课件：腹膜透析的护理.ppt

腹膜透析,2019,-,1,1、腹透液是由葡萄糖、各种电解质和矿物质组成 2、腹透液在体内通过弥散和渗透的作用使过量的水分和毒素通过腹膜进入透析液中，然后通过交换透析液使过量的水分和毒素排放到体外。多次重复达到清除体内废物的目的。 腹透液清除水是依赖葡萄糖浓度， 毒素清除是靠腹透液在人体的存留时间,腹膜透析的原理：,2019,-,2,腹腔是由腹膜包绕形成。腹膜紧贴在肠管和胃、肝等 脏器表面，起保护作用。它表面有许多小孔，可以滤 过血液中的代谢产物和生化成分。,与血液透析里的透析 器一样，腹透可以把 身体里有用的成分， 比如红细胞、蛋白质 等，留在体内，而把 废物和多余的水分清 除出去。,2019,-,3,腹膜上有许多微小孔洞，象 是一个天然的滤网,腹膜,2019,-,4,代谢废物由血液中离开并进入透析液内,此作用称为扩散,代谢废物从 浓度高的血 液中扩散至 浓度低的透 析液内。,扩散作用是 很自然的过 程，你不会 感觉到。,2019,-,5,你使用的透析液中含有葡萄糖，所以 血液中多余的水分会通过腹膜进入到腹透液中,此过程称为渗透,葡萄糖可以 吸引出液体 (象磁铁一样) ，所以多余 的水分会流 进透析液中。,渗透作用是 很自然的过 程，你不会 感觉到。,2019,-,6,4至6小时之后，代谢废物及多余的水分 会停止移动至透析液中,然后你必须流出旧的透析液 并灌入另一袋新的透析液,当透析液中的浓度 相当于血液中的浓 度时，水分和代谢 废物则不会再移动。,当你注入新鲜的 透析液，废物和 多余的水分又会 再度移动。,12,4,2019,-,7,二.腹膜透析方式,间歇性腹膜透析（Intermittent peritoneal dialysis，IPD） 持续不卧床腹膜透析（Continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD） 持续循环腹膜透析（Continuous cycling peritoneal dialysis，CCPD） 夜间间歇性腹膜透析（Nocturnal intermittent peritoneal dialysis，NIPD）,2019,-,8,腹透导管的选择,2019,-,9,Tenckhoff直管,该导管为一条内径2.6mm，外径5mm的硅胶管，有12个1cm长的毛质涤纶袖套，腹腔末端的10cm导管上有直径0.5mm的侧孔60个。,直管的在使用过程中注入液体较容易，但在透析液排出时，由于导管侧孔的吸引力，网膜和肠襻会缠绕、堵塞导管末端和侧孔，可能引起透出液流出障碍。,2019,-,10,该导管末端呈蜷曲型，腹腔末端的18.5cm导管上有直径0.5mm的侧孔110个。,Tenckhoff卷曲管,导管末端呈蜷曲型，一定程度上防止网膜堵塞导管末端，透析时出现疼痛也较少。,2019,-,11,鹅颈管,鹅颈管的特点是两个涤纶套之间有一个永久性的V形狐状弯曲，这种弯曲使导管皮肤出口向下，从而减少隧道口和隧道感染的机会，也可避免涤纶套脱出皮外。,2019,-,12,五.适应证和禁忌证 Indications and contraindications,适应证： 慢性肾衰竭 急性肾衰竭或急性肾损伤 中毒性疾病Toxic disease 其他 1、充血性心力衰竭 2、急性胰腺炎Acute Pancreatitis 3、肝性脑病Hepatic encephalopathy，高胆红素血症Hyper bilirubinemia的辅助治疗 4、经腹腔给药和营养支持,2019,-,13,适应症,有残余肾功能者 年龄大于65岁的老年人 原有心血管疾病或心血管系统功能不稳定的病人 糖尿病病人 儿童 反复血管造瘘失败者 