二甲医院输血评审评审要求.pptx

合肥市第一人民医院 输血科,卫生部二级医院评审细则 临床输血检查内容解析,提 纲,一、二级医院评审细则输血内容解析 二、新版医疗机构临床用血管理办法,（一 ) 检查人员及时间 （二）检查内容 （三）检查方法 （四） 检查专家共识,二级医院评审细则输血内容解析,临床输血检查人员及时间安排,检查时间：临床输血一人检查, 检查时间为两天,检查范围：输血科(血库)、临床各用血科室、手术室、麻醉科、医务部、护理部等,临床输血检查人员及时间安排,第一天：先听取汇报，汇报会结束后查输血科 (血库)基本情况（人员配备、功能任务、硬件、软件、服务及质量管理等内容）和医务处对全院临床用血管理情况。,第二天上午：查临床合理用血情况并抽查病历。,第二天下午：进行评分，撰写检查总结。,检 查 内 容,第十八章 输血的管理与持续改进,七大项 18小项,内容涉及,输血科 (血库) 临床各 用血科室 手术室 麻醉科 医务部 护理部,检 查 方 法,检查方法,检 查 方法医务部层面,一、医院输血管理制度与规范 1.输血不良反应处理及处理预案 2.应急用血预案 3.临床用血申请 4.标本采集 5.教育培训制度 6.临床合理用血评价及公示 7.临床输血核对、输血过程的血液管理制度 8.临床输血管理实施细则及考核办法 9.医院输血适应征的管理等制度文件,检 查 方 法医务部层面,二、输血相关知识培训及用血权限 1.临床用血相关知识全员培训记录 2.医院有规定将临床医师合理用血的评价结果用于 个人业绩考核与用血权限的认定。,检 查 方法医务部层面,三、职能部门督查记录 1.输血不良反应 2.输血感染疾病 3.紧急用血预案 4.输血前检查与核对 5.血液储存出入库管理及输血相容性检测 6.临床输血管理实施细则和考核办法以及输血 过程血液管理制度等 四、医院用血趋势分析报告,检 查 方法医务部层面,五、临床对输血科的满意度调查,您好： 首先感谢贵科室对我科的信任和大力支持。为了更好的做好临床用血的服务工， 我们编印了此调查表，希望您能在百忙中填写，以便于我们改进工作。 谢谢您的合作！以下问题请在您认为合适的选项框内打“” 1您科室在与输血科联系用血时的感觉对我科工作人员接电话的服务态度、 沟通能力等方面是否满意？ 满意 较满意 一般 较不满意 不满意 2您科室对输血科送血人员的服务是否满意？ 满意 较满意 一般 较不满意 不满意 3您科室对输血科提供血液的质量是否满意？ 满意 较满意 一般 较不满意 不满意 4您科室对输血科提供血液的能力是否满意？ 满意 较满意 一般 较不满意 不满意 5您科室对输血科在处理临床建议方面是否满意？ 满意 较满意 一般 较不满意 不满意 6您科室对输血科供血服务的意见和建议： 7您科室认为输血科需要在哪些方面加强工作： 填表科室（盖章）： 签字： 年 月 日,检 查 方法医务部层面,五、临床对输血科(血库)的满意度调查,检 查 方法医务部层面,输血满意度调查反馈,访谈记录,检 查 方法输血科层面,一、输血科相关资料 1.科室相关管理制度和规范包括输血不良反应处理及控制输血感染规范 2.应急用血预案 3.用血申请、使用管理及血液出入库管理 4.输血前检验与核对 5.血液储存及相容性检测制度及相关记录 6.血液储存质量监测与制度及相关记录 7.温度监测记录、定期消毒记录、定期细菌学监测记录 8.输血感染疾病登记报告相关制度及记录 9.输血感染病例调查处理通报记录 10科室室内质控记录及室间质评记录 11.查征求临床对输血管理意见及改进实例 12.现场抽查临床输血申请单、大量用血申请单，合格率和保存完整率为90%。,检 查 方法输血科层面,等级医院评审资料准备,检 查 方法输血科层面,三个核心制度（重点 ）,检 查 方法输血科层面,二、现场查看： 输血科(血库)建筑及流程、人员结构、仪器设备、信息系统、 培训记录及分区和消毒措施。 