课件：级白血病疾病.ppt

白细胞疾病检验（二）,2019,-,1,主要内容 Contents,骨髓增生异常综合症,1,2,骨髓增生性肿瘤,3,非恶性白细胞疾病检验,4,淋巴细胞系统恶性肿瘤,2019,-,2,主要内容,骨髓增生异常综合症 myelodysplastic syndrome,MDS MDS的分型（FAB分型） （WHO分型）,2019,-,3,第四节 淋巴细胞系统恶性肿瘤,淋巴瘤 慢性淋巴细胞白血病 幼淋巴细胞白血病 多毛细胞白血病 成人T细胞白血病 浆细胞疾病（MM） 恶性组织细胞病,2019,-,4,MDS是一组造血干细胞克隆性疾病，血细胞生成发生质与量的异常。 特点: 外周血常有全血细胞减少 骨髓可见病态造血 部分患者可转变为急性白血病,骨髓增生异常综合征myelodysplastic syndrome,MDS,2019,-,5,骨髓增生异常综合征,一、临床特征: 1.发病年龄： 以中、老年为常见，偶见青年及儿童 （5q-综合症除外） 2. 流行病学： 原发性MDS：无明确发病原因，多见 继发性MDS：有明显发病原因，如长期接 触苯，接受烷化剂治疗等。,2019,-,6,临床表现：, 一般症状: 头晕、衰弱、乏力和活动后呼吸困难. 贫血 出血 发热 皮炎 胶原病 自身免疫现象。 体检： 肝、脾肿大 淋巴结肿大 胸骨压痛,2019,-,7,病因和发病机制,病毒作用和/或细胞原癌基因发生突变 - 经常接触苯、化疗药物、放射线等,2019,-,8,二、分类,FAB分类 难治性贫血 （refractory anemia, RA） 环形铁粒幼细胞难治性贫血 （refractory anemia with ring sideroblast, RAS） 原始细胞过多难治性贫血 （ refractory anemia with an excess of blast, RAEB） 转化中原始细胞过多难治性贫血 （refractory anemia with an excess of blast in transformation, RAEB-T） 慢性粒-单细胞白血病 (refractory anemia with monocytosis, CMML),2019,-,9,骨髓增生异常综合征,FAB协作组对MDS的分类 类型 原始细胞（%） 环状铁粒幼 单核细胞 骨髓 外周血 红细胞 1109/L RA 15 - RAEB 5-20 5 不定 - RAEB-T 21-29 5或Auer 不定 +/- CMML 20 5 不定 +,2019,-,10,WHO分类,难治性血细胞减少伴一系发育异常（RCUD） 难治性贫血伴环状铁粒幼细胞（RARS） 难治性血细胞减少症伴有多系发育异常 （RCMD） 难治性贫血伴原始细胞增多-1（RAEB-1） 难治性贫血伴原始细胞增多-2（RAEB-2） MDS，不能分类（MDS-U） MDS伴单纯del（5q）,2019,-,11,WHO MDS分型标准,2019,-,12,骨髓增生异常综合征,2008年版WHO分类与FAB分类区别 AL的原始细胞比例从30% 20% 新增了RCMD亚型 将RAEB分为两个亚型 将5q-综合征确认为一个独特的亚型 将CMML纳入MDS/MPN,2019,-,13,骨髓增生异常综合征,骨髓增生异常综合症/骨髓增生性肿瘤(MDS/MPN) 骨髓同时具有发育不良和异常增生特点 慢性粒-单核细胞细胞白血病(CMML) 不典型慢性粒细胞白血病(aCML) 幼年型单核细胞白血病(JMML),2019,-,14,骨髓增生异常综合征,5q-综合征 Del(5q) 发生率约为30% 老年妇女居多，向白血病转化罕见 特征：以难治性大红细胞贫血（RA）， 血小板计数正常或增高 核不分叶的微巨核细胞 骨髓红系受抑制等 遗传学为确诊手段,2019,-,15,三、实验室检查,血象：一系、二系、全血细胞减少 红细胞：有核红细胞 、巨大红细胞、异形红 细胞 粒细胞：幼稚粒细胞、颗粒减少、分叶过多 （过少、异型粒细胞样变 血小板：大型血小板，偶见淋巴样巨核细胞,2019,-,16,外周血形态,2019,-,17,MDS 粒系病态变化,2019,-,18,骨髓增生异常综合征,2019,-,19,骨髓增生异常综合征,骨髓象： 增生度：增生活跃或明显活跃 病态造血,2019,-,20,骨髓增生异常综合征的病态造血,2019,-,21,MDS 病态造血（红系）,2019,-,22,MDS 病态造血（红系）,2019,-,23,MDS 病态造血（红系）,2019,-,24,MDS 病态造血（红系）,2019,-,25,MDS 病态造血（红系）,2019,-,26,MDS 病态造血（巨核细胞系）,2019,-,27,MDS 病态造血（红系）,2019,-,28,MDS 病态造血（粒系）,2019,-,29,转化中的难治性贫血-RAEBT,2019,-,30,慢性粒单核细胞白血病（CMML）,2019,-,31,环状铁粒幼细胞,2019,-,32,MDS环形铁粒幼细胞,2019,-,33,MDS病态造血（血小板）,2019,-,34,小原巨核细胞,2019,-,35,骨髓增生异常综合征,3.骨髓活检 造血组织过度增生， 有原粒和早幼粒细胞的异常定位 巨核细胞病态 网状纤维增生,2019,-,36,骨髓增生异常综合征,2019,-,37,4.细胞化学染色,铁染色： 外铁3+ 内铁50%以上 可见环形铁粒幼细胞,2019,-,38,骨髓增生异常综合征,骨髓铁染色外铁,2019,-,39,铁染色内铁,2019,-,40,骨髓增生异常综合征,5.遗传学检查 50%有染色体异常 常见的核型改变： -5/5q- +8（8-三体）发生率超过20%， -7/7q- 易与儿童白血病时并发 del7q 常与继发性MDS和AML同时存在 +15（15-三体）为血液系恶性肿瘤中唯一的 常染色体异常。,2019,-,41,骨髓增生异常综合症,6.体外造血祖细胞培养 多数患者CFU-GM集落生长减少、无生长 少数生长正常,2019,-,42,四、诊断,1986年国内诊断标准 1994年修订 （目前标准） 1.临床表现 贫血，可有发热、出血； 2.血象：全血细胞减少，可有巨大红细胞、巨大 血小板、有核红细胞等病态造血表现 3.骨髓象：三系或两系或任一系血细胞病态造血,2019,-,43,4、鉴别诊断,1）其他病态造血的疾病 慢性粒细胞白血病 骨髓纤维化 红白血病 原发性血小板增多症 急性白血病（M2b） 2）红系增生疾病 溶血性贫血 巨幼细胞性贫血 PNH 3）再障,2019,-,44,问 题,MDS的FAB分型和WHO分型分别有哪几型？ MDS的临床表现是什么？ MDS的诊断依据有那些？ 临床表现、血象、骨髓象、病态造血、活检、染色体、原始细胞等,2019,-,45,第四节 淋巴细胞系统恶性肿瘤,淋巴瘤 慢性淋巴细胞白血病 幼淋巴细胞白血病 多毛细胞白血病 成人T细胞白血病 浆细胞疾病（MM） 恶性组织细胞病,2019,-,46,淋巴细胞系统恶性肿瘤,临床症状 淋巴结肿大（无痛性） 肝脾肿大 贫血 出血 黄疸,2019,-,47,一、淋巴瘤,淋巴瘤（lymphoma）是一组起源于淋巴结或其他淋巴组织，其发生大多与免疫应答过程中淋巴细胞增殖分化产生的某种免疫细胞恶变有关，是免疫系统的恶性肿瘤。淋巴组织遍布全身，且与单核巨噬系统、血液系统关系密切，所以淋巴瘤可以发生在人体的任何部位。,2019,-,48,淋巴瘤,淋巴瘤根据病理组织学分为: 霍奇金病 非霍奇金淋巴瘤两大类。 本病与病毒感染（EB病毒以及HTLV病毒（人类嗜T淋巴细胞白血病病毒）和免疫缺陷有关。