课件：第十三章痰饮咳嗽病脉证并治.ppt

第十三章 痰饮咳嗽病脉证并治,学习目的和要求,1.熟悉痰饮的概念。 2.熟悉痰饮形成的病因病机。 3.掌握痰饮病的治疗原则。 4.掌握苓桂术甘汤、肾气丸、甘遂半夏汤、己椒苈黄丸、木防己汤证的主证、病机、治法、方药。 5.背诵条文16、17、18、24、29条。,1.痰字含义：,概 述,汉晋唐时期，“痰”通“淡”、“澹”。,指水液清稀动荡状态。,2.痰饮病概念：,是指体内水液输布运化失常，停积于某些部位的病证。,痰饮病名为金匮首创。,概 述,其症状表现较为复杂，可用“呕、咳、喘、满、痛、肿、悸、眩”来概括。,其病机是肺脾肾三脏气化功能失常，水液代谢障碍，导致水饮停聚于体内某部的疾病。,概 述,概 述,痰饮病的病理性质：总属阳虚阴盛，输化失调，因虚致实，水液停聚。,痰饮（狭义） 痰饮（广义） 悬饮 溢饮 支饮,概 述,痰饮，有广义和狭义之分。,【原文】 问曰：四饮何以为异？师曰：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮；饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮；饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮；咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。（第十二 2）,留饮：水饮久蓄而不去者。 伏饮：痰饮（广义）藏匿于体内深久，难于根除，发作有时者。,寓示着饮病的久和深,【原文】 病痰饮者，当以温药和之。（第十二 15）,一、痰饮总治则,1.饮邪性质：,饮为阴邪，最易损伤阳气，阻滞气机。 遇寒则凝，得阳始化，得温则行。,2.温药作用：,振奋阳气，开发腠理，通行水道。,3.和之,调和脏腑，恢复气化治本 行消开导，祛除饮邪治标 用药平和。,魏荔彤本义：“痰生于胃寒，饮存于脾湿，温药者，补胃阳，燥脾土，兼擅其长之剂也。” 赵以德衍义：“痰饮由水停也，得寒则聚，得温则行，况水从乎气，温药能发越阳气、开腠理、通水道也。” 说文解字：“和，相应也。” 本义：“言之和则不专事温补，即有行消之品，亦概其例义于温药之中，方谓之和之而不可谓之补之益之也。盖痰饮之邪，因虚而成，而痰亦实物，必少有开导，总不出温药和之四字，其法尽矣。”,二、痰饮证治,1.痰饮 饮停心下-苓桂术甘汤（16） 微饮短气-肾气丸（17） 下焦饮逆-五苓散（31） 饮逆致呕-小半夏茯苓汤 （41） 留饮欲去-甘遂半夏汤（18） 肠间饮聚成实-己椒苈黄丸（29） 2.悬饮-十枣汤（22） 3.溢饮-大、小青龙汤（23） 4.支饮 膈间支饮-木防己汤（24） 支饮冒眩-泽泻汤（25） 支饮腹满-厚朴大黄汤（26） 支饮不得息-葶苈大枣泻肺汤（27） 支饮呕吐-小半夏汤（28） -小半夏加茯苓汤（30） 支饮咳嗽-十枣汤（32、33）,1.痰饮,饮停心下 【原文】心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。（第十二 16）,原文分析,本条论述脾虚饮停心下的证治。 心下有痰饮饮停于胃，为狭义痰饮。 胸胁支满气机阻滞，阳气受阻，饮气交结。 目眩饮邪阻遏阳气，清阳不升。后世有“无痰不作眩”，由此而来。 其他症状其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，短气，恶水不欲饮，其人背寒冷，脉偏弦，舌淡，苔白厚而滑等狭义痰饮之征。,脾胃阳虚，水饮内停,【病机】脾胃阳虚，痰饮中阻。 【治法】温阳化气，健脾利水。 