慢性阻塞性肺病培训技术课件

COPD病例管理,目 录,“一本规范，二张流程图”,图1 社区居民COPD筛查流程图 筛查管理高危人群 筛查转诊可疑患者 图2 社区COPD病例管理流程图 管理治疗稳定期患者 发现转诊重症患者,COPD筛查流程图,评估,分类,处理,发现危险因素 早期发现病人,控制危险因素 健康教育！,社区居民COPD筛查流程图说明筛查与评估,对象： 社区40岁以上的居民 危险情况发现 社区医疗安全,社区医生,表1、社区COPD筛查表 （IPAG）,筛查COPD患者 COPD危险因素 吸烟 接触粉尘 室内空气污染 慢性呼吸道症状 咳嗽 咯痰 气短,社区团队,一张筛查表,筛查表来源（IPAG),IPAG筛查表是否适用于中国？,增加内容 室内空气污染 职业粉尘接触 被动吸烟 呼吸道感染 进一步研究 感染等因素与COPD的关系 筛查表的敏感性,社区居民COPD筛查流程图说明分类,有COPD危险因素和/或慢性呼吸道症状的40岁以上居民填写社区COPD筛查表（见表1） COPD低危人群 COPD高危人群 可疑COPD患者 COPD患者,社区团队,社区居民COPD筛查流程图说明处理（1）,COPD低危人群 每年健康体检 出现呼吸道症状及时就诊 COPD知识宣传教育 COPD高危人群 去除危险因素（如戒烟）， 3个月电话随访 COPD基本健康知识教育 预约每年随访,社区团队,社区居民COPD筛查流程图说明处理（2）,可疑COPD患者 转诊上级医院明确诊断，2周后随访 如明确诊断COPD者见COPD病例管理规范流程图 如未被诊断COPD者，同COPD高危人群管理流程图说明 COPD患者 见COPD病例管理规范,社区医生,社区居民COPD筛查流程图,筛查管理高危人群 40岁人群 吸烟者和既往吸烟者 慢性呼吸道症状者 筛查转诊可疑患者 建议患者经上级医院/专科医生确诊 发现早期患者,关键： 控制危险因素 早期发现病人 健康教育！,社区居民COPD筛查流程图,社区COPD病例管理流程图,社区居民COPD病例管理流程图说明评估,经上级医院/专科医生明确诊断的COPD患者 评估 症状 咳嗽、咳痰、呼吸困难 体征 紫绀、呼吸频率、水肿、 桶状胸、肺部罗音 检查 血常规、胸片、血氧监测 耐力试验* 6分钟步行距离 其它* 危险因素、心理评分、 St George医院呼吸问卷 * 为择期评估指标,社区医生,COPD综合评估,COPD临床评价,肺功能 社区全面开展肺功能检查不现实 单纯依靠肺功能评价局限性 简单易行的社区评价方法 临床症状 耐力试验：6分钟步行试验 心理状况 生活质量：SGRQ,社区医生任务：COPD患者临床评价,主要症状量化,呼吸困难（MRC dyspnea scale) 0分：剧烈运动（如跑步）时感气短 1分：快步走或上楼时感气短 2分：平地正常速度行走100米感气短 3分：日常活动（如穿衣、起床）感气短 4分：静息状态下感气短,主要症状量化,咳嗽 0分：无咳嗽 1分：轻度（间断咳嗽，不影响正常工作和生活） 2分：中度（介于轻度与重度之间） 3分：重度（昼夜频繁咳嗽或连续咳嗽，影响工作和睡眠）,主要症状量化,咯痰 0分：无痰 1分：少（昼夜咯痰量10ml） 2分：中（昼夜咯痰量1050ml） 3分：多（昼夜咯痰量50ml）,肺功能检查不是必需检查项目，如患者有当年数据需填写，否则可空项。