护理文书写作规范要求课件

护理文书书写规范及要求,新规范指导思想,摒弃“无用功” 表格式护理文书 医护记录互补、统一 留有一定余地 专科护理记录单,护士全面减负,把 时 间 还 给 护 士,把 护 士 还 给 病 人,内 容 结 构,一、基本要求 二、体温单填画要求 三、医嘱单记录要求 四、病危（病重）患者护理记录要求 五、手术清点记录要求,一、 基本要求,根据卫生部病历书写基本规范（2010）及卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知（卫办医政发2010125号）文件要求。,2. 护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。 3. 护理文书一律使用蓝黑墨水笔书写。 4. 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年月日，时间采用24小时制，具体到分钟。 5. 护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。,客观：就是病人所患疾病实实在在 反映出来的内容。 真实：是把对病人的观察、护理措施， 用医学术语描述，真实记录。 准确：指记录的时间，内容及可靠程度上真实无误，尤 其病人的主诉。 及时：护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，以保证记录的时效性。 规范：眉栏，页码须首先填写，各种记录、护理表格逐项填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录后签全名。,二、体温单填画要求,1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。 2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。 3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。,【填写说明】,1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、住院病历号（或病案号），均使用正楷字体书写。 2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。,（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：20100729）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。 （2）住院天数：入院当日开始计数，直至出院。 （3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写10天，若在10天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写，第三次手术以此类推，每次手术填满10日止。例：第一次手术1天又做第二次手术即写1（2），1/2，2/3，3/410/11，连续写至末次手术的第10天。 若在第一次手术后10日后行第二次手术，则记作为1/2、2/2、3/2以此类推。,3.生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。 体温 4042之间的记录：用红色水笔在4042之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院、转科、手术、分娩、出院、死亡等。其中入院、分娩、死亡均按24小时制，精确到分钟，转科由转出科室填写。急诊手术住院患者入院时间从患者进入手术室时间算起，其他患者入院时间从到达病房办理住院程序时间算起。,体温符号：口温以蓝“”表示，腋温以蓝“”表示，肛温以蓝圆内点“”表示。 每小格为0.2，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单3542之间，相邻温度用蓝直线相连。若两次均在粗黑线上可不画线连接。,物理降温30分钟后、药物降温30分钟后测量的体温以红圈“”表示，画在降温前温度的同一纵格内，以红虚线（下降）或红直线（上升）与降温前温度相连，体温无变化时在降温前温度外画红“”表示，下次所试体温应与降温前体温相连。 一般住院患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次，新入院每天2次，连测2天。体温37.5以上及术后3天内的病人每天3次；38.0以上每天4次；39以上每天6次；体温正常后连续测3天，每天2次。10岁以下小孩每天2次， 38.0以上每天6次。 患者拒绝测体温、擅自离院时在护理记录单上记录，与前后之间不连线，即曲线在该时间格内间断。可返回病房的补测。,脉搏,脉搏符号：以红点“”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“”表示，两次心率之间也用红直线相连。 脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“”。与肛温重叠时在蓝“”内画红点“”表示；与口温重叠时在蓝“”外画红“”表示。 房颤病人只画心率，用红“”表示，两次心率之间也用红直线相连。,所测体温、脉搏超过体温单设置范围，可在上下界描记后，用同色笔标上“”“”记号。