【方药】苓桂术甘汤,苓桂术甘汤方： 茯苓四两 桂枝二两 白术三两 甘草二两 上四味，以水六升，煮取三升，分温三服，小便则利。 茯苓-淡渗利水 桂枝-辛温通阳 白术-健脾燥湿 甘草-和中益气,温阳化水,补土制水,温阳化气 健脾利水,加减,若头晕目眩甚，可加泽泻、法夏、石菖蒲； 若干呕，可加干姜、吴茱萸温中振脾； 若出现肌肉瞤动，可加附片或加真武汤； 若心悸、短气、胸胁苦满，可加旋覆花、栝楼、薤白； 若咳喘咯痰涎，可加半夏、生姜、陈皮。,临床应用,“天下化饮第一方，苓桂术甘汤也。”此为治疗一切痰饮的基础方。 凡属脾阳不足，水饮内停，而致“头目眩晕，或心悸、短气、胸闷，或咳嗽气喘、咯吐清稀涎沫、胸胁支满，或脘腹逆满、呕恶，或背寒冷等，舌质淡嫩或胖或边有齿痕，苔白润或白腻，脉沉弦或沉紧。”可用此方。 临床上可用于高血压引起的眩晕、冠心病、心肌炎、急慢性支气管炎、支气管哮喘等病而有上述证机者。,病案分析1,盛某，男，2003年3月22日入院治疗。患者三年来，心悸，怔忡，气促，胸闷，头晕乏力。曾住院治疗半年，服用中西药物，但症状一直不能控制。入院时见：心悸、气短，劳累活动后加剧，伴头晕、乏力，手足欠温。舌质淡，苔薄白，脉沉数无力。心电图报告：1.窦性心动过速；2.ST段下移，符合冠心病的诊断。中医诊断：怔忡（心阳不振）。用苓桂术甘汤加味，以温补心阳，安神定悸。茯苓10g，桂枝10g，白术10g，栝楼10g，煅龙骨、煅牡蛎各15g。服用5剂后，心悸、胸闷等症明显减轻。共服此方加减20余剂，上述症状消失，心电图报告在正常范围内。,病案分析2,赵某，女，40岁，工人。自诉从2000年开始眩晕反复发作，间隙时间长短不一，有时数月发作一次，有时一月发作数次。发作时头晕目眩，视物旋转，耳鸣，恶心欲呕，有时吐出痰涎。在某医院诊断为“梅尼埃病”，服用过温胆汤、二陈汤、杞菊地黄汤等方，疗效不佳。2002年11月份来门诊进行治疗。其形体肥胖，舌苔白稍腻，脉沉滑，显示痰湿内蕴之象。痰为阴邪，非阳不化，治以通阳化气，辅以平肝熄风之品。以苓桂术甘汤加味：茯苓10g，白术10g，桂枝6g，炙甘草5g，党参10g，钩藤15g，石决明10g。服五剂后，自觉头晕、胸闷、恶心呕吐等症状明显减轻，但仍痰多。再用原方加减五剂。复诊时，病症尽除，为巩固疗效，再服五剂，经访，以后未再发作。,病案分析3,伍某，男，44岁，干部。咳嗽反复发作十余年，每年冬季为甚。2002年12月份来就诊。表现为：咳嗽，气喘，痰多而稀白，胸脘痞闷，食纳不香。舌淡，苔白，脉弦滑。证属痰饮犯肺，宜健脾燥湿，止咳化痰为治。方用苓桂术甘汤加减。药用：茯苓10g，桂枝10g，白术10g，法夏10g，党参10g，杏仁10g，炙甘草6g，共服药20余剂，症状基本控制，精神转佳。,微饮短气,【原文】 夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之；肾气丸亦主之。（第十二 17）,原文分析,本条论述脾、肾阳虚有微饮的证治。 短气有微饮微饮，水饮之轻微者。饮停于胃，轻微则只影响气机升降。 当从小便去水饮为病，必然阻遏阳气，妨碍三焦气化功能，多见小便不利。小便情况是观察机体水液代谢的指标之一。通过利小便去饮。,强调治痰饮的方法之一：利小便。,苓桂术甘汤证与肾气丸证比较,苓桂术甘汤证,肾气丸证,主证,病机,治法,短气，小便不利+心下悸，胸胁支满，目眩（16、17）,短气，小便不利+畏寒足冷，腰痠腿软，少腹拘急不仁等,脾阳虚不能运化水湿，水饮停于胃中，上逆犯肺凌心,肾阳虚不能化气利水，水饮上泛于心或肾不纳气,健脾利水,温肾化饮,使用注意,这两个方子都温而不燥、补而兼消的配伍特点。同为“温药和之”的代表方。 