尿石症urolithiasis课件

尿石症(urolithiasis),皖南医学院附属弋矶山医院泌尿外科,尿路结石分类,肾结石(renal calculi) 输尿管结石(ureteral calculi) 膀胱结石(vesical calculi) 尿道结石(urethral calculi),发展历史,尿石症在我国古代的医书中就有记载，如黄帝内经和中藏经。 19世纪末，由于膀胱镜和X线诊断技术的发明和应用，尿路结石的手术在诊断明确的基础上实施。 1976年首次采用PCNL术。 1980年德国采用ESWL术治疗尿路结石获得成功。 目前采用超声联合气压弹道碎石清石。,病因及机制,尿石症的机制未完全清楚，有多种学说如肾钙化斑、过饱和结晶、结石基质、晶体抑制物质、异质促进成核学说等，其因素是多方面的。 目前认为肾钙化斑是肾结石的起始。,流行病学和病因学,流行病学因素 1）性别和年龄：发病率2-3%，男：女=3：1，治疗后5年内1/3复发，多发于20-40岁，少见于20岁以前，儿童多发生于2-6岁，与感染、畸形、营养不良有关。老年男性与前列腺增生有关。 2）种族：有色人比白人少。 3）职业：高温作业、外科医生、飞行员、海员。 4）地球环境和气候：有地区差异，山区、沙漠、热带、亚热带发病率高。南方多于北方。 5）饮食和营养：动物脂肪和糖精可增加上尿路结石危险，脂肪、维生素、微量元素影响结石的形成。动物蛋白过少容易形成膀胱结石。目前上尿路结石的发病率高于下尿路结石。 6）水分摄入：水分摄入过少或出汗过多。 7）疾病：有些结石与遗传性疾病，先天性畸形、代谢紊乱、梗阻、感染。,尿液改变 1）形成结石的物质排出增加： 2）尿PH值改变：碱性尿中易形成磷酸镁铵及磷酸盐沉淀，酸性尿中易形成尿酸和胱氨酸结晶。 3）尿量减少，盐类和有机物的浓度增加。 4）尿中抑制晶体形成的物质减少。 5）尿路感染时尿基质增加。 泌尿系统解剖异常：任何尿路的狭窄、梗阻使尿液滞留，继发感染形成结石。 。,结石的一般情况 1、尿路结石是泌尿外科常见疾病，男性多于女性。 2、有地区性：南方多见，北方较少。 3、上尿路结石发生率高于下尿路结石。 形成机制：上尿路结石大多为草酸钙结石，又分为 两类：代谢性结石和感染性结石。 下尿路结石多为磷酸镁铵结石。,尿结石成份及特性,结石通常含多种盐类混合形成，草酸钙结石最常见，磷酸盐、尿酸盐、碳酸盐次之，胱氨酸结石罕见。 1）草酸钙结石:最常见，质硬、粗糙、不规则、桑椹状、不易碎，平片易显影。 2）磷酸钙、磷酸镁铵结石：于尿路感染和梗阻有关，易碎，表面粗糙，不规则，呈鹿角形X线呈多层现象。 3）尿酸结石：与尿酸代谢有关，纯尿酸结石平片不显影，质硬，光滑，颗粒状。 5）胱氨酸结石：家族性遗传性疾病所致质坚，光滑，蜡样，X线不显影,病理生理,尿路结石在肾脏和膀胱内形成，输尿管和尿道结石是结石排出过程中停留所致。 输尿管结石以下1/3处最多见。 结石的危害：引起泌尿系统损伤、梗阻、感染、恶性变，其与结石的部位、大小、数目、继发炎症和梗阻程度有关。,不同部位的结石产生的危害,肾盏内结石危害不大，盏颈梗阻时引起肾盏积液或积脓肾实质萎缩、疤痕形成。 肾盂或输尿管结石可排出亦可引起梗阻（急性完全性梗阻或慢性不完全性梗阻），急性完全性梗阻及时解除后不影响肾功能，慢性不完全性梗阻导致肾积水、肾功能不全。 结石充满肾盂及部分肾盏或全部肾盏，形成鹿角形结石。,第二节：上尿路结石,肾和输尿管结石统称上尿路结石，主要表现为疼痛和血尿，与结石的部位、大小、活动与否及有无损伤、感染、梗阻等有关。,临床表现,1）疼痛：肾结石表现为肾区疼痛伴肋脊角叩击痛，输尿管结石表现为肾绞痛，阵发性疼痛，沿输尿管行经，放射致腹股沟及睾丸、阴唇。中段结石放射致中下腹。膀胱壁段或输尿管口结石可伴有膀胱刺激征及放射到尿道和阴茎头。 2）血尿：通常有肉眼血尿或镜下血尿，以镜下血尿多。血尿的多少与损伤程度有关。 3）恶心呕吐：结石引起管壁梗阻使局部扩张，由于输尿管与肠有共同的神经支配引起。 4）膀胱刺激征：结石伴有感染或结石位于膀胱壁段时。 5）并发症表现：结石继发肾盂肾炎或肾积脓时，可有发热，畏寒。肾积水时可扪及包块。