三、现场询问： 随机抽取2名工作人员询问对国家输血相关的法律法规 医院输血核心制度及科室质量控制相关的制度、岗位职责 技术规范、操作规程的掌握情况。,检 查 方法临床用血科室,一、抽查病历：现场抽查病历5份,病历检查内容,临床用血科室用血评价记录,检 查 方法临床用血科室,1.输血前相关检查,检 查 方法临床用血科室,2.输血治疗知情同意书,合肥市第一人民医院输血治疗知情同意书 姓名： 性别：（男/女） 年龄： 住院号： 科 别： 输血史：有/无 孕产史：无/有（孕 产 ） 输血目的： 输血成分： 临床诊断： 输血次数： 1次 2次 3次及以上 输血方式： 自体输血 异体输血 自体输血 加异体输血 输血前检查： alt u/l： hbsag ； anti-hbs ； hbeag ； anti-hbe ； anti-hbc ； anti-hcv ； 梅毒： ； anti-hiv1/2 ；,检 查 方法临床用血科室,3.输血适应症,检 查 方法临床用血科室,4.输血病程记录的完整性,检 查 方法临床用血科室,5.临床用血科室用血记录评价（4.18.3.2）,检 查 方法临床用血科室,5.临床用血科室用血记录评价,临床医师合理用血评价与个人业绩考核相关文件规定,检 查 方法临床用血科室,二、医务部对输血病历的督查,医务部、输血科每月20号左右进行临床病历督查,医务部和相关院领导审核检查结果,内网通报检查结果并进行相应处罚,1.临床科室对存在的问题进整改 2.每月10号前将整改措施交至医务部及输血科,检 查 方法临床用血科室,医务部对临床输血病历检查及处罚标准,1输血治疗同意书执行情况 1.1无同意书扣5分 1.2无患者或家属签字扣2分 1.3检测项目填写不正确扣1分 1.4无签字时间扣1分 1.5无医师签字扣1分 1.6急诊输血检测结果未回报，签字时未注明扣1分,特别提示： 扣分情况将于医师奖金挂钩， 每扣1分按5元标准处罚，累计计算。,检 查 方法临床用血科室,2输血前检测执行情况 2.1输血前未检测扣5分 2.2检测项目不全扣2分 2.3已检测，但报告单未入病历扣1分,3输血治疗相关病程记录执行情况 3.1有输血治疗，但病程记录（包括护理记录）无输血相关记 载扣2分 3.2有输血治疗，但病程记录（包括护理记录）不完整扣1分 3.3手术记录、麻醉记录、手术护理记录无出入量记录扣2分 3.4手术记录、麻醉记录、手术护理记录不相符扣1分,检 查 方法临床用血科室,4输血指征掌握情况 4.1无输血指征或输血指征掌握不合理扣2分 4.2输血前无输血指征检测或评估扣1分 4.3输血后无疗效评价扣1分 5输血记录单 5.1病案输血记录单丢失扣2分 6输血不良反应 6.1有输血不良反应回报单，但病案中无相关记录扣1分 6.2病案中有相关记录，但未填写输血不良反应回报单扣1分,检 查 方法临床用血科室,二、医务部对输血病历的督查,输血病程记录案例（一）,患者老年女性，血常规检查提示红细胞1.541012/l，血红蛋白39g/l，为重度贫血，具有输注悬浮红细胞的指征，输入o型rh（d）阳性悬浮红细胞2u,于15点输血结束，输血过程中无皮肤过敏反应、寒战、发热、腰疼、血尿、抽搐等不良反应，明日复查血常规了解输血疗效，患者病情较重，继观。 医生： ,年 月日 时分 输血病程记录,检 查 方法临床用血科室,二、医务部对输血病历的督查,输血病程记录案例（二）,2012年6月11日病程记录：输注a型rh(d)阳性悬浮红细胞，血小板 2012年6月12日病程记录：输注o型rh(d)阳性悬浮红细胞，血小板 2012年6月14日病程记录：输注o型rh(d)阳性悬浮红细胞，血小板, 科室 病人,检 查 方法临床用血科室,三、现场询问临床医护人员,1.输血相关的制度 2.输血适应症 3.输血治疗同意书 4.