,社区居民COPD病例管理流程图说明分类,稳定期 无药物不良反应 有药物不良反应 急性加重期 轻度 中重度（需转诊）,社区医生任务：患者病情评价、药物不良反应监测,稳定期治疗：综合治疗,药物治疗 COPD有症状者均应接受药物治疗 没有药物能改变肺功能的下降 药物治疗的目的 改善症状，减少急性加重 提高活动耐力 提高生活质量 吸入药物首选 疫苗接种,社区医生任务 督促用药 监测不良反应 督促疫苗接种,稳定期治疗：综合治疗,非药物治疗：社区医生工作重点 去除危险因素（戒烟） COPD健康教育 基本知识 家庭保健 药物使用方法等 肺康复治疗 功能锻炼 营养支持 心理支持等 家庭氧疗 每月随诊,社区医生团队,主动随诊,社区居民COPD病例管理流程图说明处理（稳定期）,社区居民COPD病例管理流程图说明处理（急性加重期）,轻度：符合以下3条中的一条或以上 主要表现是气促加重 常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和(或)粘度改变以及发热等 也可以出现全身不适、失眠、疲乏、抑郁等症状 中重度：符合以下情况一条或以上 新近出现的静息状态下呼吸困难 新出现的发绀、外周水肿等 咳嗽、咯痰、呼吸困难症状加重同时伴有其他严重的伴随疾病（如慢性心衰、慢性肾衰、恶性肿瘤等） 新近发生的心律失常 75岁的高龄患者的COPD急性加重 对初始治疗反应不佳 出现任何需要紧急抢救的危险情况,社区居民COPD病例管理流程图说明处理（急性加重期）,轻度： 药物治疗 调整既往治疗方案（有感染征象者加口服抗生素），3天后复诊 如好转继续目前治疗，1周后再次复诊调整方案 如无好转或加重，转诊上级医院，在2周内随访 督促患者接种疫苗 非药物治疗同稳定期患者 中重度： 社区紧急处理，稳定患者一般情况 协助转诊，在2周内随访,社区医生,社区居民COPD病例管理流程图说明处理（急性加重期）,社区COPD病例管理流程图,目 录,COPD相关适宜技术,临床基本技能 COPD分级分期 戒烟 健康教育 肺康复治疗 家庭氧疗 药物治疗 双向转诊,6分钟步行试验（6-Minute Walk Test, 6MWT),功能代偿能力评价（尤其是心肺功能） 优点 简单易行，易于管理 耐受性好 更能反映日常活动能力 适于社区开展 Chest 2001;119:256270,六分钟步行试验的适应症,治疗前和治疗后的比较 肺移植 肺切除 肺减容术 肺的康复 COPD 肺动脉高压 心力衰竭 预测发病率和死亡率 心力衰竭 COPD 特发性肺动脉高压,评价功能状态 COPD 肺囊性纤维化 心力衰竭 周围血管疾病 纤维肌痛 老年患者,六分钟步行试验的禁忌症,检查前注意除外禁忌症 近期（1个月内）有急性心肌梗死或不稳定心绞痛病史 静息时心率120次/分 静息时血压180/110mmHg 严重的呼吸困难（静息时即有症状） 肌肉关节疾病患者无法行走,患者准备,了解简单的检查过程 穿适合运动的衣服和鞋 如患者平时借助拐杖等行走，检查时也应适用 检查前不应进食过饱 检查前2小时避免剧烈活动,检查方法,检查前要求患者在起点附近的椅子上休息至少10分钟。 检查患者心率、血压情况，确定有无检查禁忌。 告诉患者尽最大能力行走（不要跑或跳）、行走过程中可随时休息、可随时结束试验、准备好了随时可以开始行走。 患者开始行走的同时记时，每1分钟提醒患者所剩余时间。 时间到结束检查，让患者休息。 测量并记录患者所行走的距离（精确到米）。,注意事项,尽量不要跟着患者一起行走。 检查过程中注意观察患者情况，如出现下列情况许随时结束检查。 胸痛 不能耐受的呼吸困难 下肢痉挛 走路摇晃 紫绀或面色苍白 可以给患者适当的鼓励，如说“很好”；“继续”；“你可以休息一下，休息后可继续行走”等。不要说“加油！”