有明显出血倾向不适于肝素化者,2019,-,14,禁忌症,相对禁忌症 1、腹腔内有新鲜异物如：腹腔内血管假体术 2、腹部大手术3天内 3、腹腔内有局限性炎症病灶 4、炎症性或缺学性肠病 5、肠梗阻 6、严重的全身性血管病变如：多发性血管炎 7、严重的椎间盘疾病,2019,-,15,禁忌症,相对禁忌症 8、晚期妊娠、腹内巨大肿瘤、巨大多囊肾者 9、慢性阻塞性肺气肿 10、高分解代谢 11、硬化性腹膜炎 12、极度肥胖 13、严重营养不良 14、其他如：不能耐受腹膜透析,2019,-,16,禁忌症,绝对禁忌症 1、慢性持续性或反复发作性腹腔感染 2、腹腔内肿瘤广泛腹膜转移 3、严重的皮肤病 4、难以纠正的机械性问题：疝 5、严重腹膜缺损 6、精神障碍有无合适助手的患者,2019,-,17,如何进行 腹膜透析,2019,-,18,治疗的时候，把一种被称为“腹透液”的无菌液体灌进 腹腔。于是，血液中的废物和多余的水分就通过腹膜进 入到腹透液里来了。然后把含有废物和多余水分的透析 液放出来，再灌进去新的腹透液，透析的过程就又开始 了。每一次引流和灌入，称为“换液”。,记住，腹膜就象个 筛子，把有用的东 西留在身体里，把 没用的东西排出去,2019,-,19,2019,-,20,引流,留腹,灌入,完成换液,2019,-,21,腹膜透析的物品准备,1、体重称：用来每日称体重。 2、血压计：用来每日测量血压。 3、专用枰：用来称食物和透出液。 4、底部有图案的盆或桶：透析时用来盛放废液袋并用来鉴别透析液是否浑浊。 5、蓝夹子两个、碘伏帽： 6、专用挂钩：用来悬挂新鲜透析液袋。,2019,-,22,树立正确的无菌观念,环境要求 七部洗手法 戴口罩 遵循正确的操作步骤,减少细菌进入腹腔， 减少腹膜炎的发生几率,2019,-,23,记住以下三件事非常重要！,2019,-,24,应参照以下原则选择透析交换场所。 1. 做交换的地方应干净、干燥、避风。务必要关上窗户、电扇、空调，减少空气中的细菌流动。 2. 光线应良好。 3. 做透析时不要让宠物在身边玩耍，也不要让他人在你周围来回走动。 4. 换液时注意力要集中，不要与他人闲谈。 应保持清洁，每天开窗通风23次，每次30分钟。,环境：,2019,-,25,记住，你使用的物品中以下 部位是必须保持无菌状态的。,如果你不小心碰到无菌部位， 则必须丢弃该物品！,碘呋帽内部,双联系统接头 及 连接短管接头,2019,-,26,2019,-,27,2019,-,28,2019,-,29,2019,-,30,要仔细小心地洗手， 换液过程中也要时刻保持双手的清洁,记住，细菌会在指间及指甲缝内生长。,如果你用手遮着口鼻打喷嚏或擦鼻子或摸头发，你 的手就不再清洁了。,2019,-,31,换液操作时戴上口罩，以防口腔和鼻腔里的细菌在更换透析液时，通过空气和手污染管路及接头。,戴口罩,2019,-,32,准备 1、备齐用物，洗手，戴口罩。 2、取出透析液并检查。 检查：有效期、浓度、是否漏液、温度、对光检查 有无浑浊，外包装是否完好。 3、打开透析液外包装，将透析液空袋与管路顺其自然方向撕开。 连接 4、取出透析短管，确保短管处于关闭状态。 5、拉开接口拉环，分离碘伏液微型盖，迅速连接双联系统和短管，连接时应将短管向下，旋拧双联系统管路至与短管完全密合。（注意无菌操作）,操作程序,2019,-,33,引流 6、先用蓝夹子夹住入液管路，再将透析液出口塞折断，并悬挂透析液。 7、放低引流袋，开放短管旋钮，引流腹内液体，同时观察引流液色、质、量，完毕后关闭管路 。 8、排气冲洗：打开入液管路的蓝夹子，观察透析液流入引流袋，慢数5秒后，再用蓝夹子夹闭出液管路。 灌注 9、打开透析短管开关，使透析液进入腹腔。 10、灌注完毕关闭短管。