上海大学学生家庭经济情况调查表7249142.doc

上海大学学生家庭经济情况调查表(2012学年)(填表前请先看本表反面填表说明，请如实完整填写，须上交原件，本表涂改无效。本人承诺所填内容及证明真实有效，绝无弄虚作假，承诺人: )学生基本情况姓名学院辅导员学号专业出生年月 年 月身份证号性别民族政治面貌本人手机家庭电话户口类别城镇 农村家庭住址省(市) 县(市、区) 乡(镇、路) 村家庭经济困难情况家庭类型健全 孤儿 烈士子女 单亲 离异 残疾 重病 低保家庭 大额医疗费支出 遭受自然灾害(本栏可复选，在下栏加以说明)家庭成员情况称谓姓名年龄健康状况就业状况工作(学习)单位年收入(元)(不含救助金)(不含救助金)父亲母亲家庭总人口 人，家庭年总收入(不含救助金) 元，家庭年救助金 元家庭经济情况说明(对反面填表说明中要求作说明的项目必须作说明，不少于200字)居委会(或村委会)意见街道(或乡镇)民政部门意见居委会(村委会)名称：经办人： (盖章)电话： 区号 日期： 联系地址：低保家庭：是 否 全家每月低保金额：当地其他救助情况：经办人： (盖章)电话： 区号 日期： 联系地址：本表仅供上海大学学生申请家庭经济情况认定所用，请留下经办人姓名、电话、地址、日期，谢谢配合！(上海大学学生只须填写本表，不用填写高等学校学生及家庭情况调查表。) 1上海大学学生家庭经济情况调查表(2012学年)填表说明1. 申请学生严格按要求填写表格，不留空白，涂改无效。2. 家庭成员情况说明a) “健康状况”指正常、残疾、重病、已故。 b) “就业状况”指就业、务农、个体经营、退休和养老、失业、在读等。3. “家庭总人口”指家庭成员总和。家庭成员是指家庭中具有法定相互抚养义务的直系亲属。一般指学生本人、学生未婚的兄弟姐妹及学生父母。祖(外祖)父母若在同一户口簿中并共同生活可算作家庭成员。家庭所有成员(不含学生本人)必须提供户口簿复印件(包括户主页和全部内页)。4. “家庭年总收入(不含救助金)”：指家庭所有成员近一年的年总收入之和。包括：长期或临时就业获得的工资性收入；个体经营收入；证券投资收入；房租、土地出让收入；退休金、养老金收入；赡养赠送收入；保险赔偿收入；经营农作物及农副产品收入(含现金和实物收入)。5. “家庭年救助金”、“其他救助情况”：指近一年里家庭成员由当地政府提供的低保、协保、失业金、就业补贴、医疗补助、助学金、其他一次性补助等的总和。6. “家庭类型”可复选，并在“家庭经济情况说明”一栏详加说明。a) “健全”指正常家庭，无其他特殊情况。b) “孤儿”指未成年人父母双亡或被宣告失踪。须说明抚养人情况，由街道(或乡镇)民政部门盖章证明。c) “烈士子女”指父亲或母亲一方为烈士，须提供相应证明。d) “单亲”指父亲或母亲一方去世。监护人再婚不算单亲家庭。e) “离异”须说明对方所支付抚养费情况。监护人再婚不算离异家庭。f) “残疾”包括学生本人及家庭成员残疾。须提供残疾证复印件(含残疾人姓名、种类和等级)。g) “重病”包括学生本人及家庭成员患有重病。须由县级以上医院出具病史材料(近两年内的病史材料有效)，并说明病情。h) “大额医疗费支出”指家庭成员因患重病所导致的近一年内大额医疗费用的自费支出，须提供县级以上医院出具的病史材料及已支付的医疗费收据。i) “遭受自然灾害”指家庭因遭受严重的自然灾害等情况，导致家庭经济受到严重损失，造成日常生活发生困难。由乡镇(或街道)民政部门出具受灾情况证明。7. 家庭成员中凡符合以下情况(学生本人除外)的，必须提供经济收入情况证明，要求如下：1) 有工作单位必须由工作单位开具“收入证明”(见附表1)并加盖单位公章。2) 务农必须由村委会及乡镇民政部门开具“务农证明”(见附表2)。3) 个体经营必须由工商管理部门开具就业情况及收入情况证明。4) 退休和养老必须由相关管理部门开具“养老金证明”。5) 失业必须由街道(或乡镇)的劳动保障部门出具“失业证明”并注明领取失业金情况。6) “收入证明”、“务农证明”须采用上海大学统一格式，可根据需要复印空白表。8秋季学期开学第一周，申请学生须将本表交给学院辅导员。以上解释权归上海大学学生成才服务中心2012年7月请看反面务农证明附表1： 收 入 证 明兹证明 系本单位 (填写“劳动合同制”、“劳务派遣”、“非全日制”)用工，身份证号码为 ，于 年 月进入本单位工作，现工作岗位为 ，现任职务为 。近1年(时间以开具本收入证明之日起推算)，该员工在我单位的税后年总收入(包括基本工资、奖金、补贴、加班费、年终奖、分红等)为人民币￥ 元(大写： 万 仟 佰 拾 圆 角 分)。上述情况属实，特此证明。单位名称(公章)： 经 办 人： 电话： 日期： 注：此证明材料仅用于我校学生申请家庭经济困难认定，请贵单位配合如实开具，谢谢。 此 虚 线 不 用 裁 剪 附表1： 收 入 证 明兹证明 系本单位 (填写“劳动合同制”、“劳务派遣”、“非全日制”)用工，身份证号码为 ，于 年 月进入本单位工作，现工作岗位为 ，现任职务为 。近1年(时间以开具本收入证明之日起推算)，该员工在我单位的税后年总收入(包括基本工资、奖金、补贴、加班费、年终奖、分红等)为人民币￥ 元(大写： 万 仟 佰 拾 圆 角 分)。上述情况属实，特此证明。单位名称(公章)： 经 办 人： 电话： 日期： 注：此证明材料仅用于我校学生申请家庭经济困难认定，请贵单位配合如实开具，谢谢。请看反面收入证明附表2： 务 农 证 明务农情况称谓务农人员姓名出生日期种植、养殖品种面积近1年务农收入农闲时打零工情况姓名打零工时间打零工单位或地点工种近1年打工收入注： 1、有固定打工单位的，不需要填写本表，必须由打工单位开具“收入证明”。2、近1年在2家以上(含2家)不同地方打零工的，需分别在本栏予以注明。受灾情况自然灾害名称受灾年月受灾实物损失金额受灾情况描述村委会意见该家庭成员中共有务农人员 人，其中 人在农闲时打零工。近1年(日期以开具本收入证明之日起推算)该家庭务农及打零工