水饮为病的缓解期，都可以服用这两个方温阳利水。,留饮欲去,【原文】 病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之。（第十二 18）,原文分析,本条论述饮留心下（肠胃）欲去未尽的证治。 病者脉伏水饮久留心下，阳气被闭阻于内，阻遏血脉。据后文“心下续坚满”的“续”字推测，此时，尚应见心下痞坚胀满。 其人欲自利正气足，欲驱邪外出所致。 利反快利后觉得舒适。 虽利，心下续坚满虽然下利排除了部分饮邪，但留饮牢结，未能去尽，加之新饮复积所致。,正气不甚虚，留饮不去,【治法】因势利导，逐饮散结。 【方药】甘遂半夏汤。 甘遂半夏汤方 甘遂（大者）三枚 半夏十二枚（以水一升，煮取半升，去滓） 芍药五枚 甘草（如指大）一枚（炙） 上四味，以水二升，煮取半升，去滓，以蜜半升，和药汁煎取八合，顿服之。,方药,甘遂苦寒，攻逐水饮，祛邪从大小便而去 半夏辛温，散结化饮，降浊下行 白芍药和阴散结，兼顾脾阴 甘草、白蜜甘缓安中解毒 共奏攻逐饮邪，又不伤正气之功。,使用注意,甘遂三枚约7.5克。 甘草和甘遂相反。 今释：据千金盖甘遂、半夏同煮，芍药、甘草同煮，复以蜜和二药汁再煮也。本草谓甘遂反甘草，此法似有深意，当遵用之。 此取相反相成的配伍意义，激荡留饮，使留饮得以尽去。,动物实验：甘草和甘遂配伍应用并取同一种剂型时，若甘草量大于甘遂，则有相反作用，甘草愈多，毒性亦愈大。 甘草用煎剂，甘遂用散剂，就没有这种毒性反应。甘遂散剂剂量3克以内。 单用甘遂只有祛痰之功，无逐水之效，若须逐水，甘草倍于甘遂者，方能泻水。 服法：顿服。本方逐水峻剂。 中毒反应：腹痛，剧烈腹泻水样便，甚者霍乱样米汤状大便，并有恶心呕吐头晕头痛心悸呼吸困难等。严重呼吸衰竭死。,临床应用,本方可治疗由于水饮留滞胃肠引起的以下利，胸腹痞坚胀满，或兼疼痛，小便不利，苔厚腻，脉沉弦有力为特征的多种病证，如久泻、腹水、心包积液、肾积水等。,医案分析,衣宸寰医案：高某，女，32岁。1968年5月，因产后体弱缺乳，自用民间红糖、蜂蜜、猪油等四两，合温顿服，由于三物过腻，勉强服下2/3，其后即患腹泻。医院诊为神经性腹泻，中西医多方治疗未效。1971年3月4日初诊。面色苍白无华，消瘦羸弱，轻度浮肿，体倦神怠，晨起即泻，日三五行。腹泻时无痛感。心下满痛，辘辘有声，短气，口干不饮，恶心不吐，身半以上自汗，头部尤著。脉深伏，右脉似有似无，微细已极，左脉略兼细滑之象，苔白滑。,当时误以为此证久泻脱阴伤阳，即用六君子汤加减，重用人参，以为中气复健，证或可挽，不料服后转甚。复诊：药后心下满痛益增，腹泻加剧，达日十余行。,衣老诊之，分析为留饮致泻，其根据有五：一是其正虽虚，然必有留饮未去，故补其正，反助其邪，所谓虚不受补也。二则心下满痛拒按，是留饮结聚属实；三则口虽干不欲饮，属饮阻气化，津不上潮；四则身半以上自汗，属蓄饮阻隔，阳不下通，徒蒸于上；五则脉沉伏而左兼细滑，是为饮阻，滑为有余，里当有所除。细询患者，泻后反觉轻松，心下满痛亦得略减，继则腹满如故。如此反复作痛，痛苦非常。乃根据 金匮要略痰饮咳嗽病篇中“病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之。”,定峻下留饮一法，用甘遂半夏汤加减：甘草10克，半夏10克，白芍15克，甘遂3.5克，蜂蜜150克，1剂。先煎甘草、半夏、白芍，取汤100毫升合蜜，将甘遂研末兑入，再微火煎服，空腹顿服。三诊：药后腹微痛，心下鸣响加剧，两小时后连泻7、8次。排出脓水样便，泻后痛楚悉去，自觉三年来从来如此轻松。后竟不泻，调养一月康复。