRAb）,18,实验室检查：甲状腺自身抗体 TPOAb:诊断自身免疫性甲状腺疾病，可能对甲状腺细胞有细胞毒性作用，参与组织破坏过程，与甲状腺功能低下有关 TgAb：自身免疫性甲状腺疾病的诊断，意义与TPOAb基本相同,19,实验室检查： TPOAb测定的临床应用 1、诊断自身免疫性甲状腺疾病 2、自身免疫性甲状腺疾病的危险因素 3、在干扰素、白介素-2或锂治疗期间出现甲减的危险因素 4、在胺碘酮治疗期间出现甲状腺功能异常的危险因素 5、妊娠期间甲状腺功能异常及产后甲状腺炎的危险因素,20,实验室检查： TRAb TRAb可分为 TSH刺激抗体（TSAb）具有刺激TSH受体、引起甲亢的功能，是Graves病的致病性抗体 TSH刺激阻断性抗体（ TSBAb ）具有占据TSH受体、阻断TSH与受体结合而引起甲减的功能，是部分自身免疫性甲状腺炎的致病性抗体,21,TRAb测定的临床应用 1、有助于初发Graves病及“甲状腺功能正常的Graves眼病”的诊断 2、对预测抗甲状腺药物治疗后甲亢复发有一定意义 3、对于有 Graves病或病史的妊娠妇女，有助于预测胎儿或新生儿甲亢的可能性,22,实验室检查：131I摄取 用于病因诊断 摄131I 率升高：Graves甲亢，结节性甲状腺肿伴甲亢，高功能腺瘤 摄131I 率降低：亚甲炎，产后甲状腺炎，碘甲亢，桥本假性甲亢,23,甲亢诊断程序,24,检测甲功确定有无甲状腺毒症 有高代谢症状、甲状腺肿等临床表现者常规进行TSH、FT3、FT4检测 如果血中TSH水平降低或者测不到，伴有F T3、 F T4升高，可诊断为甲状腺毒症 如果 F T3、 F T4升高，而TSH正常或升高时，应注意垂体TSH瘤或甲状腺激素不敏感综合症的可能,25,寻找病因 诊断确立后应结合甲状腺自身抗体、甲状腺摄131I 率、甲状腺超声、核素扫描等分析引起甲亢的原因 自身抗体阳性、甲状腺弥漫性肿大、眼突等GD 扫描有孤立的热结节提示自主高功能腺瘤 亚急性甲状腺炎多有发热、颈部疼痛等病史 无痛性甲状腺炎、产后甲状腺炎或亚甲炎时，均会因甲状腺组织破坏、甲状腺激素漏出而出现短暂的甲亢和甲状腺肿大，持续一般不超过2个月，摄131I 率对鉴别诊断有特殊意义，摄131I 率降低，出现激素与摄131I 率分离现象 摄入过量碘，尤其是胺碘酮导致的甲亢时，甲状腺摄131I 率亦降低,26,sTSH,降低,继发性甲减,甲亢,以sTSH为基准的甲状腺疾病诊断程序,升高,甲状腺功能正常 （不排外继发性甲减）,正常或降低,原发性甲减,升高,垂体甲亢,FT3、FT4,升高,正常,降低,亚临床甲亢,正常,FT3、FT4,27,GD的治疗,28,一般治疗 注意休息 补充足够热量和营养、蛋白质和B族维生素 失眠较重者可给镇静安眠药 心悸明显者给受体阻滞剂,29,一般治疗 以下甲状腺毒症患者应给予-肾上腺素能阻滞剂： a.有症状的老年患者 b.静息状态下心率大于90次/分 c.合并心血管疾病 对于所有有症状的甲状腺毒症患者均可考虑使用-肾上腺素能阻滞剂。作用：减慢心率，降低收缩压，缓解肌肉乏力、震颤、精神过度兴奋、情绪不稳、运动耐力下降等 2011版ATA/AACE甲亢和其他病因甲状腺毒症诊治指南,30,针对甲亢的治疗 抗甲状腺药物治疗(ATD) 放射性碘治疗 手术治疗 在甲亢的病因诊断尚未确立之前，亢甲状腺药物治疗应慎重，如需继续进行其他特殊检查，可先给予患者受体阻滞剂治疗以缓解症状,31,抗甲状腺药物治疗(ATD) ATD治疗是甲亢的基础治疗 单纯ATD治疗的患者中，只有30-40%在甲亢控制后10年后仍保持甲状腺功能正常 复发率高达50-60%，多次复发后药物治疗很少能达到完全缓解的效果，此时应根据患者病情改用手术或放射性碘治疗,32,ATD适应症 病情轻 甲状腺轻中度肿大 年龄在20岁以下 妊娠甲亢 年老体弱或合并严重心、肝、肾疾病不能耐受手术者,33,优先考虑ATD a.