慢性硬脑膜下血肿的诊断和治疗.ppt

慢性硬脑膜下血肿的诊断和治疗,徐珑 首都医科大学附属北京天坛医院神经外科 ,2,慢性硬脑膜下血肿 （chronic subdural hematoma, csdh）,定义：多系外伤后3周以上出现症状、位于硬脑膜与蛛网膜之间，具有包膜的血肿。 时间窗：外伤后3周以上至数月出现症状，极少数患者可在伤后数年出现症状 好发人群：50岁以上老年人和小儿（产伤） 发生比例：颅内血肿的10% 硬膜下血肿的25% 双侧血肿发生率为14% 发生原因：轻微头部外伤史（额部或枕后着力） 非创伤性（少见，与动脉瘤、avm等有关）,3,病理机制,血肿发生：主要为桥静脉撕裂，其次静脉窦、蛛网膜颗粒或硬膜下积液出血 血肿扩大：与脑萎缩、颅内压降低、静脉张力增高、凝血机制障碍等有关 临床症状：慢性颅内压增高 癫痫 神经功能损伤（运动、语言等）,4,临床症状与体征,慢性颅内压增高 神经功能障碍 精神症状 分级 i 意识清楚，轻微头痛 ii 定向力差或意识模糊，轻度神经功能缺失 iii 木僵，痛刺激反应，严重神经功能缺失 iv 昏迷，去大脑强直或去皮质状态,5,影像学表现 (1),首选ct 显示血肿 初步推断血肿形成时间,硬脑膜下血肿ct密度-时间变化,6,影像学表现 (2),头颅mri扫描 敏感性和准确性优于ct t1、t2加权像可见高信号改变 增强扫描可有包膜强化,强化的血肿包膜,a、ct扫描 b、mri扫描（t1像） c、mri扫描（增强）,mri扫描（t1） mri扫描（t2）,7,诊断,临床症状 由于出血缓慢，老年人颅腔容积代偿较大，常有中间缓解期，无明显临床症状。 出现慢性颅内压增高症状时，患者可能遗忘外伤病史或出现精神症状不能提供确切病史。 辅助检查 首选ct，准确、快速、简单、价廉。,8,鉴别诊断,慢性硬脑膜下积液 又称硬脑膜下水瘤，多数与外伤有关，与csdh极为相似。鉴别主要通过ct、mri影像学。 大脑半球占位病变 脑肿瘤、脑脓肿、肉芽肿等占位病变。区别在于无头部外伤史及较为明显的局限性神经功能障碍。确诊需要ct、mri或脑血管造影。 正常颅压脑积水与脑萎缩 有智能下降或精神障碍。但无颅内压增高表现，影像学检查有脑室扩、脑池加宽及脑实质萎缩的特征。,9,治疗方案,手术治疗 首选：钻孔或锥孔冲洗引流 单孔钻孔引流 & 双孔钻孔引流 开瓣血肿清除 术后处理 头低位、患侧卧位 多饮水、不用脱水剂，必要时补充液体 术后引流管注意低位排液 可酌情血肿腔内注射尿激酶，促进排出 注意复查ct，35d拔除引流管 针对老年患者全身并发症对症处理,a、专用硬膜下引流管（带伞端） （血肿最厚处）,b、普通硅胶引流管 （血肿后份）,10,术后复发（1）,复发因素 患者因素 高龄 （70岁）、首发病程短、双侧血肿 ct值为高或混杂密度、血肿腔存在多分隔 医源性因素 术后血肿腔残气量、普通引流管头位置（额部）,11,术后复发（2）,处理原则 若临床症状明显好转，颅内高压情况解除者，应临床动态ct观察，不必急于再次手术 若临床症状好转后又恶化，复查头颅ct或mri明确再次出现csdh者，可再行手术治疗，首选仍为钻孔冲洗引流术 若血肿包膜肥厚、钙化严重、引流困难，或反复复发钻孔效果不佳者，可酌情选择骨瓣或骨窗开颅手术，清除血肿。,12,复发病例 1,孟xx , 男性，49岁。 主因：间断性头痛1月，加重4天。 入院查体：神经系统阳性体征（-）。,13,术前ct（1st）,14,治疗经过（1）,入院后急诊局麻下行“左顶钻孔引流术”。 