；“快走！”等过分的激励。,参加规范的COPD患者 每年行1次6分钟步行试验 稳定期做 评价指标之一,COPD相关适宜技术,临床基本技能 COPD分级分期 戒烟 健康教育 肺康复治疗 家庭氧疗 药物治疗 双向转诊,COPD分级分期,社区医生需要了解国际通用的COPD的分级方法和标准,IV: 极重,III: 重度,II: 中度,I: 轻度,常规加入长效支气管扩张剂 肺康复治疗,如反复急性发作加吸入糖皮质激素,如有慢性呼衰加氧疗,COPD分级治疗（GOLD2006),COPD相关适宜技术,临床基本技能 COPD分级分期 戒烟 健康教育 肺康复治疗 家庭氧疗 药物治疗 双向转诊,戒烟,吸烟是明确的COPD危险因素 社区医生优势：戒烟教育和技术支持 社区中老年健康管理规范基础 有效的戒烟宣传与教育措施 有效的戒烟咨询措施 有效的戒烟药物措施,戒烟流程图,COPD相关适宜技术,临床基本技能 COPD分级分期 戒烟 健康教育 肺康复治疗 家庭氧疗 药物治疗 双向转诊,健康教育社区医生团队的优势,目的：帮助患者和家人 了解疾病，增强控制疾病的信心 积极地配合医生治疗 正确应对病情变化 合理安排工作生活计划 形式多样 门诊 电话 宣传画 小册子 患者小组（COPD之家） 专家讲座,健康教育内容（1）,COPD基本知识 COPD概念 吸烟是COPD最主要的危险因素 COPD的主要临床表现 COPD是可防可治的疾病 去除危险因素（主要为戒烟） 定期随访，医患良好沟通 主动随诊，每月随访,健康教育内容（2）,家庭保健 预防呼吸道感染 配合治疗 观察病情变化 早期发现急性加重 吸入药物的使用 吸入装置品种繁多，社区团队需了解并指导患者正确应用 心理干预 营养干预,定量气雾器（MDI）,干粉吸入剂（碟式）,药粉吸入器（都宝）,药粉吸入器,1）防尘帽 2）吸嘴 3）基托 4）底座 5)刺孔按钮 6）中央室 7)气腔,药粉吸入器,COPD相关适宜技术,临床基本技能 COPD分级分期 戒烟 健康教育 肺康复治疗 家庭氧疗 药物治疗 双向转诊,什么是肺康复治疗,肺康复治疗 医生制定 患者自己实施 个体化综合康复计划 生理 心理 功能康复 最大限度提高生活质量,Essential of pulmonary rehabilitation: A “do it yourself” programe,肺康复治疗,个体化综合康复计划 COPD综合治疗的重要内容 减轻COPD患者的临床症状 减少患者住院次数 改善患者的活动能力和社会适应能力 提高生活质量 适于社区和家庭开展 方便 依从性好 经济实惠,肺康复治疗的效果,肺康复治疗的效果,肺康复治疗能明显改善呼吸困难程度,肺康复治疗的效果,肺康复治疗能提高COPD患者生存率,肺康复治疗的经济效益,低成本 人力成本 几乎无设备成本 降低医疗花费 减少患者住院次数 减少患者住院时间 减少患者就诊次数,肺康复治疗,形式 小组康复 家庭康复 内容 体能锻炼 呼吸肌锻炼 营养支持 健康教育 心理干预,肺康复治疗体能锻炼,目的 提高肌肉强度 提高活动耐受强度 关键 量力而行 循序渐进 持之以恒,形式多样 体能锻炼操 慢跑 游泳 骑自行车 爬楼梯 散步 打太极拳 ,肺康复治疗体能锻炼,肺康复治疗体能锻炼操,呼吸肌锻炼 腹式呼吸和缩唇呼吸 吹气球、吹哨子,肺康复治疗呼吸肌锻炼,肺康复治疗营养支持,COPD患者的营养状况 超重 营养不良 预后不良的危险因子,COPD与营养不良,Vandenburgh E. et al. Am Rev Resp Dis 1974.,摄入减少 食欲减退 抑郁 