心脏起搏器植入方法

2019/4/6,1,心脏起搏器植入方法 与手术并发症,2019/4/6,2,器械的术前准备,导管室：消毒的连接线； 起搏分析仪； 与所用导线尺寸匹配的撕开鞘； 已用程控仪核查参数的待植入起搏器。,2019/4/6,3,导管室及C型臂DSA机,2019/4/6,4,起搏器手术的静脉途径选择,头静脉 锁骨下静脉 颈内与颈外静脉,2019/4/6,5,有关静脉解剖,锁骨下动脉,锁骨下静脉,头静脉,主动脉,肺动脉,颈外静脉,颈内静脉,上腔静脉,下腔静脉,膈肌,肺,2019/4/6,6,静脉选择,目前： (首选) 头静脉 (90%) 优点 ： 1. 手术操作安全 2. 几乎无并发症 3. 无远期导线断裂 4. 靠近起搏器囊袋,2019/4/6,8,头静脉切开的注意点,皮肤消毒范围 在胸大肌、三角肌的肌沟內，鎖骨下2-3cm，切开3cm 逐层分离避免出血，暴露肌沟的脂肪墊 剪开血管的1/3-1/4，让其出血 不要插入靜脈夹层(用眼科小无齿镊或静脉钩) 导线的指引钢丝要顶紧 在进入锁骨下有阻力时，可拔出钢丝2cm或使手臂外展张开 注意导线返回进入腋静脉；进入颈內，对侧锁骨下静脉,2019/4/6,9,静脉选择,次选: 锁骨下静脉(10%) 优点： 1. 技术熟练者可以很容易插入导线 2. DDD起搏時的导线径路 缺点： 1. 手术时有一定并发症 血肿、气栓、 气胸等 2. 远期有导线断裂可能 3. 局部感染时处理困难 其它: 颈外、颈內静脉,2019/4/6,10,锁骨下静脉穿刺,解剖要点： 始于第一肋外缘(腋静脉的延续)，終于前斜角肌内側緣。在胸锁关节后面颈內静脉汇合成无名静脉，肺尖位于汇合处后方約5mm,。锁骨下静脉与第一肋交叉后行走于锁骨前下方 头低足高位，教会病人深呼吸动作。 可以利用头静脉切口，或另选切口。 穿刺点：锁骨中內1/3交叉点外下約2cm处，穿刺針角度30度，方向对向胸骨柄切迹上方，深度约3cm ，可先触及锁骨，然后拔出少许，再对准下方间隙。边穿刺，边加负压吸引。,2019/4/6,11,锁骨下静脉穿刺,锁骨下静脉远端穿刺法(Magney, 1993) 穿刺点：肩胛骨喙突与胸骨角中点连线的外1/3处，穿刺方向对准锁骨的中內1/3 处(距离胸骨約4-5cm)，深度約2.5-3cm 以标准Seldinger法插入电极。 指引钢丝要在X线下插至下腔静脉。 静脉扩张管要插得深一点，外套鞘管可进入静脉 任何扩张操作，均应在引导钢丝下进行，不能盲目单用扩张芯，以免刺破无名静脉，造成纵膈血肿,2019/4/6,12,头静脉、锁骨下静脉、颈内静脉解剖,头静脉,锁骨下静脉,颈内静脉,2019/4/6,13,锁 骨 下 静 脉 穿 刺,脚 头,2019/4/6,14,电 极 导 线 置 入,2019/4/6,15,导 引 钢 丝 的 通 路,在穿刺鞘进入前以导引钢丝确认穿刺针的位置,2019/4/6,16,钢丝进入下腔静脉,2019/4/6,17,锁骨下静脉撕开鞘,需与导线粗细匹配； 熟知实用方法；,2019/4/6,18,双腔植入时如何选择手术静脉？,头静脉粗，可以同时或两次插入两根导线。 一根导线用头静脉，另一根用锁骨下静脉。 锁骨下静脉同时放入两根导线 锁骨下静脉两次套管法放入兩根导线,2019/4/6,19,心房及心室导线的安置,2019/4/6,20,心 室 电 极 导 线,2019/4/6,21,心 室 电 极 导 线,2019/4/6,22,导线的安置-心室导线,导线插至右心房，更換头部呈伞炳状的弯钢丝，弧度大小取決于右心房大小，弧度要光滑，钢丝不能有曲折，插入后导线弯度向右。 逆钟向转动钢丝，并推进导线，使导线向前通过三尖瓣进入右心室，然后达肺动脉。 导线要在三尖瓣开放的时间通过，不要嵌入三尖瓣腱索內。 若从左侧锁骨下进入，钢丝弯成120-150度。 