,2019,-,34,分离 11、检查碘伏帽包装上的有效期，挤压包装袋看是否漏气，打开外包装并保持其处于无菌状态。 12、将短管与双联系统分离，短管朝下，旋拧碘伏帽至完全密合。 注意：手不可触及碘伏帽及短管接口处， 无菌物品不可触及污染物品。 记录及处理 13、观察透出液的性质，并用专用称测量透出液的量，记录在透析记录本上。 14、收拾用物剪破透析液袋，将废透析液排入排污管道。,2019,-,35,双联系统及碘伏帽与短管 相连接时应将短管朝下， 防止空气中灰尘污染短管 接头。,强调,2019,-,36,透析液温度,过冷易致寒战、腹痛等不适 过热易致腹痛、全身发热感及无菌腹膜炎,影响透析效果,控制在37左右,2019,-,37,可以选择的方式有： 微波炉：用中高火两面加热，正反各一分半钟。但液体受热不均匀，出口塞易焦化，一次只能加热一袋透析液。 电热毯：透析前12小时将腹透液包裹在通电的电热毯中。但加热时间过长，不太方便。 温箱：功能方式类似与电冰箱，加热均匀，一次可加热几袋透析液，但前期投资较大。 禁用湿热加温，因为湿热温度难以掌握，易引起透析液中的葡萄糖焦化，含有焦化后葡萄糖的透析液对人体是有害的，并且会影响透析效果。,腹透液的加热方法:,干热加温,2019,-,38,新鲜的透析液： 取出透析液，挤压外包装袋，检查透析液有无 漏液。 如有漏液请不要撕开透析液的外包装。 并检查透析液的有效期、浓度。 在操作前还应对光检查透析液是否清亮、有无 浑浊和絮状物。 如无上述情况的透析液是可以使用的。,如何检查透析液,2019,-,39,腹腔引流液： 主要是观察透析液的颜色和性质 粉红色的引流液：也许是你的腹腔有出血，偶尔很少量的出血没关系。妇女在月经前一两天可能排出粉红色的透析液。如果你做了剧烈运动或举过重物，透析液也会变为粉红色。 引流液浑浊：引流袋一面为光滑的，一面是粗糙的毛面。将装有引流液的引流袋放在印有图案的盆内。毛面在下，光滑的一面对着自己。看是否能透过引流袋看清盆底的图案。如看不清楚说明透析液是浑浊的。 蛋白凝块：当体内的凝集功能增强时，腹腔内渗出的蛋白凝集成块，形成团块状或絮状的凝集块。当蛋白凝块过大时容易堵塞透析导管，影响透析。,如何检查透析液,2019,-,40,如何填写透析记录,透析记录本中除每日透析次数和量的记录外，每日还应记录血压和体重。 如有选项外的症状或体征也应记录在透析记录本上。 这样可以让我们了解到透析情况，有利于发现透析过程中存在的问题。 所以一定要认真记录，不要遗漏。,2019,-,41,如何保护透析管路,透析管一旦植入且工作良好，只要你需要透析，就将永久留置于体内，因此保护好透析管是确保透析顺利进行的必要条件。请注意以下几点： 1、在接触管路前请先洗手，谨防细菌通过管路进入腹腔。 2、保持管路固定在皮肤上，防止牵拉。 3、避免损伤出口处皮肤造成出口处感染，出口感染时细菌有可能通过管路进入腹腔。 4、不要在管路附近使用利器。如：刀、剪等。防止管路机械性损伤。,2019,-,42,出口处护理 目的和并发症,2019,-,43,导管出口处的护理目的,确保切口正常愈合，避免细菌繁殖 减少出口处感染的机会 避免腹膜炎的发生 延长腹透管寿命,2019,-,44,1.出口处护理应在清洁的房间进行，环境要求同腹透操作。 开始操作前应按六部洗手法洗手。 2.首先揭下出口处敷料，对出口处皮肤进行检查： 1）看：观察出口处有无红、肿，有无结痂。 2）按：用手指环形按压出口周围皮肤，看是否有压痛。 3）挤压：顺着透析管管路的方向，由纵切口向出口挤 压，看是否有疼痛，并检查出口处有无渗液。 如有渗液还应观察是脓性、血性或水性，是什么颜色，,出口处护理,2019,-,45,3、用碘剂消毒出口周围皮肤。 由内向外，每根棉签使用一次。 