临床营养学心血管疾病幻灯片

公共营养师培训,临床营养学-常见心血管系统疾病的 营养治疗 主讲 :南方医科大学 韦莉萍,心血管疾病流行病学概况,广义的心血管疾病（CVD）是一组以心脏和血管异常为主的循环系统疾病，它包括心脏和血管疾病、肺循环疾病以及脑血管疾病 该组疾病中以高血压、脑卒中和冠心病对人类健康的危害最为严重,二十世纪六十年代 十大死亡原因排行榜,胃炎 肠炎,肺炎,结核病,心脏病,血管病变,夭折,肾病,癌症,气管炎,疟疾,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,胃炎 肠炎,肺炎,结核病,二十世纪九十年代 十大死亡原因排行榜,癌症,脑血管疾病,心脏病,意外事故,糖尿病,慢性肝病,肺炎,肾病,高血压,自杀,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,癌症,脑血管疾病,心脏病,中国医药科技十大新闻,中国医科院阜外心血管病医院顾东风教授与美国Tulane大学JiangHe博士等联合完成的迄今国内最大的长期前瞻性大样本队列研究， 证实心脑血管病和癌症是中国成人主要死亡原因，论文发表于新英格兰医学杂志,一、高血压病,高血压（hypertension）是最常见的心血管病; 是全球范围内的重大公共卫生问题; 不仅患病率高、致残率高，死亡率高，而且可引起心、脑、肾并发症;是冠心病、脑卒中和早死的主要危险因素。,(一)定义与分类 1、高血压（Hypertension）是一种以动脉血压升高为主要表现的心血管疾病,高血压是指体循环动肪收缩期和（或）舒张期血压持续增高。 当收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg，即可诊断为高血压。,2、 高血压分类：,原发性高血压：以血压升高为特征，原因不明的独立疾病，占高血压的95%以上 继发性高血压：血压升高是某些疾病的一部分表现，其中肾脏疾病占70%以上,（二）流行病学 我国2002年对15岁以上人群抽样普查，高血压患病率为18.8%。估计全国患病人数1.6亿多。与1991年相比，患病率上升31%。,2002年全国调查高血压发病率,成人 18.8%（比1991年上升31%） 60岁以上 49.1%（1991年40.4%） 男性 20.2% 女性 18.0% 城市 19.3%（1991年16.3%） 农村 18.6% （1991年11.1%）,(一)高血压的流行病学特征 1.地区分布 我国各地区高血压患病率差别显著 总的趋势是： 北方高于南方，东部高于西部，且有自东北向西南递减的趋势，在同一地区城市高于农村。 经济发达地区高于落后地区。,2.人群分布 1).年龄、性别 高血压患病率随年龄而上升； 40岁以前上升速度缓慢，40岁以后上升速度显著加快； 45岁以前各年龄组高血压患病率男性高于女性;50-54岁、55-59岁、60-64岁三年龄组男、女水平接近；65岁以上各年龄组女性高于男性。,2)职业 高血压粗患病率在职业人群的分布由低到高为： 农林业劳动者、商业服务人员、生产运输工人、渔民、专业技术人员、办事人员、牧业劳动者、机关企事业干部,3)民族 民族标化患病率最低的为彝族、哈尼族、京族、黎族，最高的为朝鲜族、哈萨克族、蒙古族、藏族、畲族。 4)文化程度 受教育水平标化患病率排序为：大学、中学、小学和文盲半文盲。,3.我国高血压的现状与流行趋势,三高：患病率高、致残率高、死亡率高 三低：知晓率低、服药率低、控制率低 三不：不规律服药、不难受不吃药、不爱用药。,2001年我国高血压的：,患病率 27.2% 知晓率44.7% 服药率28.2% 控制率8.1%,确认的危险因素 1.超重和肥胖 我国人群血压水平和高血压患病率北方高于南方，与人群体重指数差异相平行。基线体重指数每增加3，4年内发生高血压的危险女性增加57%，男性增加50%,(二)高血压的危险因素,2.