应用陈贤南ppt课件

无创持续气道正压（NCPAP）的心肺支持,首都医科大学附属北京儿童医院,首都医科大学附属北京儿童医院 陈贤楠,持续气道正压概念,CPAP：持续气道正压 BiPAP：双水平气道正压 IPPVPEEP：呼气末气道正压 其他通气模式： HFOV、 ITPV（气管内肺通气） TGI（气管内气体吹入）,应用NCPAP的必要条件,检测设备和人员呼吸检测和ECGSpO2动脉血气测定 了解呼吸生理、气体动力学和设备的原理 人员培训和亲自应用的体会 了解适应症和副作用、过度应用 相对禁忌症： 了解发生疗效的过程 学期测定和临床估计 应用策略,呼吸支持程序化,适宜技术,高新技术,NCPAP 无创CMV 有创CMV,体外膜肺 血管内氧合 液体通气,高频通气 表面活性物质 NO吸入,CPAP的治疗作用传统观点,治疗作用 恢复功能残气量，减少肺内分流， 提高肺氧合 不利影响 呼气阻力增加、二氧化碳潴留 胸内压增加、回心血量减少，心输出量下降,CPAP的治疗作用 近年来的认识,改善肺氧合:恢复FRC、纠正V/Q失调、减少肺泡渗出 改善通气:节省呼吸功、扩张气道、刺激反射 支持心功能： 休克：降低左室跨壁压、减少呼吸功，使后负荷下降 肺水肿：促进肺静脉回流，减少肺泡渗出和回心血量 先心病：降低肺血管阻力，减轻左右心负荷,CPAP与通气功能,有利于通气的因素： 扩张咽后壁等上/下气道；气流冲散分泌物降低气道阻力；减少胸腔负压/呼吸功，缓解呼吸肌疲劳；反射性刺激呼吸中枢 不利于通气的因素： 呼气阻力增加；分泌物不容易咳出；可能发生腹胀 有利/不利因素的强弱，决定于当时机体的呼吸循环功能状态 综合作用决定CPAP对PaCO2趋向,CPAP对心功能的作用,有利因素： 直接作用-减少左室跨壁压；降低肺血管阻力 间接作用-改善氧合；减少呼吸功 不利因素： 直接作用-减少回心学量和心搏出量 间接作用呼气阻力增加； 有利/不利因素强弱决定于当时心肺功能状态 综合作用决定最后结果,NCPAP 适应症（1）,新生儿、婴幼儿为主 I型呼衰和II型呼衰 循环性低氧血症（心衰、休克） 疾病：早产儿、新生儿肺疾患、BPD或CLD、肺炎、先心病(术前/后)、毛细、休克、心衰、睡眠呼吸梗阻综合症、神经肌肉疾病,4 week old male, Full Term, never intubated,NCPAP 适应症（2）,慢性呼衰急性发作 先心病、喉气管软化(LTM)、慢性肺疾患(CLD)、神经肌肉疾患 心源性肺水肿 肺出血 缺氧性呼衰 早期休克,纤维支气管镜检查，免疫抑制性疾病，急性肺损伤 允许性低通气,NCPAP 禁忌症,禁忌症 严重中枢呼衰 危重症呼吸困难 相对禁忌症 严重原发呼碱或三重酸碱紊乱 (呼吸困难合通气过渡是为中病患儿，尤其是sepsis 和septic shock 中要症状和体征，其原因包括代酸、高乳酸血症、细胞缺氧、脑水肿、刺激J感受器和精神紧张等),NCPAP 参数选择（3）,CPAP对先心病治疗机制,肺血多先心病病理：心内分流，肺血增多，左心衰竭，肺静脉瘀血，气道和肺间质水肿。肺顺应性下降，气道阻力增加，肺动脉高压，总肺阻力75cmH2O/L.sec导致呼衰。TRC 患儿代偿：增加呼吸频率、减少潮气量；加深呼吸，抵抗气道阻力保持肺泡通气量。失代偿：呼吸肌疲劳，气流量和潮气量减少。 NCPAP：胸腔正压，左室跨壁压减低、左室后负荷下降；体循环静脉回流减少、肺血管阻力适当增加而使肺血流量减低。保证潮气量，降低气道阻力，辅助呼吸功。循环内ET减少。,CPAP临床应用策略,早期目标性应用：及时纠正危重症低氧血症 优先无创通气应用：亚急性慢性呼衰急性加重；先心病，免疫低下疾病，恶性病，胶原病，神经肌肉疾病 早期撤机应用 观察性应用（随时插管）：休克，允许性高碳酸血症策略，,NCPAP实施要点,提供温湿化气体 足够的气流量 大容量和高顺应性的管道系统 供气对侧水封瓶保持持续存在气泡,加温湿化（1）,绝对湿度： 单位容积气体内所含水分的重量。以mg(水)/L（气体）表示 相对湿度： 一定温度下，气体实际含水量与该温度下饱和湿度（100）时含水量的百分比,加温湿化（2）,温度 (oC) 绝对湿度（mg/L） 0 4.85 5 6.80 10 9.40 15 12.83 25 23.04 35 39.60 37 43.90 45 65.61 60 130.50,NCPAP治疗室的呼吸管理护理,镇静 鼻塞和管道位置 体位和头部、体位的固定和变换 胃管放置 吸痰,北京儿童医院PICU呼吸支持模式的演变,1995 1996 1997 1998 1999 2000,呼吸支持治疗的演变,正压呼吸的心功能支持证据,有关文献 先心/睡眠呼吸阻塞综合症/上气道梗阻 我们的工作： 鼻塞持续气道正压对室间隔缺损婴幼儿的心肺功能支持作用 中华儿科杂志 2002 11：678681 经鼻持续气道正压优先策略治疗肺血多先心病的临床研究 实用儿科临床杂志2003，18（4）：261264 