课件：功血郜洁.ppt

功能失调性子宫出血 诊治新进展,妇科教研室：郜洁,目 录,一、关于定义及几个术语的讨论 二、无排卵性功血的病理机制、内膜病理、临床表现、诊断及治疗进展（按青春期、育龄期、绝经期） 三、有排卵性功血的病机、临床表现、诊断及治疗进展（按黄体功能不足、子宫内膜不规则脱落） 附：月经过多的西医治疗方案,FIGO世界妇产科学大会上 进行的几个术语的讨论,1.异常子宫出血（Abnormal uterine bleeding ，AUB）-包括盆腔水平的结构性因素及非结构性异常。 结构性异常包括-息肉、EMS、肌瘤、恶性肿瘤、内膜 增生 非结构性异常-凝血障碍（全身性）、局部子宫内膜的月经出血控制失调，累及性腺轴的排卵障碍（DUB）、医源性的和无法分类的问题 越来越多的AUB病例被定义为非结构性异常,2.功能失调性子宫出血（Dysfunctional uterine bleeding，DUB） -是由下丘脑-垂体-卵巢轴功能失调引 起的异常子宫出血。 分无排卵型和有排卵型 有排卵型分月经过多和经间出血,3.月经过多（menorrhagia、hypermenorrhea) 4.月经出血过多（Excessive menstrual bleeding 、 hypermenorrhea 、HMB） 郁琦教授强调，在中国月经过多通常被作为一种症状或诊断。 作为一种症状，月经过多可由各种功能性或器质性的疾病导致； 作为一种诊断，它通常与排卵功能障碍性子宫出血有关，与术语HMB等价。 实际上，hemorrhagia和HMB在中文中的翻译相同。,生殖内分泌轴,下丘脑,垂体促性腺激素释放激素(GnRH),垂体,促性腺激素,FSH,LH,孕激素,雌激素,中枢皮层,？,基础体温、激素水平与子宫内膜,卵巢的周期调节,卵巢周期 卵泡 排卵 黄体 白体 激素 E E E P P 内膜周期 增殖期 分泌期 月经期,正常月经的发生,月经的发生： - 大脑、下丘脑-垂体-卵巢轴的启动 - 卵巢内卵泡发育与排卵 - 卵泡分泌雌激素作用于子宫内膜产生增殖期变化 - 排卵后，黄体分泌雌、孕激素，使子宫内膜转化为分 泌期 - 卵子未受精，黄体萎缩，雌、孕激素水平下降，子宫 内膜失去支持而脱落,女性生殖功能周期性特征：,卵巢周期性排卵 支持生殖的激素周期性变化 H-P-O的内分泌调节轴 灵长类生殖周期也称月经周期,月经周期,月经血来源及特征,12h塌陷缺血的内膜功能层的血管破口，血流缓慢、量少（血管内凝血，血小板血栓） 2436h功能层脱落，基底层血管残端暴露，血量多 36 h内膜血管残端血栓形成及内膜修复，出血减少并停止 月经血：75动脉血与25静脉血 包含子宫内膜组织碎片、前列腺素（子宫收缩作用）、 来 自内膜的大量纤维蛋白溶酶（液化作用，不凝）,月经周期,正常月经规律性、自限性,经期内膜崩解为全内膜性，脱落迅速而完全，并在雌 激素作用下内膜再生修复使经血停止。 流血的自控机制与雌、孕激素顺序作用有关。 下丘脑垂体卵巢轴完整而协调的神经内分泌功能有关,功能失调性子宫出血(DUB),定义： 是由下丘脑-垂体-卵巢轴功能失调引起的异常子宫出血。 “功能性子宫出血是泛指那些并非由明显的器质性疾病导致的周期外的子宫出血。” (Yen et al Reproductive Endocrinology Saunders 1999),以月经失调和子宫异常出血为主要临床特征 功血 70%-80%无排卵型（青春期、绝经过渡 期多见） 20%-30%排卵型（育龄期多见）,无排卵型功血,1.