,2019,-,49,一、淋巴瘤,霍奇金淋巴瘤 Hodgkin lymphoma（HL） 非霍奇金淋巴瘤 Non- Hodgkin lymphoma（NHL）,2019,-,50,淋巴瘤(lymphoma,HDNHL),发病率: 男1.39/10万, 女0.84/10万 欧美 男16.6/10万,女11.2/10万 死亡率:1.5/10万 好发年龄:20-40岁(50%), 3m-82y HD/NHL (8%-11% )/ (89%-91%) 国外HD 25%,2019,-,51,病因和发病机制,病毒病因学说 EB病毒 HTLV-/病毒 （人类T细胞白血病/淋巴瘤病毒） 机体免疫功能异常 染色体易位 癌基因激活等,2019,-,52,WHO 2001分类,2001年WHO淋巴瘤分类具有以下特点： 1、独立疾病，每一个独立的淋巴瘤都有其独自的定义，具有独特的病理、免疫、遗传和临床特征。 2、病理特点、免疫表型、遗传学特征、临床特点的综合 3、包括NHL、HL和淋巴细胞性白血病。 4、细胞起源: B细胞,T细胞和NK（自然杀伤）细胞 5、分化阶段：发生于前驱细胞的淋巴瘤和发生于成熟(周围)细胞的淋巴瘤。 6、发病机制和相关因素,2019,-,53,霍杰金淋巴瘤 Hodgkin lymphoma（HL）,在我国占恶性淋巴瘤比例小2.221.6% 本病确诊的主要依据为病理组织学检查(进行性/无痛性淋巴结肿大) 病因及发病机制： EB病毒,2019,-,54,临床表现,霍奇金淋巴瘤 青年多见 儿童少见 首见症状:无痛性颈部或锁骨上淋巴结肿大 (60%-80%),左多于右.其次,腋下淋 巴结肿大. 压迫症状:疼痛、纵隔压迫、咳嗽、胸闷、 气急、上腔静脉压迫症等 全身症状:发热、乏力、全身瘙痒等 浸润症状:肺、胸腔集液、胸腰椎骨质破坏等,2019,-,55,2019,-,56,颈部 小肠,2019,-,57,霍奇金病,霍奇金病组织学分型(1965年Rye会议) 里-斯细胞 病理组织学特点 临床特点 1.淋巴细胞 极少见,淋巴和组 结节性浸润,主要为中小淋巴 诊断时病变常局限 为主型 织细胞性变异型 细胞 预后相对较好 2.结节硬化 明显可见,呈腔隙 交织的胶原纤维索,将浸润细 年轻发病,诊断时多 型 型 胞分割成明显结节 I/II期,预后相对较好 3.混合细胞 大量存在,较为典 纤维化伴局限坏死,浸润细胞 有播散倾向,预后相 型 型 明显多形性,伴血管增生和纤 对较差 维化 4.淋巴细胞 数量不等,多形性 主要为组织细胞浸润,弥漫性 多为老年,诊断时病 5.耗竭型 纤维化及坏死 变已III/Iv期,预后极差,2019,-,58,病理和分类,HD 骨髓特点: 在发生骨髓浸润时,可见R-S细胞（双核霍奇金细胞） 还有单核、多核霍奇金细胞 以发现R-S细胞最具诊断意义 预后与临床分期密切相关,2019,-,59,霍奇金淋巴瘤,实验室检查 1.血象 部分患者早期无贫血，以后有轻度至中度的贫血，大约30患者可有小细胞低色素性贫血，也可为正细胞正色素性贫血。 白细胞、血小板计数多正常。 白细胞分类可有中性、嗜酸性粒细胞（20）及淋巴细胞增多。 晚期可发生严重贫血。,2019,-,60,霍奇金病血象,2019,-,61,霍奇金淋巴瘤,2.骨髓象 骨髓象为非特异性改变 霍奇金病患者骨髓受侵犯者较少若骨髓涂片检查找到： Reed-Sternberg细胞（R-S细胞） 可诊断霍奇金病， 大多数患者骨髓增生活跃或明显活跃，各系统、各阶段的细胞形态、比例无明显改变。可伴有浆细胞、网状细胞或嗜酸性粒细胞增多。,2019,-,62,R S细胞,2019,-,63,2019,-,64,2019,-,65,2019,-,66,2019,-,67,其他检查,组织病理：淋巴结穿刺 免疫学检查： 细胞遗传学检查： 无特异性 其他检查：,2019,-,68,非霍奇金淋巴瘤 Non- Hodgkin lymphoma（NHL）,临床特征 老年人居多 淋巴结及结外淋巴组织 进行性/无痛性淋巴结肿大 临床表现多样性 瘤组织成分单一,2019,-,69,非霍杰金氏淋巴瘤,实验室检查 血象 白细胞明显增多，以淋巴瘤细胞增多主 骨髓象 骨髓未发生浸润时，骨髓象未见改变或少量淋巴瘤细胞。