术中见“暗红色血性液体”，术后留置慢性硬膜下引流4天。 术后予补液、抗感染等对症治疗 。 患者术后恢复好，按期出院。,15,术后ct（1st）,16,二次入院,主因：慢性硬膜下血肿钻孔引流术后1月，头痛1周。 入院查体：神经系统阳性体征（-）。,17,术前ct（2nd）,18,术前mri（2nd）,19,治疗经过（2）,入院后急诊局麻下行“左顶钻孔引流术 ”，术中见“暗红色血性液体”，术后留置慢性硬膜下引流5天。 术后予补液、抗感染等对症治疗 。 患者术后恢复好，按期出院。 患者术后1月复查ct良好，未再有头痛症状出现。,20,术后ct（2nd）,21,术后ct（2nd术后1月）,22,复发病例 2,邵xx，男，83岁。 主因：慢性硬膜下血肿术后3周，言语不利5天。 既往：右侧cpa脑膜瘤术后；左侧大脑镰旁脑膜瘤；高血压病。 入院查体：神志清楚，言语不利，合作。双侧瞳孔等大正圆，左：右=3：3mm，光反应灵敏。面纹称，伸舌居中。四肢肌力v级，肌张力不高。病理征（-）。,23,术前（1st）（08-6-3）,24,治疗经过（1）,1st 08-6-5 局麻下左顶钻孔引流术，清除血肿80ml，术中见“酱油色液体”，留置硬膜下引流 5天。 术后恢复尚可，言语不利恢复不好。,25,术后（1st）（08-6-8）,26,治疗经过（2）,一次手术后，患者恢复尚可，复查ct示血肿复发。 2nd 08-6-19 局麻下左顶钻孔引流术，清除血肿80ml，术中所见“酱油色液体”。 术后恢复可，言语不利未恢复。,27,术前（2nd）（08-6-15）,28,术后（2nd）（08-6-20）,29,治疗经过（3）,留置硬膜下引流4天后，未予拔除。复查ct发现血肿复发。 3rd 08-6-23 局麻下行左顶钻孔慢性硬膜下血肿冲洗引流术，术中所见“酱油色液体”，清除血肿50ml ，留置硬膜下引流5天。 术后言语不利未恢复，其他情况好。,30,术前ct（3rd）（08-6-23）,31,术后（3rd）（08-6-26）,32,术后（3rd）（08-6-28）,33,治疗经过（4）,08-6-30开始 患者头痛症状渐加重，复查ct示血肿复发。 08-7-7 在全麻下行左额颞顶开颅慢性硬膜下血肿清除术。清除血肿80ml。,34,术前ct（4th）（08-6-30）,35,术前ct（4th）（08-7-2）,36,术前ct（4th）（08-7-6）,37,手术记录,左额颞顶开颅慢性硬膜下血肿清除术 右侧卧位，左额颞顶“？”形切口，颅骨钻4孔，线锯导板剥离硬膜，粘连紧。铣刀铣下骨瓣，大小约7cm x 10cm。术中发现慢性硬膜下血肿已形成一层较厚的黄色纤维膜，质软；切开纤维囊，见囊内大量黑色不凝血、絮状物质及新生毛细血管样物质（量20ml），脏层有鲜血渗出，剪除全部壁层。电灼分离脏层，见纤维膜与蛛网膜稍粘连，但与脑表面血管粘连。去除脏层纤维膜范围为5.5cm x 6cm。彻底止血，悬吊硬膜，置硬膜下引流管。骨瓣复位。,38,术中,39,术后ct（4th）（08-7-7）,40,治疗经过（5）,术后患者意识朦胧，术后3天呼吸困难，痰多，予以气管切开。留置硬膜下引流4天。积极对症支持治疗。 出院查体：神志尚清，双侧瞳孔等大，直径3mm，光反应灵敏。右侧肢体肌力：上肢i级，下肢iii级。继续康复治疗。 半年后随访，患者病情渐恢复，肌力有所恢复，仍在继续康复治疗中。,41,要点总结,慢性硬脑膜下血肿（csdh）：多系外伤后3周以上出现症状、位于硬脑膜与蛛网膜之间，具有包膜的血肿 好发于老年人，时间窗不