营养因素 膳食中的钠、钾 摄入过量的钠是高血压发病的重要危险因素 每克食盐含钠mg。 WHO建议膳食食盐的摄入量为6克/天，我省居民膳食食盐的摄入量为10克/天以上。 2002年广东省营养调查：盐的平均消费量为10.1克； 钾摄入量与血压呈负相关 实验性研究证实膳食限钠、补钾可有效地降低血压,膳食脂肪酸种类和比例 饱和脂肪酸摄入过多容易导致动脉硬化和高血压，减少饱和脂肪酸，增加多不饱和脂肪酸摄入有利于降低血压。 单不饱和脂肪酸：单不饱和脂肪酸（MUFA）高的膳食可降低血压。 胆固醇 ：膳食胆固醇与血压有显著的正相关。, 膳食纤维 膳食纤维能减少脂肪吸收，减轻体重，间接 辅助隆压。 在一些研究中，以可溶性和不溶性膳食纤维 混合物作为来源，仅可溶性膳食纤维影响胃 肠道功能并间接地影响胰岛素代谢，这可能 是膳食纤维降低血压的机制。,饮酒 长期大量饮酒是高血压的重要危险因素 也有报道认为饮酒量与血压呈J字型关系，饮酒和血压呈“J”型关系，少量饮酒者的血压比绝对禁酒者还要低，但每天超过14g酒精以上患者的血压显著升高。关于引起血压升高的酒精阈值量目前尚不确定,3.遗传因素 调查发现父母高血压史对子女血压水平和高血压患病率有影响 原发性高血压的遗传度大约在60%-80%之间,不确定的危险因素 1.膳食钙,2.蛋白质 膳食蛋白质可以影响血压的根本机制尚不清楚。 有人提出特殊氨基酸，如精氨酸、酪氨酸、色氨 酸、蛋氨酸和谷氨酸是影响神经介质或影响血压的 激素因子。 因此有人推测大豆蛋白能降低血压是因为大豆富含 精氨酸，它是一种潜在的血管抑制剂，也是血管抑 制剂和NO的前体。 一组接近绝经期的妇女，补充大豆蛋白质6周，舒张 压有明显降低，但是其他营养素，包括钙、镁和钾 的摄入量在大豆蛋白质组也有所增加，降低可能并 非大豆蛋白的单一作用。,（二）不确定的危险因素 3.避孕药 4.吸烟 5.体力活动 6.精神紧张或应激,（三）高血压病的表现 1、高血压的表现 起病陷匿，病情发展缓慢，常在体检时发现； 早期血压时高时低，受精神情绪、生活变化影响明显； 血压持续高水平可有头痛、头晕、头颈疼痛； 精神情绪变化、失眠、耳鸣、日常生活能力下 降、生活懒散、易疲劳、厌倦外出和体育活动、 易怒、神经质。,(四)高血压诊断 中国高血压防治指南修订委员会2004年将我国18岁以上成人的血压按不同水平分类如表：,（五）、高血压病的营养防治： 高血压病的治疗包括药物治疗和非药物治疗。 高血压的非药物治疗包括平衡膳食，改善生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯，达到减少高血压以及其他心血管病的发病危险。,1、控制膳食能量，控制体重 过重者减体重和避免肥胖是防治高血压的关键 减轻10%也许甚至5%的体重，足以控制或改善大多数肥胖的并发症。减轻10%已成为大多数治疗方案的目标。 从控制饮食和体育锻炼两方面着手，尽力使能量摄入与能量消耗维持平衡，以全面健康为前提达到可能的最佳体重。,3、减少膳食脂肪、补充适量优质蛋白质 肥肉和荤油为高能量和高脂肪食物，摄入过多往往会引起肥胖 有流行病学资料显示，即使不减少膳食中的钠盐和不减体重，如能将膳食脂肪控制在占总能量25%以下，连续40天可使收缩压和舒张压下降12%，女性下降5%。,减少脂肪和饱和脂肪酸的摄入,总 脂 肪： 总热量的 30% 饱和脂肪酸：人群目标 10% LDL-C升高或心血管病人 7%,适量食用鲜奶、鱼类、禽类、瘦肉等动物性食品； 多吃豆类及其制品,适量增加优质蛋白,2、减少钠盐 每人每日食盐用量不超过6g为宜。 我国居民食盐摄入量过高，膳食中的钠80%来自烹饪时的调味品和含盐高的腌制品，包括食盐、酱油、味精、咸菜、咸鱼、咸肉、酱菜等。 因此限盐首先要减少烹调用调料，不食各种腌制品。