发生浸润时淋巴瘤细胞明显增多（小、幼稚、组织样淋巴细胞）,2019,-,70,正常淋巴结涂片,2019,-,71,非霍奇金淋巴瘤骨髓象（原淋巴肉瘤细胞型）,2019,-,72,非霍奇金淋巴瘤骨髓象（组织肉瘤细胞型）,2019,-,73,2019,-,74,2019,-,75,非霍杰金氏淋巴瘤,组织病理学检查 为确诊的主要依据 免疫学检查 确定瘤细胞来源,有助于其亚型分型 淋巴肉瘤性白血病 淋巴瘤细胞超过20%,2019,-,76,区 别,霍奇金病 可见到：R-T细胞 非霍奇金淋巴瘤 淋巴瘤细胞 （淋巴结穿刺与活检）,2019,-,77,HL NHL 发病率 20% 80% 疾病部位 结内多见 结内与结外 局限性 常见 不常见 扩散方式 向邻近淋巴结 向邻近或远处 结外病变 不常见 常见 腹部 不常见 不常见 B症状 较常见 少见 皮肤搔痒 常见 少见 累及骨髓 少见 常见 淋巴瘤白血病 少见 常见 根治率 80% 40% 预后 相对好 较差,2019,-,78,是单克隆性小淋巴细胞恶性增殖性疾病。 绝大多数（95%）为B细胞，这类细胞免疫学不成熟、功能不全。 老年人为主，起病隐匿、进展缓慢、全身淋巴结进行性肿大，伴有皮肤病变。 病程长短不一，感染是常见死亡原因。,二、慢性淋巴细胞白血病,2019,-,79,血象： 持续淋巴细胞增多，外周血淋巴细胞6109/L 骨髓象： 增生明显活跃至极度活跃，淋巴细胞40%， 原淋+幼淋10% PAS（+），ACP阳性反应可被酒石酸抑制 其他：排除其他引起淋巴细胞增多的疾病 可见到的染色体异常： +12、 t(11;14)(q13;q32)、 t(14;19)(q32;q13)、13q14异常等,2019,-,80,2019,-,81,慢性淋巴细胞白血病,诊断要点 血中淋巴细胞持续增多 骨髓中淋巴细胞占40%以上 可见幼稚或原始淋巴细胞 淋巴结肿大,2019,-,82,三、幼淋巴细胞白血病,来源于B细胞 临床：男女(4：1)起病慢， 以巨脾为特点 50岁以上男性居多,2019,-,83,三、幼淋巴细胞白血病,血象： RBC、HBWBC(100109/L) DC：幼淋占绝对优势 骨髓象：增生度。 DC：幼淋5090%，粒、红、巨。 特点：直径1214m，胞质丰富，浅蓝色。胞核：核仁1个，显著。核质成熟/核仁大，plt,2019,-,84,幼淋巴细胞白血病,2019,-,85,幼淋巴细胞白血病,细胞化学染色： PAS 0-19%（+）SB,POX,NAP（-） ACP （+）TRAP（-） (耐酒石酸酸性磷酸酶） T细胞性ANAE（酸性非特异性酯酶）+ 免疫学检验： 多数SmlgM+，少数SmlgD+，FMG+(100%)。,2019,-,86,幼淋巴细胞白血病,染色体检查： BPLL 14q+，t(6;12) (q15;p13)，del(3) (p13)，del(12) (p12-13)异常， TPLL 主要有Inv(14) (q11；q32) 和14q+异常。,2019,-,87,多毛细胞白血病,临床特征： B细胞系：中，老年发病多见，男女， 病程慢，反复感染，显著脾肝肿大 血象：全血细胞减少，Hb,RBC或plt WBC，DC：淋巴可见多毛细胞。 骨髓象：增生或或 DC：淋巴比例浆细胞毛细胞可见,2019,-,88,多毛细胞白血病,细胞特点： 大小：1020um 形态：圆。卵圆，核居中 核染色质：点状核周明显 核仁：13个，不明显 胞质：丰富，蓝或淡蓝， 云雾状，无颗粒， 空泡 胞质呈锯齿状或伪足状，有许多不规则纤绒毛突起，也称“毛发”状突起,2019,-,89,多毛细胞白血病,2019,-,90,多毛细胞白血病,电镜：扫描电镜。透射电镜（确诊毛细胞）,2019,-,91,多毛细胞白血病,细胞化学染色： POX，NAP和SB染色（-） PAS （半数）（+） ACP染色（+）不被左旋酒石酸抑制 阳性率：41100%,2019,-,92,2019,-,93,多毛细胞白血病,免疫学检验： B细胞表型（大多数） Smlg（膜表面免疫球蛋白）+ CD19CD20CD22CD103CD11C+ T细胞表型：羊红细胞形成花环。 B、T杂交型毛白 染色