双侧上尿路结石或孤立肾上尿路结石可引起无尿。,诊断及辅助检查,1 病史和体检：与活动有关的血尿和疼痛，典型为肾绞痛。注意既往史和鉴别诊断。 2 实验室检查：尿常规可见到肉眼或镜下血尿，伴感染时有脓尿。必要时行电解质和肾功能测定。 3 影像学检查： 1）B超：显示结石的特殊声影，可发现X片不能显示的的小结石 和透X线结石。 2）X线： 95%为阳性结石，可确定结石的存在、特点、及形态、是否治疗及方案。 3）尿路造影：确定结石部位及肾脏的结构和功能，发现阴性结石，明确泌尿系统有无畸形存在。 4）逆行肾盂造影：少用于初期，其它方法不能明确时应用。 5） CT：很少作为首选。 6）放射性核素肾显像：评价肾功能和治疗后恢复情况。 7） 内镜检查：KUB片未显示结石，但不能明确时。,肾结石,输尿管结石,治疗,由于结石症复杂多变，结石的性质、大小、部位不同泌尿道各异，因此治疗个体化。 如结石0.6cm光滑，无梗阻感染纯尿酸结石及胱氨酸结石者可行保守疗法。 0.4cm光滑结石90%可自行排出。,病因治疗,能明确病因的积极寻找，但只有少数能明确。如甲旁亢，梗阻。,药物治疗,依据结石的成分分析决定： 尿酸结石：碱化尿液、口服别嘌醇及饮食调节。 胱氨酸结石：碱化尿液，摄入大量的液体。卡托普利有预防作用。 感染性结石：控制感染，酸化尿液，限制磷的摄入，应用脲酶抑制剂并抑制磷的吸收。 中药和针灸有促进结石排出的作用。,冲击波碎石（ESWL）,适用于肾输尿管上段结石，输尿管下段结石不作为首选。 禁忌证：结石远端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病、严重心脑血管病、安起搏器者、血肌酐265umol/l，急性尿感者，育龄妇女下段结石等。 排石效果：与结石部位、大小、性质、是否嵌顿等有关。 并发症：“石街”、血尿、肾绞痛、感染、肾周围血肿、周围脏器损伤等。 间隔时间不少于1周。,输尿管镜取石或碎石术,适用于中下段输尿管结石，泌尿系平片不显影者，因肥胖、结石硬停留时间长不能应用ESWL术者，石街。 禁忌证：下尿路梗阻、输尿管细小、狭窄或严重扭曲者。 并发症：感染、损伤、假道、穿孔、撕裂以及输尿管口狭窄、闭塞、逆流。,经皮肾镜取石或碎石术,适用于2.5cm的肾盂结石、肾盏结石 、鹿角形结石、输尿管上段结石。部分患者须联合ESWL术。 禁忌证：凝血障碍、造影剂过敏，过于肥胖者，脊柱畸形。 并发症：感染、出血、漏尿、穿孔、肾实质撕裂、损伤周围脏器等,腹腔镜输尿管取石,用于结石大于2cm，经输尿管镜手术、或ESWL术治疗失败者,或准备开放手术。,开放手术治疗,肾盂切开取石术：适于1cm或合并梗阻感染结石。 肾内型肾盂采用肾窦肾盂切开取石术： 肾实质切开取石术：适用于肾盏结石，肾盂切开不易取出或多发性肾盏结石。 肾部分切术：结石在肾一极或有复发因素者。 肾切除术：肾结构严重破坏、功能丧失、或合并肾积脓，对侧肾功能正常。 输尿管切开取石术：嵌顿久或上述方法失败者。,双侧上尿路结石治疗原则,双侧输尿管结石，先处理梗阻严重侧，许可时，可行同时双侧输尿管结石取石。 一侧肾结石，一侧输尿管结石者，处理输尿管结石 双侧肾结石者先处理易取安全侧，病情严重者可先肾造瘘。 双侧上尿路结石或孤立肾上尿路结石引起急性完全性梗阻无尿时，条件许可时行手术治疗，病情严重时行引流。,预防,大量饮水：白天大量饮水，夜间增加一次，保持24小时尿量在2000ml以上 。 调节饮食：依据结石的成分、代谢状态等调节饮食。 特殊性预防：,第三节：膀胱结石,分为原发性膀胱结石和继发性膀胱结石 原发性膀胱结石多发生于10岁以下男性儿童，主要与营养不良、低蛋白饮食有关 继发性膀胱结石常见于前列腺增生、异物、神经源性膀胱、输尿管结石排入等。,临床表现,排尿突然中断 疼痛放射至远端尿道及阴茎头部伴膀胱刺激症状 改变体位后可恢复排尿，可有终末血尿 结石位于憩室内者可仅表现为尿路感染,辅助检查,BUS：有强光团及声影 X线平片：能显示大多数结石。 膀胱镜检查：可直接见结石。 直肠指检：较少用。,膀胱结石,膀胱结石,治疗,感染者先抗感染治疗。 经尿道膀胱镜取石：适用于2-3cm者 耻骨上膀胱切开取