,肠间饮聚成实,【原文】 腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之。（第十二 29）,原文分析,本条论述肠间饮聚成实的证治。 腹满水饮结聚肠间，阻滞肠中气机。（伴有沥沥有声，大便不通） 口舌干燥水饮不化，气不布津，津不上承，水饮化热。,肠间水饮化热，腑气不通,【治法】涤饮泻热，分消水饮，导邪下出。 【方药】己椒苈黄丸。 己椒苈黄丸方 防己 椒目 葶苈（熬） 大黄各一两 上四味，末之，蜜丸如梧子大，先食饮服一丸，日三服，稍增，口中有津液。渴者，加芒硝半两。,防己-清热利水 椒目-温通利水 葶苈子-开肺气 通利大肠 大黄-荡涤肠胃 白蜜-甘缓药力,辛宣苦泄 分消于前,攻坚决壅 推饮于后,宣上运中 导水下行 前后分消,本方用于狭义痰饮的饮热互结于肠间，气机壅滞的实证，是急则治标的代表方。,使用注意,汉防己偏于利湿走里，可利小便以消肿； 木防己偏于祛风而走外，用于祛风湿以止痛。 口渴加芒硝，为水饮久停，郁热盛，用芒硝软坚破结，以助大黄加强泻热。内经：“热淫于内，治以咸寒。” 丸剂和递增加量法，目的在于峻药缓攻，以护正气。,医案分析,叶某，男，33岁，教师，1999年4月26日诊。主诉：一日二三次腹泻，已有3年余，曾在某医院治疗近一年，药费达万元，服药期间，症状控制，停药则症状又现。经肛肠科检查及肠镜检查：诊为“慢性非特异性结肠炎”。刻诊：腹泻一日二三次，有时大便泻下如水样，腹痛，口渴不欲饮水，腹中肠鸣，如水响声，声音较高，大便有时如细条状，大便不爽，舌淡，苔薄滑，脉滑。,辨证：大肠水结症。治疗当清势利水，导饮下泄。处方以己椒苈黄丸加味：防己9克，椒目9克，葶苈子9克，大黄6克，茯苓15克。5剂，每日1剂，水煎二次合并分三服。二诊：大便成形，但腹中鸣响仍在，又以前方5剂。之后，又服药15剂，病情痊愈。随访半年，未再发作。 （王付等，仲景方临床应用指导.北京：人民卫生出版社，2001.668）,汤证鉴别,甘遂半夏汤和己椒苈黄丸？ 二者都可治疗饮结成实之证，但甘遂半夏汤证是饮留胃肠，并有下行欲去之势，以自利、心下续坚满为主证，故治以因势利导，攻下逐饮；己椒苈黄丸证为饮热互结于肠，气机不利，以腹满、口舌干燥、大小便不利为主，治以涤饮泻热，前后分消。,2.悬饮证治,【原文】 脉沉而弦者，悬饮内痛。（第十二 21） 病悬饮者，十枣汤主之。（第十二 22） 此两条论述饮结胁下，正盛邪实的证治。,原文分析,脉沉病在里 脉弦主饮、主痛 脉沉而弦水饮积结之悬饮 悬饮内痛水饮内结于胸胁，阻滞肝肺气机升降，故咳唾并牵引胸胁作痛。临床还可见短气，咳逆气喘，呼吸困难，不能平卧，心下痞硬而满，汗出或干呕，头痛，苔白或腻。,【治法】破结逐水。 【方药】十枣汤。 十枣汤方 芫花（熬） 甘遂 大戟各等分 上三味，捣筛，以水一升五合，先煮肥大枣十枚，取九合，去滓，内药末，强人服一钱匕，羸人服半钱，平旦温服之；不下者，明日更加半钱。得快下后，糜粥自养。,方药,甘遂-善行经隧之水 大戟-善泄脏腑水湿 芫花-善攻胸胁癖饮 大枣-调和安中,三药等分 峻逐水饮,3.溢饮证治,【原文】 病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之；小青龙汤亦主之。（第十二 23） 【病机】饮溢肌表。 【治法】因势利导，当发其汗。 【方药】大、小青龙汤,大、小青龙汤证比较,大、小青龙汤之异同,4.支饮证治,膈间支饮 【原文】 膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。虚者即愈，实者三日复发，复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。