由于生活方式和膳食习惯的改变，要特别注意隐藏在加工食品中的食盐，如罐头、快餐食品、方便食品和各种熟食品。 应从幼年起就养成少盐膳食的习惯。,限制钠盐摄入建议： 对轻度患者，食盐35 g/d（酱油1525ml）。 对中度患者，食盐12 g/d（酱油510ml）。 对重度患者或急进型患者，应采用无盐膳食。,3、注意补充钾和钙 ： 但蔬菜和水果是钾的最好来源。含钾丰富的食物还有麸皮、赤豆、杏干、蚕豆、扁豆、冬菇、竹笋、紫菜等。 奶和奶制品是钙的主要来源，其含钙量丰富，吸收率也高。 发酵的酸奶更有利于钙的吸收。 奶还是低钠食品对降低血压亦有好处。,水果: 中等大苹果、橘子等1-2个 蔬菜: 8两-1斤,1斤,4.增加蔬菜与水果的摄入,5、限制饮酒 戒烟,5、其他 （1）增加体力活动 有规律的有氧运动可以预防高血压的发生，规律的运动可降低高血压病人的收缩压515mmHg,舒张压510mmHg。,要根据自己的身体状况和爱好，决定运动种类、强度、频度和持续运动时间。 运动强度须因人而异 最大心率=180(170)-平时心率，一般来说，运动是 的安全范围 运动频度一般要求每周35次，每次持续2060分钟。,（2）减轻精神压力、保持心理平衡 精神压力对血压的升高起十分重要的作用。 流行病学研究显示精神紧张、压力大的职业人群血压水平较高。,二、高脂蛋白血症,（一） 血浆脂蛋白分类和功能 血脂中的主要成分是甘油三酯、胆固醇、游离脂肪 酸、磷脂和脂溶性维生素和固醇。 甘油酯和胆固醇是疏水性物质，不能直接在血液中 被转运，也不能直接进入组织细胞。它们必须与特殊的蛋白质和极性类脂（如磷脂） 一起组成一个亲水性的球状大分子脂蛋白，才能在血液中被运输，并进入组织细胞。,脂蛋白主要由胆固醇、甘油三酯、磷脂和蛋白质组成，绝大多数是在肝脏和小肠合成，并主要经肝脏分解代谢。,2002年全国调查血脂异常率,18-44岁 17.0% 高TC 2.9% 45-59岁 22.9% TC边缘升高 3.9% 60岁 23.4% 高TG 11.9% 男性 22.2% 低HDL-C 7.4% 女性 15.9%,1、血浆脂蛋白的种类、组成、来源和作用： 不同的脂蛋白其组成、密度、来源均不同， 在致动脉硬化中的作用也不一样。 应用超速离心法，可将血浆脂蛋白分为5类 （1）乳糜微粒（CM） （2）极低密度脂蛋白（VLDL） （3）中密度脂蛋白（IDL） （4）低密度脂蛋白（LDL） （5）高密度脂蛋白（HDL）,2、血浆脂蛋白的临床意义： （1）乳糜微粒（CM） CM来源于膳食脂肪，高脂肪膳食可增加CM合 成，CM含外源性甘油三酯90%左右。 其生理功能是将食物来源的甘油三酯从小肠运输到 肝外组织中被利用。 正常人空腹12小时后，血浆中CM已完全被清除， 但I型和V型高脂蛋白血症病人空腹血浆中出现高浓 度CM。 CM颗粒大，不能进入动脉壁内，一般不致动脉粥样 硬化。但CM的代谢残骸可被巨噬细胞表面受体识别 而摄入，因而可能与动脉粥样硬化有关。,（2）极低密度脂蛋白（VLDL） VLDL和CM都是以甘油三酯为主，因此被统称为富 含甘油三酯的脂蛋白。 但VLDL与CM不同的是，VLDL的甘油三酯主要由肝 脏合成，其最重要的底物是游离脂肪酸。流经肝脏 的血液中游离脂肪酸含量增加可加速肝脏合成和分 泌VLDL。 目前多数学者认为，血浆VLDL水平升高是冠心病的 危险因素。 VLDL浓度升高，可影响其他脂蛋白的浓度和结构； VLDL升高伴有血浆HDL水平降低，使抗动脉硬化的 因素减弱；VLDL增高常与其他的冠心病危险因素相 伴随，如胰岛素抵抗、肥胖、糖尿病等。,血脂是什么?,血脂是血中所含脂质的总称。 主要包括： 胆固醇 （Cholesterol TC） 甘油三酯（Triglycerides TG） 还有： 磷脂 、脂肪酸等其他多种物质。