如：“”。 如患者因病情需要连续多次测量体温或体温过高过低时，应将体温变化情况及时记录在护理记录单上。,呼吸,以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数，用蓝色水笔记录在呼吸栏目内。 如每日记录呼吸2次以上，在相应栏目内上下交错记录，每天的第1次呼吸记录在上方。 4.特殊项目栏包括：血压、入量、尿量、大便、引流量、体重、身高等需观察和记录的内容。,（1）血压,单位: 毫米汞柱（mmHg）。 记录方式：收缩压/舒张压（130/80） 记录频次：新入院、转科及每周患者及时测量血压并记录，余根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压需标注。栏目内每日可记录两次，若测量两次以上可记录在空格栏或护理记录单。,（2）入量,单位：毫升（ml）。 记录频次：将24小时总入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。不足24小时按实际时间记录/量在护理记录单上。,（3）尿量,单位：毫升（ml）或次/日。 记录频次：将24小时小便次数或总量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。不足24小时按实际时间/量记录在护理记录单上。 “”表示小便失禁。,（4）大便,单位：次/日。 记录频次：将24小时大便次数或总量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。 其他情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自行排便1次，灌肠后又排便1次；“”表示大便失禁，人工肛门用文字“造口”表示，一周记录1次。,（5）量（ml）栏,按医嘱或专科要求记录排出量，空格处填写排出液（引流、呕吐、痰等）的名称（ml），将24小时量记录在相应日期栏内，不足24小时记录：量/时间记录在护理记录单上。,（6）体重,单位：公斤（kg）。 记录频次：新入院患者当日及每周应当测量体重并记录，余根据患者病情及医嘱测量并记录。 特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重栏内可填上“卧床”。,（7）身高,单位：厘米（cm）。 记录频次：新入院患者当日测量身高并记录，余患者根据医嘱或者专科要求测量并记录。,三、 医嘱单记录要求,1. 护士执行长期医嘱应在医嘱单上签全名，执行临时医嘱后及时签上全名及时间 2医嘱有药物过敏试验者，应将药物过敏试验的结果填写在医嘱单上，并执行双签名制。若为阳性结果，“+”用红笔表示。 3.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。注明执行时间并签名。,【填写说明】,长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中，由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名。,（一） 长期医嘱单,（二） 临时医嘱单,临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。对非以护士为主要操作者的各种临时医嘱（心电图、各项化验、腹腰穿等），护士不必填写（填写护理记录）。若医生重整，重整部分的长期医嘱护士不必签名。但需在重整医生签名后核对护士签名。,四、护理记录单书写要求,1. 适用范围：病重、病危患者，病情发生变化、需要监护的患者。 2. 病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。 3. 病重（病危）患者护理记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、科室、住院病历号（或病案号）、床位号、诊断、页码、记录日期和时间、根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。,4. 按医嘱或专科要求及时观察病情变化、准确测量各项数值并记录。 5. 每天7:00将24小时出、入量汇总于护理记录单上，不足24小时按实际时间书写，用红笔在时间和量对应的地方上、下划线标识（如 7:00 7:00 24h总入量2500 24h总出量2660 ），于末栏签全名，然后记录在体温单上。 6. 抢救患者应在班内或抢救结束后6小时内据实补记抢救护理记录，内容包括病情变化、抢救时间及护理措施。并注明补记抢救记录。 7. 病重（病危）患者出院、转入、转出科室应记录。 8.病情稳定的一般患者的护理记录，原则上不做要求，但一级护理、新入院、有病情变化、有特殊治疗或处理的患者心须书写。,【填写说明】,（一）楣栏：包括患者科室、床号、姓名、年龄、性别、住院病历号、入院日期、诊断 （二）项目内容 1.出、入量，单位为毫升（ml）。入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物（折算成含水量ml）和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。按医嘱要求及时、准确、详细记录，注明出、入量的具体时间，每班小结一次，记录在病情观察栏内。,2.意识。