病因和病理生理,卵巢 致 孕激素 不排卵 缺乏 (E2量可),仅受E2作用 呈现不同 程度的增殖改变 内膜 E2量不足 发生突破性 出血 E2持续作用的撤退 内膜发生出血 自限机制异常 月经量增多、经期延长,青春期无排卵性功血,此期下丘脑-垂体-卵巢轴尚未成熟 FSH持续低水平（虽有卵泡发育，但不能发育成成熟卵泡） 合成、分泌的E2量未能达到促使LH高峰（排卵必需）释放的阈值 不排卵 此外， 青春期少女处于生理与心理的急剧变化期，情绪多变， 生殖轴不健全+内外环境影响 排卵障碍,绝经过渡期功血,卵巢功能逐渐衰退，卵泡逐渐耗竭 剩余卵泡对垂体促性腺激素反应性降低 卵泡未能发育成熟 雌激素分泌量波动不能形成排卵前高峰 不排卵,生育期无排卵功血,内外环境刺激 暂时性不排卵 （劳累、应激、流产、 手术、疾病等） 肥胖 多囊卵巢综合征 持续性不排卵 高泌乳素血症,低水平雌激素 维持在阈值水平,子宫内膜受单一雌激素刺激且无孕酮对抗,雌激素突破性出血,雌激素撤退性出血,无排卵,间断性少量出血，内膜修复慢，出血时间延长,内膜增厚但不牢固，易发生急性突破出血，血量汹涌,多数生长卵泡退化闭锁,高水平雌激素 且维持在有效浓度,雌激素水平突然下降，内膜 失去激素支持而剥脱出血,发病机理总结：,无排卵性功血的子宫出血与 子宫内膜出血的自限性机制缺陷有关,现代研究机制： 1.子宫内膜组织脆性增加 2.子宫内膜脱落不全 3.血管结构与功能异常 4.凝血与纤溶异常 5.血管舒缩因子异常,子宫内膜病理改变,1.子宫内膜增殖症（1994年，WHO） （1）单纯性增生 （2）复杂性增生 （3）不典型性增生 2.增殖期子宫内膜-形态表现与正常月经周期中的增殖期内膜无区别，只是在月经周期后半期甚至月经期仍表现为增殖期形态。 3.萎缩性子宫内膜-萎缩菲薄，腺体少而小，腺管狭而直，腺上皮为单层立方形或低柱状细胞，间质少而致密，胶原纤维相对增多。,1.单纯性增生-囊腺型增生过长 组织学特点：腺体和间质细胞增生超过正常增殖晚期，腺体密集、不规则、囊腔扩大（瑞士干酪样增生）。 2.复杂性增生-腺瘤型增生过长 组织学特点：内膜增生呈息肉状，腺体高度增生，背靠背，间质减少。 （核大深染，有核分裂象。） 3.不典型性增生 组织学特点：腺上皮异型性改变，排列紊乱。（胞核大深染有异型性。）,各型增生之间的关系,联系： 单纯性增生 属良性改变 复杂性增生 腺上皮出现不典型增生+ 不典型性增生（属癌前期病变） 10%-15%可转化为子宫内膜癌,区 别,临床表现,子宫不规则出血（期、量的严重紊乱） 出血时间长短不一-几日/数月 出血量多少不一-点滴/大量出血不自止 贫血甚至休克,诊 断,病史 异常子宫出血类型、发病时间 出血前有无停经史及以往治疗经过 患者年龄、月经史、婚育史、避孕措施、 激素类药物使用史 全身与生殖系统有无相关疾病,体格检查 妇科检查：排除生殖器官器质性病变 全身检查：排除全身性器质性病变,辅助检查 1.血凝功能测试 2.血红蛋白、RBC计数及血细胞比容：了解贫血情况 3.妊娠试验：排除妊娠及妊娠相关疾病 4.超声检查：了解子宫大小、形状，宫腔内有无赘生物，内膜厚度 5.诊断性刮宫 目的：止血，明确子宫内膜病理诊断 适应证： 年龄40岁 异常子宫出血病程超过半年 子宫内膜厚度12mm 药物治疗无效 具有子宫内膜癌高危因素子宫内膜活组织检查,6.宫腔镜检查：直视下选择病变区 进行活检。 7.基础体温测定：单相型提示无排卵。（见下图上） 8.激素测定： 血孕酮值，若其浓度5ng/ml提示近期有排卵（经前7天） 测定血FSH、LH、E2 、T、PRL 甲状腺功能以排除其他内分泌疾病 9.阴道脱落细胞涂片检查 10.宫颈粘液结晶检查：经前出现羊齿状结晶提示无排卵。 11.宫颈细胞学检查,正常基础体温曲线图,鉴别诊断,异常妊娠或妊娠并发症 生殖器官肿瘤 生殖器官感染 生殖道损伤,激素类药物使用不当 宫内节育器 全身性疾病 血液病 肝肾功能衰竭 甲状腺功能亢进或减退,异常子宫出血,排除非生殖系统、 阴道、宫颈出血,确定出血模式,按年龄,周期,出血量,青春期、育龄期、绝经过渡期,有无规律、出血时限、有无排卵,排除器质疾病,病史,检查,确诊并分类,无排卵功血,有排卵功血,一般治疗,预防感染 纠正贫血 加强营养 保证休息,药物治疗 - 功血：一线治疗,治疗原则 青春期及生育年龄无排卵性功血： 止血、调整周期、恢复排卵 绝经过渡期功血： 止血、调整周期、减少经量，防止子宫内膜病变,1. 