不同PEEP对小婴儿室缺术后心肺功能的影响 小儿急救医学2003 6： 个例观察 个例报告,CPAP (Application at the Patient),CPAP (binasal nasal prongs“),CPAP流量与压力关系,P/cmH2O,t/s,Insp.time,Exp.time,Spont. Breathing period,Spontaneouse breathing patient,Normal Flow ( 2-3 x MV),Flow to high,Flow to low,CPAP- Level,PEEP becomes CPAP-Level ( spont. Breathing ),个例报告,男、6岁、暴发性心肌炎 病毒性心肌炎 AVB IIIo，室性心动过速 肺水肿、呼吸衰竭 心原性休克,赵天明 10,1,心肌酶学动态变化,心脏收缩功能趋势,治疗总结,临时心脏起搏器10天 呼吸支持 NCPAP 15天 床旁血液滤过 10天 心血管支持2周 营养代谢支持 抗感染：罗氏芬、美平、大扶康 免疫调节：IVIG， 激素,结语,NCPAP对衰竭心脏的左室功能具有直接（降低左室后负荷）及间接（改善心肌氧合和减少呼吸功）的治疗作用。 早期应用NCPAP，可以对休克、心衰、肺炎呼衰等病人提供心肺功能支持。 NCPAP优先策略在ICU应获得广泛应用,CPAP的气体动力学原理 1. 非线性现象,层流，紊流 气体分子每秒碰撞几十亿次 Poiseuille定律 R8 l / r4 （ 粘滞性，l 管道长度，r半径， 管径减半阻力增加16倍） Bernoulli定理：流速与管道横截面成反比。哮喘或气道梗阻，气流速上升压力下降不利于远端肺泡张开，Venturi 雾化装置(R阻力， Graham 定律：气体弥散率与密度(分子量)平方根成反比。CO2较O2弥散率大20倍 Reynolds常数 Laplace公式 气体温湿化,CPAP的气体动力学原理 2. 非线性现象,HFO的应用，气道雾化与气流形态 临床：毛细，先心病心源性喘，术后气道高反应性哮喘 必要性：气道干，痰堵，分泌物太多 目前临床：强调适度湿化，药物量，时间均固定，CMV的湿化 必须个体化：温度雾化量体位镇静吸痰 解决的途径或者说提高疗效的方法： 气体动力学研究？黑箱方法精细调节，建立更仔细的常规和组织管理体制。,处于不同West区内的 循环单元， 具有不同 的血流动力学特征,CPAP临床应用策略,早期目标性应用：及时纠正危重症低氧血症 优先无创通气应用：亚急性慢性呼衰急性加重；先心病，免疫低下疾病，恶性病，胶原病，神经肌肉疾病 早期撤机应用 观察性应用（随时插管）：休克，允许性高碳酸血症策略，,CPAP对先心病治疗机制,先心病病理：心内分流，肺血增多，左心衰竭，肺静脉瘀血，气道和肺间质水肿。肺顺应性下降，气道阻力增加，肺动脉高压，总肺阻力75cmH2O/L.sec导致呼衰。TRC 患儿代偿：增加呼吸频率、减少潮气量；加深呼吸，抵抗气道阻力保持肺泡通气量。失代偿：呼吸肌疲劳，气流量和潮气量减少。 NCPAP：胸腔正压，左室跨壁压减低、左室后负荷下降；体循环静脉回流减少、肺血管阻力适当增加而使肺血流量减低。保证潮气量，降低气道阻力，辅助呼吸功。循环内ET减少。,Thanks,对CPAP原理和应用的进一步理解,模式图,整个循环系统可视为胸腔、 腹腔和大气腔内的3个循环 单元,举例,把左室跨壁压视为后负荷的指标，一个平均动脉压为50mmHgd的患儿，当其胸内压为-40mmHg时，可增加跨壁压60，从而明显增加左心后负荷。,CPAP在胸内压变化时的 治疗作用,抵消胸内负压 产生适宜的正压25cmH2O 作用：降低左室后负荷，增加心输出量 （同时，恢复肺容量，提高肺顺应性，减低肺血管阻力，减轻右室后负荷）,肺容量改变对肺血管阻力影响,肺容量直接影响肺血管阻力（PVR） PVR是右室后负荷的主要决定因素 PVR取决于肺泡壁血管床和肺泡外血管床的平衡关系 正常功能残气量时PVR值最小,肺血管阻力增加对心血管功能影响,右心：后负荷增加、右室舒张期容量和压力增加、室间隔左移、心包腔压力增加 左室充盈受限、心输出量下降 Sepsis/x休克、ARDS、先心病时小儿肺血管反应比成人更为强烈,CPAP在肺血管阻力变化时的 治疗作用,降低PVR，减轻右室后负荷 进而消除了因右室扩张对左室充盈的影响 左室充盈增加、心输出量改善,V/Q, =varying amounts of ventilation-perfusion,CPAP的气体动力学原理 1. 非线性现象,层流，紊流 气体分子每秒碰撞几十亿次 Poiseuille定律 R8 l / r4 （ 粘滞性，l 管道长度，r半径， 管径减半阻力增加16倍） Bernoulli定理：流速与管道横截面成反比。哮喘或气道梗阻，气流速上升压力下降不利于远端肺泡张开，Venturi 雾化装置(R阻力， Graham 定律：气体弥散率与密度(分子量)平方根成反比