根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。 3.体温（T），单位为。直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位 4.脉搏(P)/心率（HR），单位为次/分。直接在“脉搏/心率”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位，脉搏短绌者可同时记录脉率和心率。,5.呼吸（R），单位为次/分。直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 6.血压（BP），单位为毫米汞柱（mmHg）。直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 7.血氧饱和度，单位为%。根据实际填写数值，不需要填写数据单位。 8.吸氧，单位为升/分（L/min）。并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。,9.皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。如有上述情况则要在病情观察栏内说明。 10.管路护理。根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。（记录妥善固定，防止脱落，扭曲）,11.病情观察及措施。记录患者病情以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施和效果等（以P、I、O形式描述）。根据患者情况决定记录频次，病情变化随时记录，病情稳定后每班至少记录1次。记录时间应当具体到分钟。（以P、I、O形式描述）：P：病人体温39，主诉身热、无汗出、全身无力。I：汇报医生，遵医嘱肌注复方氨基比林2ML，嘱多饮开水，温水擦浴。（过30分后）O：测体温38.5，患者主诉身热好转，汗出较多，嘱及时更换内衣裤，多饮开水。,(4)手术病人：,麻醉时间及方式 手术名称 病人返回病室时间及状况 手术伤口情况 引流情况等 专科病人：根据骨科专科的护理特点书写。,12.简要病史、压疮、跌倒评分、皮肤完整情况在新入院患者首次护理记录中体现。还包括病人的一般情况、阴性阳性体征、主诉、治疗用药、护理措施、饮食等 转科病人同上记录。加生命体征、舌、脉象,护理文件书写常见问题(1),护理文件记录存在的共性问题（1） 主观臆造 原因：护士短缺，任务繁重，工作量大，加之有的护士责任心不强，因此难免会出现一些疏漏 为应付检查而完善项目，出现编造、添加、主观臆断；如 测生命体征而无数据记载 为准备晨会交办，6点钟有7点钟的记录 手术切口纱布渗血，护士自作主张推测为术中止血不当,护理文件书写常见问题(2),护理文件记录存在的共性问题（2） 记录不准确 护理记录、病程记录、医嘱单、体温记录单有出入，互不相符。如： 护理记录某种特殊药物用量与实际按照医嘱执行的药量不符 病程记录病人死亡时间与护理记录病人死亡时间、体温单记录死亡时间不一致 液体入量记录与医嘱量不符等,护理文件书写常见问题(3),护理文件记录存在的共性问题（3） 记录涂改、字迹潦草 书写不规范，有错别字（笔误），有涂改或者修改过多，尤其是关键字、词的修改。 引流量500ml改为50ml 体温曲线由38改为37 无 “患者主诉腹痛”改为“患者主诉腹痛” 字迹潦草，无法辨认，不知所云。尤以签名突出。,护理文件书写常见问题(4),体温单记录中存在的问题 现象 病人外出，拒测体温，但仍然体温表曲线完整 血压、术日、大便次数、出入量等记录不实，尤其是大便次数，有的护士想当然给病人每天记录大便1次，而不询问，结果病人因环境改变或术后卧床数日无大便，但护士没有发现，延误处理时间。 关于病人请假问题,护理文件书写常见问题(5),医嘱单记录中存在的问题（1） 医嘱处理不当 医嘱执行时间有误，与医嘱开具时间不符。如未在规定时间范围内执行医嘱，因怕时间不符检查时扣分，记录医嘱执行时间与实际执行时间不符。 临时医嘱执行后未签字、未作记录，如青霉素过敏试验阳性结果，未在医嘱单上标记、签名。 医师开具医嘱后未及时通知护士，或对需处理的医嘱标记不明，从而导致漏执行医嘱。,护理文件书写常见问题(6),医嘱单记录中存在的问题（2） 盲目执行口头医嘱 盲目执行口头医嘱，补记又不及时准确，一般有纠纷，护士无法提供有效证据为自己辩护。 碍于情面，不讲原则，对有疑问医嘱不提出质疑。 如某医院一位患者体温39，护士通知医师，医师口头医嘱注射安痛定3ml，护士未坚持让医师先开医嘱后执行的要求，当注射发生严重过敏反应后，医师不承认有过此项口头医嘱，护士责任。,护理文件书写常见问题(7),护理记录单书写中存在的问题 护士对主观、客观的判断有混淆 患者的主观感受，要注明“患者诉” “病人血压偏高”为主观判断，应当描述病人血压测量数值。 “病人夜间睡眠尚可”，而医师查房病人反映一夜未睡。护士应询问病人，并记录为“患者诉” 其他：患者夜间病情平稳、患者生命体征平稳、血常规未见明显异常，都应具体描述情况或者数值。,护理文件书写常见问题(8),护理记录单书写中存在的问题 病情描述不准确，记录不及时，缺乏连续性 护士对动态的病情变化不能及时、准确描述，如术后晨会交班时引流量为100ml，护理记录则只有30ml，其他70ml何时引流，什么性状 记录时间与病情变化时间不区分，病人病情变化的具体时间无从查证。如19：00记录中描述“患者主诉腹痛，现已缓解”，