止血,少量出血患者： 使用最低有效量激素 大量出血患者： 性激素治疗8小时内见效 2448小时内出血基本停止 96小时以上仍不止血，应考虑更改功血诊断,(1）联合用药,口服避孕药 青春期和生育年龄无排卵性功血 复方低剂量避孕药： - 出血量不太多的青春期和生育年龄功血患者，连续36个周期 复方单相口服避孕药 - 急性大出血，且病情稳定 可在雌、孕激素联合的基础上，加用雄激素，可加速止血,(2）雌激素（内膜生长止血法）,适应证： - 急性大量出血者：大剂量 - 间断性少量长期出血者：生理替代剂量 禁忌证： - 血液高凝状态者 - 血栓性疾病史患者,(3）孕激素,作用机制： - 子宫内膜转化为分泌期 - 起药物性刮宫作用 适应证： - 体内已有一定雌激素水平的功血患者 绝经期-内膜萎缩法-急性出血-炔诺酮5mg口服，q6h，24小时后量减少或停止，改为q8h，血止3日后减量1/3，直至维持量每日5.0mg。 -内膜脱落法（药物刮宫）-生命体征平稳，HB80g/L-黄体酮20-40mg/日，肌注，共5日；或地屈孕酮（达芙通）10mg 2/日，共10日。,(4）雄激素： - 绝经过渡期功血 (5）宫内孕激素释放系统： - 严重月经过多 - 通过在宫腔内放置含孕酮或左炔诺酮 宫内节育器，使孕激素在局部直接作用于子宫内膜 (6）其他： - 非甾体类抗炎药物 - 止血药物,2. 调整月经周期,青春期及生育年龄无排卵性功血患者 - 恢复正常内分泌功能 - 建立正常月经周期 对绝经过渡期患者 - 控制出血 - 预防子宫内膜增生症,(1）后半周期疗法：,适用于青春期或活检为增生期内膜功血患者 月经周期后半期服用，连用10日为一周期， 共3个周期为一疗程 （或地屈孕酮片10mg/d,每日2次，共10日）,10,15,20,25,6,周期日期,1,5,10,用药日数,出血,撤药性出血,停药,黄体酮10mg/d,(2）雌、孕激素序贯法：,模拟自然月经周期中卵巢内分泌变化 雌、孕激素序贯应用 子宫内膜发生相应变化，引起周期性脱落。 适用于青春期功血或生育期功血内源性E2较低者,5,10,15,21,1,用药日期,6,10,15,20,25,人工周期日数,出血,撤药性出血,停药,雌激素,黄体酮10mg/d,(3）口服避孕药：,开始即用孕激素以限制雌激素的促内膜生长作用，使撤退性出血减少 很好的控制周期，尤其适用于有避孕要求的生育期功血患者 不宜于血栓性疾病、心血管疾病等高危因素及40岁以上吸烟的女性。,达英-35用于功血治疗的推荐用法,止血（协和的鸡尾酒疗法） 3片*7天，2片*7天，1片*7天。停药来月经。 调整周期 1片/天，月经第5天起，连用21天，停药7天，为一周期 连续使用36个周期,妇科内分泌治疗方案,3. 促排卵,青春期：不提倡使用促排卵药物 有生育要求无排卵不孕患者：针对病因促排卵,诱导排卵 克罗米芬 + E2 + HCG | 克罗米芬 | HCG 超声 | 雌激素 | 黄体酮 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 克罗米芬 + HMG + HCG | 克罗米芬 | HCG 超声 HMG 黄体酮 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24,诱导排卵 克罗米芬 + HMG + HCG | 克罗米芬 | HCG HMG +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 