（第十二 24）,原文分析,虚者指邪去痞结虚软。 实者指邪留未去而痞坚。,原文分析,膈间支饮水饮停在心肺胃脘。 喘满膈间支饮，致胸膈气机不利，肺气受阻，心阳不布，故气喘胸满。（甚为咳逆倚息、短气不得卧） 心下痞坚饮聚胸膈，波及心下，水饮内结。 面色黧黑饮停胸膈而有郁热，营卫运行不利所致。 脉沉紧寒饮结在里。,饮热互结于膈间，上迫于心肺,【治法】通阳利水，清热补虚。 【方药】木防己汤。 木防己汤方 木防己三两 石膏十二枚（如鸡子大） 桂枝二两 人参四两 上四味，以水六升，煮取二升，分温再服。,方药,木防己、桂枝：木防己苦寒通泄，利水消饮；桂枝辛温通阳，振奋阳气。一苦一辛，散结行水，通阳化气。 石膏：辛甘大寒，宣泄郁热。 人参：扶正补虚。,原文分析,虚者即愈服汤后，心下软，说明饮热互结渐散，水去气行，病即可愈。 实者复发服汤后，心下痞坚如故，寓示饮结气滞较重，其病数日内又会复发，若再用木防己汤不愈，推知其饮盛固结难解。 【治法】加强利水去饮。,木防己去石膏加茯苓芒硝汤加强前后分消水饮 木防己加茯苓芒硝汤方 木防己 桂枝各二两 人参 茯苓各四两 芒硝三合。 上五味，以水六升，煮取二升，去渣，内芒硝，再微煎，分温再服，微利则愈。 木防己、桂枝：行水散结 人参：扶正补虚。 芒硝：咸寒泻热。 茯苓：渗湿导水下行,医案分析,刘翁，年近古稀，酷嗜酒，体肥胖，精神奕奕，以为期颐之寿可至。讵意其长子在1946年秋因经商折阅，忧郁以死，家境日转恶化，胸襟以而不舒，发生咳嗽，每晨须吐痰数口，膈上始宽，但仍嗜酒，借资派遣。昨日饮于邻居，以酒过量而大吐，遂病胸膈痞痛，时吐涎沫。医用涤痰汤有时少安，旋又复作，渐至面色黧黑，喘满不宁，饬价邀治。翁于吾为近戚，义不可却，买舟同往，至则鱼更三跃矣。,翁见唏嘘泣下，娓娓谈往事不休。诊脉沉弦无力，自言膈间胀痛，吐痰略松，已数日未饮酒，食亦不思，夜间口干燥，心烦难寐，如之何而可？吾再三审视，按其心下似痛非痛，随有痰涎吐出，再从脉沉弦与胸胀痛而论，实为痰饮弥漫胸胃之间而作痛。又从病理分析，其人嗜酒则湿多，湿停于胃而不化，水冲于肺则发喘，阴不降则阳不升，水势泛滥故面黧黑，湿以久郁而发热，津不输布故口渴。统而言之，乃脾湿不运，上郁于肺所致。,若言治理，如用小陷胸汤清热化痰，则鲜健脾利水之功；如用苓桂术甘汤温阳燥湿，则乏清热之力。欲求其化痰利水清热诸作用具备，莫若金匮之木防己汤。方中防己转运胸中之水以下行，喘气可平，湿久热郁，则有石膏以清之。又恐胃气之伤，阳气之弱，故配人参益气，桂枝温阳，以补救石膏，防己之偏寒而助成其用，乃一攻补兼施之良法，极切合于本证者。,方是：防己、党参各12g，石膏18g，桂枝6g，另加茯苓15g,增强健脾利水功能而大其效。 3剂喘平，夜能成寐，舌现和润，胸膈略舒，痰吐亦少，尚不思食。复于前方中去石膏增佛手，砂仁，内金调气开胃。又4剂各证递减，食亦知味，精神转佳，惟膈间略有不适而已。吾以事不能久留，书给外台茯苓饮调理而归。,支饮冒眩的证治,【原文】 心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。（第十二 25） 【病机】脾胃虚弱，湿浊中阻，清阳不升。 【治法】健脾利水。 【方药】泽泻汤。 泽泻-甘寒而咸，渗湿除饮。 白术-苦甘温，健脾燥湿。,支饮腹满,【原文】 支饮胸满者，厚朴大黄汤主之。（第十二 26）,胸满应为“腹满”。饮聚胸膈，阻滞气机。连累到肠腑，导致腑气不通。（可见腹胀满，短气，不得卧，或咳或喘，大便不通。） 【病机】支饮兼腑实，气滞热结。 【治法】逐饮荡热，行气开郁。 【方药】厚朴大黄汤。 厚朴大黄汤方 厚朴一尺 大黄六两 枳实四枚 上三味，以水五升，煮取二升，分温