输血不良反应的识别标准、处理预案 及流程等制度及规范,检 查 方法追踪检查,追踪检查之一：临床输血适应症的合理把握,检 查 方法追踪检查,追踪检查之二：临床输血过程质量管理,选取当日输血病例,输血申请单合理性评估,输血知情同意和告知情况,申请者 的资质,输血科血液储存检测和发放,临床领取 血液的过程,临床输血 的过程,临床医师对输血不良反应及输血感染疾病的了解及预案,医院有无相应的制度和培训,检 查 方法追踪检查,追踪检查之三：不良事件登记与上报,不良事件登记本 调取一例病人,调阅该病人的 住院病历,核实不良事件的处理情况,询问医护人员对相关制度的知晓率,追查职能部门的登记与上报记录,查职能部门的相关记录,查相关培训记录,查职能部门的监管记录,专家共识：由于有些内容把握需要所有评审专家具有同一个尺度，充 分体现持续改进的基本管理理念，提出以下基本评审要求。,专 家 共 识,新版医疗机构临床用血管理办法 内容解析,新版医疗机构临床用血管理办法,医疗机构临床用血管理办法（卫生部第85号令） 2012年3月19日卫生部审议通过，2012年8月1起正式实施。卫生部于1999年1月5日公布的医疗机构临床用血管理办法（试行）同时废止。,新版医疗机构临床用血管理办法,新版医疗机构临床用血管理办法,法律、法规,中华人民共和国献血法 中华人民共和国侵权责任法 ,规章,医疗机构临床用血管理办法,技术规范,临床输血技术规范,标准,输血相容性检测技术标准,新版医疗机构临床用血管理办法,主 旨,新版医疗机构临床用血管理办法,1.临床用血管理委员会的工作职责（第二章第九条）,（1）认真贯彻临床用血管理相关法律、法规、规章、技术 规范和标准，制订本机构临床用血管理的规章制度并 监督实施； （2）评估确定临床用血的重点科室、关键环节和流程； （3）定期监测、分析和评估临床用血情况，开展临床用血 质量评价工作，提高临床合理用血水平； （4）分析临床用血不良事件，提出处理和改进措施； （5）指导并推动开展自体输血等血液保护及输血新技术； （6）承担医疗机构交办的有关临床用血的其他任务。,新版医疗机构临床用血管理办法,2.临床用血管理的核心制度或实施细则（第二章第九条）,内容至少包括临床用血原则、输血指征、用 血申请、知情告知、血液入库、发血、取血、 相容性检测、配合性输血、急救输血、大量 输血、输血记录、输血不良监测、用血评估 等相关管理要求或原则。,新版医疗机构临床用血管理办法,溶血性输血反应,细菌污染,输血相关性传染性疾病,过度输血,超申请量用血,产生严重后果输血相关情况,用血不良 事件,3.用血不良事件,（第二章第九条）,新版医疗机构临床用血管理办法,3.临床用血申请管理制度（第三章第二十条）,注 ：急诊不需要补办手续,新版医疗机构临床用血管理办法,1.申请备血量 包括：全血、红细胞悬液、新鲜冰冻血浆 不包括：血小板 2.备血量的计算 1u全血：200ml 1u红细胞悬液：100ml 1u新鲜冰冻血浆:100ml 3.依据全血及成分血质量要求gb18469-2012,新版医疗机构临床用血管理办法,1.输血量的统计比较 2.平均每次输血数量 3.输血前的检测比例 4.输血前检测指标的平均值 5.不同输血指标的用血比例 6.患者输血百分比 7.不同输血量的患者比例 8.红细胞输注不合理输血的百分比 9. ffp 输注不合理输血的百分比 10.血小板输注不合理输血的百分比 11.血液发出的库存天数的比例,科室用血评价指标,新版医疗机构临床用血管理办法,临床输血治疗,输血治疗方案,有效输注,输血治疗决策,输血治疗保护原则,输血指征控制,输血效果评价,输血时效+输血最小量+远期效果+近期疗效,血液是稀缺人类资源,资源与疗效,资源与疗效,新版医疗机构临床用血管理办法,动态预警机制,新版医疗机构临床用血管理办法,组建医院无偿献血应急志愿者队伍,为了在自然灾害、事故灾难等突发事件和季节性缺血和血液偏型时，保障医疗用血需求。,希望大家捐一份热血，献一片爱心，积极报名参加我院的志愿者应急献血队伍,新版医疗机构临床用血管理办法,第三十五条 医疗机构有下列情形之一的，由县级以上人民 政府卫生行政部门责令限期改正；逾期不改的，进行通报批评， 并予以警告；情