,(二）高脂血症定义、诊断、分类,(三) 高血脂危险因素,有高血脂家族史 体型肥胖者 中老年人 长期高糖饮食 绝经后妇女,长期吸烟、酗酒 习惯于静坐的人 精神紧张 患肝肾疾病、糖 尿病、高血压事半功倍,高血脂的危害,血脂增多, 形成“血稠”,血管壁中沉积, 形成粥样斑块,斑块增多/增大， 堵塞血管,冠心病 脑中风,(五)高脂血症的诊断 主要根据血浆（清）总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）水平和LDL-C浓度进行诊断。,中国高脂血症的诊断标准（1997年）,高脂血症的分类 目前高脂血症的分类较为繁杂，为了指导治疗，提出了简易分型方法，将高脂血症分为3种类型高胆固醇血症、高甘油三酯血症、混合型高脂血症。,高脂血症简易分型,（七）高脂血症的饮食治疗,调整饮食和改善生活方式是各种高脂血症治疗的基础，尤其对原发性高脂血症患者，更应首先选择饮食治疗。 即使在进行药物降脂治疗时，饮食疗法也要同时进行。,高胆固醇血症的饮食治疗 1、限制总热量，控制体重（达到并维持理想体重或适宜体重）。 2、限制总脂肪摄入量，脂肪供能占总热量20%25%。,高胆固醇血症的饮食治疗 饱和脂肪酸、单不饱和脂肪酸与多不饱和脂肪酸之间的比例争取在8%:12-14%: 8-10% 。 提倡多食用富含-3多不饱和脂肪酸的深海鱼类. 单不饱和脂肪酸有降低血清TC和LDL-C水平的作用，同时可升高血清HDL-C。 橄榄油中油酸含量达84%，茶油中油酸含量达80%左右。花生油、玉米油、芝麻油中油酸的含量也很丰富，分别为56%、49%、45%，,5、碳水化合物：碳水化合物占总能量的比例5060为宜，宜选用多糖类碳水化物，限制含单糖和双糖高的食品，多吃各种粗杂粮，以增加膳食纤维的摄入。 6、限制钠盐：膳食清淡，摄入食盐6g/d。 7、其它：多选用富含膳食纤维的食物，如蔬菜、水果和粗粮等；多选用可能有降脂作用的食物如洋葱、大蒜、香菇、木耳、海带、魔芋等。多吃蔬菜、水果和薯类。 8、禁烟禁酒。保持适量运动。,高甘油三脂和高密度脂蛋白低 以减低体重为主要目标,它是代谢异常综合症往往伴随着肥胖糖尿病等 高脂血症应禁用或少用食物： （1）动物内脏。 （2）肥肉。 （3）各类高胆固醇食物。 （4）甜食和纯糖类食物。,三、冠心病,（一）定义 冠心病全称冠状动脉粥样硬化性心脏病（有时又称为冠状动脉病或缺血性心脏病）。 指由于冠状动脉硬化使管腔狭窄或阻塞导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。,(二)动脉粥样硬化的危险因素,肯定的危险因素 吸烟 高脂血症 高血压 糖尿病 肥胖 紧张缺乏锻炼 饮食因素,不确定的危险因素 遗传因素 性别男性比女性较易患冠心病 年龄： 老年人易患,(三)临床分型以及临床特点 1、无症状型冠心病：（隐匿型冠心病） 2、心绞痛型冠心病： 3、心肌梗死型冠心病： 4、缺血性心肌病型冠心病：（缺血性心肌病） 5、猝死型冠心病,1、隐匿型 此型患者无临床症状，但有心肌缺血的心电图改变或有放射性核素心肌显像改变。此型亦称无症状性冠心病。,2、心绞痛 临床表现 一.症状：发作性胸痛或不适，特点： 诱因：体力活动、情绪激动、寒冷、饱餐、吸烟、 心动过速、休克； 部位：胸骨后或心前区；手掌大小，界限不清； 可放射到左臂内侧、小指和无名指。 性质：压迫、闷胀感、紧缩感，个别有烧灼感； 持续时间和缓解方法： 通常35min，一般不超过15min; 休息或含化硝酸甘油后可在几分钟内缓解；,3、心肌梗死 此型病情危重，为冠状动脉阻塞、心肌急性缺血性坏死所引起。患者有剧烈而持久的胸骨后疼痛、发热和进行性心电图变化，可发生心律失常、休克或心力衰竭。,4、缺血性心肌病 长期心肌缺血所导致的心肌逐渐纤维化，表现为心脏增大、心力衰竭和（可）心律失常。 5、猝死 突发心脏骤停而死亡，多为心脏局部发生电生理紊乱或起搏、传导功能发生障碍，引起严重心律失常所致。,病情严重时需要应用扩张血管药物及手术治疗