避免碘剂接触出口破损皮肤，防止肉芽组织生长。 4、出口外周皮肤消毒后，使用生理盐水清洁出口。 如有结痂不可用蛮力揭下，需用生理盐水将结痂泡软后 轻轻洗掉。 5、用胶膏在距出口10cm处固定导管。 覆盖敷料，将透析管放入腹带中。,出口处护理,2019,-,46,导管出口处感染有什么征象？,1、导管出口处周围发红 2、肿胀 3、触摸时会疼痛 4、导管出口处有脓性分泌物,2019,-,47,出口处感染的原因,导管的位置放置不当，受压、扭曲 导管涤纶套脱出 手术后早期导管固定不佳 导管出口过大，伤口愈合不良 护理不好 个人、环境卫生不到位 并发糖尿病、肥胖等,2019,-,48,导管出口处感染和隧道炎,导管出口处感染：导管出口处2.5cm内，出现红、肿、热、痛及分泌物，分泌物培养阳性。 隧道炎：导管出口处上方2.5cm以上，沿导管的皮肤出现红、肿、热、痛及分泌物，分泌物培养阳性。,2019,-,49,出口处,皮下隧道,“出口处”是指导管从皮肤上出来的地方。 “皮下隧道”是导管在腹壁里经过的一个通道。,2019,-,50,良好的出口,窦道内潮湿，无渗液，窦道内可见肉芽组织并有部分上皮覆盖，引流物粘稠，2天以上结痂，外口颜色淡桔红色,2019,-,51,可疑感染出口,窦道内渗液，外口周围和窦道内肉芽组织轻度增生，引流物粘稠，每日结痂1次，常无疼痛和皮肤变硬，皮肤充血部位直径大于腹透管直径2倍以上,2019,-,52,感染出口（急性）,出口处出现疼痛、红肿，皮肤充血部位直径大于腹透管直径2倍以上，皮肤变硬，有脓性或血性引流物和外生的肉芽组织，窦道表皮的收缩。炎症持续时间小于4周,2019,-,53,感染出口（慢性）,窦道内渗液，肉芽组织长出外口或在窦道内异常生长，外口的肉芽组织可覆盖有较大的硬壳或血痂，可无疼痛、红肿和皮肤变硬。炎症持续时间大于4周,2019,-,54,出血,原因 凝血功能障碍 使用抗凝药 术中不慎损伤腹壁动脉及其分支 女性月经期血液渗透至腹腔,2019,-,55,出血,预防与处理 术前评估凝血功能，并停用抗凝药 术后有出血使用止血药 手术中避免损伤腹壁血管 伤口或出口处出血可压迫止血 血性透析液可间断用0.51L腹透液冲洗 出血量大时外科止血 如于月经期出血有关，会自行好转，不需处理。,2019,-,56,疼痛,腹膜炎： 细菌性或化学性 换液时疼痛： 出入液压力、速度 透析液温度、酸碱度、渗透压 腹内压增高 透析管放置的位置：置管过深 大网膜吸附到导管上,2019,-,57,疼痛处理,调节温度、入液速度、腹透液高度 使用碳酸氢盐腹透液 选用卷曲管 避免腹透管置入过深 必要时腹透液中加入利多卡因5ml,2019,-,58,渗漏,部位：腹壁和管周外生殖器 膈肌漏 原因： 腹膜存在先天或后天性缺陷 手术时荷包结扎不紧 手术后合并有导致腹腔压力增高的因素 老年、肥胖、糖尿病和长期应用类固醇药物而导致腹壁松弛患者,2019,-,59,渗漏,临床表现 腹膜透析流出量减少伴体重增加（与超滤衰竭鉴别） 腹壁局限性隆起水肿或皮下积液 导管周围渗漏 CT或磁共振有助于明确诊断渗漏部位,2019,-,60,渗漏,预防 手术时荷包结扎紧密 置管后休息1-2周开始透析 如必须透析，可小剂量半卧位腹膜透析。 避免术后剧烈咳嗽、负重、屏气等,2019,-,61,堵塞,发生术后导管堵塞的原因和预防治疗措施,2019,-,62,移位,原因 腹膜透析导管置入位置不当 腹膜透析导管皮下隧道方向不当 便秘及腹泻肠蠕动异常患者 伤口愈合前反复牵拉腹膜透析导管 诊断 透析液单向引流障碍，引流量少 腹部平片显示腹透导管移位,2019,-,63,移位,2019,-,64,移位,预防 手术前排空膀胱，置管时避开网膜 避免肠蠕动异常及腹腔压力增高 避免反复牵拉腹透导