CS在三尖瓣的后下方。,2019/4/6,23,拔出弯钢丝，缓慢插入直钢丝，并后撤导管，将导线头送至右心室尖部，并稍加用力，使其与心內膜紧密接触。 拔出直钢丝至上腔静脉，然后轻拉导线，导线头有肌小梁钩住的感觉，头部不移动然后再插入直钢丝，轻轻顶靠心內膜。 拔出钢丝，测定腔內心电图及参数： 心腔內心电图：rS、R/S或R/s, ST段上抬；呈R/s, 无ST段抬高，T波倒置，提示心肌穿孔,导线的安置-心室导线,2019/4/6,24,心房、心室腔内电图（损伤电流）,2019/4/6,25,心室导线的放置,2019/4/6,26,感知度(R波) 5mv 电压阈值： 1.0V (脉宽在0.5ms左右) 阻抗：300 1000 ohm 膈肌刺激试验（10V0.5ms）,导线参数测试-心室导线,2019/4/6,27,导线的安置及参数设置-心室导线,2019/4/6,28,导线的安置及参数设置-心室导线,起搏状态下測定I，II，III，V1导联心电图。 10V刺激-膈肌刺激试验。 给导线适当张力，观察咳嗽、深呼吸(ROA)。 导线静脉切口端行三圈結扎。 巨大右房、右室者，需用螺旋电极导线。,2019/4/6,29,右 心 耳,2019/4/6,30,心房电极放置部位,2019/4/6,31,固 定 J 形 电 极 导 线,2019/4/6,32,导线的安置-心房导线,导线的安置及参数设置-心房电极导线 导线定位好的标志： 电极头随心房收縮或心房起搏呈左右摆动，导线转动一定方向，电极导线头无移动，吸气时电极导线头部随膈肌下降，弧度拉开，呈轻度L状，头部向前(侧位)，深呼及咳嗽时电极导线头不移动,心房腔內心电图P-R段抬高。 给适当张力十分重要！ 结扎导线十分重要！,2019/4/6,33,导线的安置-心房导线,用直钢丝使J形导线变直，将导线送至右房下部 稍回抽钢丝使电极轻度恢复J形 转动导线，使电极导线头转向左前方(1-2点钟处) 再稍回抽钢丝，使导线弯成J形，然后緩緩拔出导线，使导线头嵌入右心房(操作钢丝, 至关重要) 拔出钢丝，稍拉导线，证明已嵌好，再給一定张力,2019/4/6,34,导线的安置-心房导线,螺旋电极导线也可用于心房，可以在任何部位旋入；导线顶端须与心肌壁垂直。 普通心室导线可以代替J形电极。 在DDD插入心房导线时，若有一个静脉孔插入两根导线时，注意操作时相互相间的影响,2019/4/6,35,导线的测试-心房导线,感知度(P波) 2mv 电压阈值： 1.01.5V (脉宽在0.5ms左右) 阻抗：300 1000 ohm,2019/4/6,36,最终双腔电极导线位置X线象,2019/4/6,37,起搏器的埋置,采用一个或两个切口。 埋在胸大肌筋膜前，囊袋大小适中，彻底止血。 电极导线与起搏器正确连接，并盘起后埋在起搏器后面,2019/4/6,38,正确连接导线与起搏器,2019/4/6,39,手术后处理,局部沙袋压迫6h 抗菌素短期运用 次日伤口换药，7-8日拆线 次日即可坐起活动，注意上肢及肩关节的活动,2019/4/6,40,了解起搏部位的新发展,2019/4/6,41,总结植入手术重点步骤,器械的术前准备（TSR、Dealer）； 静脉途径选择（头静脉、锁骨下静脉及撕开鞘的使用）； 导线的安置及测试参数（心房、心室）； 起搏器的埋置（接头正确连接的重要性）； 手术后的处理；,心脏起搏器的并发症,与植入手术有关的并发症,气胸和血气胸 囊袋血肿 心律失常 囊袋伤口破裂 囊袋皮肤坏死 囊袋感染,2019/4/6,44,2019/4/6,45,与电极导线有关的并发症,心肌穿孔 电极导线损坏 静脉血栓栓塞和闭塞 心外肌肉收缩 输出阻滞 电极移位 电极导线感染,2019/4/6,47,心肌穿孔,2019/4/6,48,电极移位,2019/4/6,49