FSH 或 HMG + HCG FSH 或 HMG HCG +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24,手术治疗,刮宫术： - 急性大出血 - 子宫内膜癌高危因素的功血 子宫内膜切除术： - 经量多绝经过渡期 - 经激素治疗无效且无生育要求的功血 - 术前必须有明确的病理学诊断 子宫切除术： - 无生育要求且经各种治疗效果不佳,有排卵型功血,排卵性功能失调性子宫出血,少见，发生于生育期妇女 虽有排卵，但黄体功能异常 常见两种类型： 1.黄体功能不足（LPD）-有卵泡发育及排卵，但黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退 内膜分泌反应不良 2.子宫内膜不规则脱落（黄体萎缩不全）-月经周期中有卵泡发育及排卵，黄体发育良好，但萎缩过程延长 内膜不规则脱落,黄体功能不足临床表现 月经先期、频发 卵泡期延长、黄体期缩短（11日） 育龄期表现为不易受孕或在孕早期流产,黄体功能不足诊断,月经周期缩短、不孕或早孕时流产。 妇科检查无引起功血的生殖器官器质性病变 基础体温双相型，但排卵后体温上升缓慢，上升幅度偏低，高相期小于11日。 子宫内膜活检显示分泌反应至少落后2日,黄体功能不足治疗（1）,1.促进卵泡发育 卵泡期使用低剂量雌激素，协同FSH促进优势卵泡发育 氯米芬：与内源性雌激素受体竞争性结合促使垂体释放FSH和LH 2.促进月经中期LH峰形成 在监测到卵泡成熟时，使用绒促性素，以加强月经中期LH排卵峰,黄体功能不全治疗（2）,3.黄体功能刺激疗法 - 基础体温上升后隔日肌注HCG 10002000U，共5次。 4.黄体功能替代疗法 - 自排卵后开始每日肌注黄体酮10mg，共1014日 5.合并高催乳激素血症的治疗： - 溴隐亭,王某, 习惯性流产史,黄体功能不足,黄体萎缩不全临床表现,月经周期正常，但经期延长，长达9-10日 出血量多，甚至淋漓数日方止,黄体萎缩不全诊断,月经周期正常，经期延长，且出血量多。 基础体温双相型，但下降缓慢。 在月经第56日行诊断性刮宫，病理检查能见到呈分泌反应的内膜，与增生期内膜并存。,黄体萎缩不全治疗,孕激素 无生育要求者可口服避孕药 绒促性素 用法同黄体功能不足,中医对“功血”的认识,古代文献 内经：“阴虚阳搏谓之崩”为后世医家研究崩漏奠定了理论基础。 金匮要略：有“漏下”、“崩中下血”记述，并指出有漏下、半产后续下血不绝、妊娠下血的不同情况，提示了血证的初步鉴别。 诸病源候论专立有崩中漏下候指出“冲任二脉虚损”，“不能制约其经血”，故血非时而下。简明论述了崩中、漏下的病名含义、病因病机。 景岳全书。妇人规云：“崩漏不止，经乱之甚者也”明确指出了崩漏属于月经病范畴。,历代医家对崩漏的病因病机以及辩证论治的研究各有侧重，如： 兰室秘藏论崩漏主脾胃有亏，肾水阴虚； 丹溪心法提出用“补阴泻阳”法治疗“脏腑伤损、冲任二脉血气俱虚”的血崩证； 医学入门论崩漏主热，指出病位在胞宫、血海； 薛氏医案选认为：“崩漏或脾胃虚损不能摄血归源；或以肝经有火，血得热而下行” 明代方约之提出的塞流、澄源、复旧治崩大法，至今仍为临床治崩所遵循。 近代医家则大多认为肾虚是崩漏致病之本。,现代认识 崩漏-无排卵性功血 月经失调-有排卵性功血 （经间出血：黄体期出血-黄体功能不足 表现：经前出血 卵泡期出血-萎缩不全 表现：经期延长 围排卵期出血- 表现：经间期出血 月经过多-子宫内膜局部生成不同PG比例失衡 表现：月经过多）,中医对崩漏的归纳,心肾冲任胞宫轴的严重失调 病变：气血同病 涉脏：多脏受累，根本在肾 病位：冲任、胞宫 病机：虚则冲任失固，经血失约 实则火热、瘀血迫血妄行，损及冲任 表现：子宫藏泻无度，非时下血，或为崩、或 为漏、或并见。,