腹胀 高消耗 呼吸功 呼吸肌疲劳 感染、低氧血症、药物等,COPD与营养不良,肺康复治疗营养支持,能量需求 增加10% 例如：轻活动量的老年稳定期COPD患者，每日热量供应应为2300-2500kcal左右 营养素分配：减少二氧化碳产生或潴留 保证蛋白质，增加脂肪，降低碳水化合物 蛋白质:脂肪:碳水化合物=20%:20%-30%:50-60% 食物种类的优化选择 良好的饮食习惯,COPD患者常出现的心理问题 焦虑 抑郁 恐惧 孤独 心理问题加重临床症状,肺康复治疗心理支持,生活质量下降！,肺康复治疗心理支持,早期发现心理问题 情感状态评估：抑郁量表 教育 COPD是可防可治的疾病 心理健康 社交活动 家庭支持 患者俱乐部 抑郁患者专科帮助,COPD相关适宜技术,临床基本技能 COPD分级分期 戒烟 健康教育 肺康复治疗 家庭氧疗 药物治疗 双向转诊,长期家庭氧疗（long term oxygen therapy）,87例COPD患者, Lancet 1981,Oxygen is good !,203 例COPD患者, Ann Intern Med 1980,家庭氧疗,合并慢性呼吸衰竭的COPD患者建议长期家庭氧疗 社区医生在上级医院医生协助下帮助有条件的患者实施家庭氧疗 缺氧的临床表现 长期氧疗的益处 家庭长期氧疗实施办法 家庭氧疗注意事项,缺氧的临床表现,呼吸次数增多，呼吸困难 口唇、甲床发绀 心跳加快 乏力、易疲劳 注意力不集中，判断力、记忆力下降 睡眠质量下降，白天嗜睡,长期氧疗的益处,减轻低氧血症 缓解肺动脉高压，延缓肺心病的发生发展 减轻呼吸困难，改善通气功能障碍 改善患者体质，提高运动耐力和生命质量 改善患者预后，延长生命 减少住院次数，节约医疗费用,家庭长期氧疗实施办法,医生指导 有合适氧源 吸氧浓度不宜过低或过高（PaO2达到60-65mmHg） 尽量长时间吸氧，夜间供氧尤为重要 定期复查血气（每月复诊一次） 停止氧疗指标 呼吸室内空气静息状态下PaO260mmHg,注意事项,家庭条件许可 吸氧流量不宜23L/min（浓度30%），避免CO2潴留 安全措施 湿化加温,COPD相关适宜技术,临床基本技能 COPD分级分期 戒烟 健康教育 肺康复治疗 家庭氧疗 药物治疗 双向转诊,社区COPD的药物治疗,总原则 遵循上级医院的医嘱，督促患者坚持用药 个体化用药，注意观察药物疗效和不良反应 在上级医院医嘱基础上适当调整用药，如调整后症状无改善及时转诊 督促患者疫苗接种 社区医生了解国际推荐COPD分级综合治疗方案,IV: 极重,III: 重度,II: 中度,I: 轻度,常规加入长效支气管扩张剂 肺康复治疗,如反复急性发作加吸入糖皮质激素,如有慢性呼衰加氧疗,COPD分级治疗（GOLD2006),去除危险因素（如戒烟）; 疫苗接种 肺康复治疗,一线治疗：支气管扩张剂,支气管扩张剂 抗胆碱能药物 2受体激动剂 茶碱类 糖皮质激素,药物作用 不良反应,急性加重：抗生素的使用,判断是否有感染存在 发热 黄脓痰 白细胞升高 抗生素选择 社区医生主要用口服制剂 氟喹诺酮类 青霉素类或二代头孢+红霉素类 3天症状不好转，转诊上级医院 症状好转，抗生素疗程7-10天,疫苗接种,疫苗接种 减少COPD患者的急性加重次数，降低死亡率 社区医生督促患者按时疫苗接种 流感疫苗 每年一至两次 23价肺炎球菌疫苗 65岁以上患者或者65以下FEV140% 65岁以上既往注射肺炎球菌疫苗超过5年者需补种一次 口服疫苗,COPD相关适宜技术,临床基本技能 COPD分级分期 戒烟 健康教育 肺康