缓解可能性大者（女性、病情轻度、甲状腺轻度肿大、TRAB阴性或滴度低） b.老年、存在增加手术风险的合并症或生存期有限者 c.无法遵守辐射安全规定的患者 d.有手术或颈部外照射史的患者 e.缺乏经验丰富的甲状腺外科医生 f.中、重度活动性GO 禁忌症 粒细胞缺乏、肝功能损伤 甲亢和其他病因甲状腺毒症诊治指南,34,ATD的种类 目前临床应用的主要药物包括 甲巯咪唑（MMI，他巴唑） 卡比马唑（CMZ甲亢平） 丙硫氧嘧啶（PTU）,35,ATD的作用机制 作用于甲状腺过氧化物酶（TPO）抑制碘的氧化，干扰碘化甲腺洛氨酸的偶联 抑制甲状腺滤泡上皮细胞的功能和生长 可抑制甲状腺内细胞因子的产生 改变甲状腺球蛋白的构象，使其不易碘化和裂解 PTU可以通过抑制外周组织中的I型脱碘酶活性，从而抑制T4向T3的转化,36,ATD治疗前准备 必须将ATD的副作用告知患者，如出现痒疹、黄疸、 无胆汁粪或深色尿、关节痛、腹痛、恶心、疲乏、发热、咽炎等表现应立即告知医生 在ATD开始治疗前建议应先给患者做一个包括白细胞分类计数在内的基线全血细胞计数和包括胆红素和转氨酶在内的肝功能检测,37,ATD药物选择 MMI可用于几乎所有选择ATD治疗的GD患者。除外：妊娠前3个月；甲亢危象；患者对MMI反应较差且拒绝碘-131治疗或手术治疗,38,给药方法 MMI血浆半衰期明显长于PTU可以采用单次顿服 MMI：每天一次，10-20毫克/天（起始），5-10毫克/天（维持） PTU：每天三次，50-150毫克/天（起始），50毫克/天（维持）,39,严重副作用 MMI：胆汁淤积性黄疸、新生儿头皮发育不良、后鼻孔和食管闭锁 PTU：抗中性粒细胞抗体（ANCA） -阳性小血管炎、爆发性肝坏死（致死性、剂量无关） MMI和PTU：关节病和狼疮样综合症 PTU发生的白细胞减少事件显著高于MMI,40,随访监测 ATD治疗期间如有发热和咽炎，应进行白细胞分类计数，不建议常规监测白细胞计数 由于两类药物存在交叉反应，ATD治疗期间若发生严重副作用，禁止进行药物间互换治疗 服用PTU的患者若出现皮疹、黄疸、浅色便或深色尿、关节疼痛、腹痛或腹胀、厌食、恶心、疲乏等症状需检测肝功能和肝细胞完整性 常规监测肝功能有助于防止严重肝脏毒性。转氨酶超过正常值上限2-3倍且1周内复查没有改善者应停用PTU，其后每周监测肝功能，无明显好转者尽快转消化科或肝病科诊治,41,过敏反应的处理 轻微的皮肤反应可以加用抗组胺药物处理，而不必停用ATD。若该皮肤反应持续存在，应停止ATD治疗，改用碘-131、手术、或另一种ATD治疗 严重过敏反应者，不建议ATD转换治疗,42,疗程 MMI治疗GD需持续约12-18月，此时若TSH正常，可减量或停用 TRAb水平正常者缓解率较高，建议在停用ATD前检测TRAb水平以帮助预测患者能否断药 完成一个疗程MMI治疗后仍然出现甲亢，应考虑选择碘-131治疗或甲状腺切除术。偏好MMI治疗的未缓解患者可考虑进行更长时间低剂量MMI治疗 缓解的定义：ATD治疗终止后TSH、FT4、T3保持正常达1年。美国缓解率20-30%，分析显示延长治疗时间未能提高缓解率。其中男性、吸烟者、 TRAB持续升高、甲状腺肿大显著（80克）、血流丰富者缓解率较低,43,ADT在儿童中的应用 MMI适用于适合ATD治疗的所有儿童，应将ADT不良反应告知患者及监护人 如果选择MMI作为一线治疗，应持续服用1-2年后停用或减量维持，并评估是否缓解 若经过1-2年的MMI治疗后疾病没有缓解，应考虑改用碘-131治疗或甲状腺切除术,44,ADT在妊娠期GD中的应用 妊娠早期短暂HCG导致的TSH抑制不需使用ATD治疗 妊娠期GD应使用ATD治疗，PTU应用于妊娠头3 个月，之后应使用MMI 既往服用MMI的患者有怀孕征象时应进行妊娠测试，并尽早改服PTU，妊娠中期起恢复MMI治疗。同样，在妊娠头3个月服用PTU者，在其后改服MMI 采用最低剂量ATD，维持母体的