围术期的体温监测与保护全解.ppt

围术期的体温监测与保护,首都医科大学北京友谊医院 李树人,体温轻度降低是围手术期最常见的热紊乱现象之一。通常体温降低23c，即中心温度在3436 c之间。一般认为该现象是麻醉药物抑制体温调节中枢和病人暴露在相对寒冷的手术室环境共同作用的结果。 在美国术中低体温的发生率约为60 85%，在中国尚无具体的统计数据。,体温的生理调节,通常，体温会保持在一个恒定的水平。这是由于机体摄取和丧失的热量达到了平衡。 下丘脑和温度感受器对温度调节进行监控。,皮肤,深部组织,脊髓,大脑（非下丘脑部位）,下丘脑前部,出汗,血管扩张,血管收缩,非寒战性生热,寒战,传入温度感觉 中枢调节 传出反应,下丘脑的温度调节,麻醉期间对体温调节的影响,手术室环境- 麻醉气体温度低 半开放呼吸回路：机械通气时，给病人应用干燥、凉的气体通气，约有10%的代谢热量经呼吸丢失。 静脉输液温度低：a、直接降低中心体温；b、成人静脉输注1l环境温度下的液体，或1单位4 c的血液，平均体温约降低0.25c左右。 灌洗液温度低 体腔开放蒸发,体核温度达33-35之间,麻醉期间对体温调节的影响,病人周围环境 室温低：室温在20 21c时，102例病人术中低温的发生率约为79.4%；室温在24 25c时，137例病人术中低温的发生率约为55.47%。 手术床温度低 皮肤消毒使热量蒸发 空调,各种操作过程的影响- 裸露皮肤面积大 使用冷液体冲洗体腔 碘酒酒精涂擦病人皮肤 静脉输注大量低温液体 快速输注大量冷藏库血 大手术胸腹腔长时间暴露 机械通气时吸入冷干气体,麻醉对体温调节的影响,核心温度变化范围大约为4 以内,全身麻醉,病人丧失了通过行为调节体温的能力，降低代谢产热（约20%至30%）。,全麻药物的中枢性温度调节抑制效应，血管收缩温度阈值降低，外周血管扩张，热量,温度最大阈值区间增大20倍,体温下降,麻醉对体温调节的影响,神经阻滞抑制正常局部温度调节反应(如出汗、血管收缩、寒战),区域阻滞麻醉,阻滞区皮肤温度“升高”误导温度调节系统,温度最大阈值区间增大3-4倍,体温下降,皮肤是热量散失的主要部分，足够高的环境温度可以保持术中病人的正常体温 手术切口是热量散失的重要因素,成人静脉输入每1升环境温度下的液体或每输入1个单位4 血液，可降低平均体温0.25 ,低体温生理影响,麻醉复苏延长：低体温时内脏血流减少，肝脏功能降低，依赖于肝脏代谢、排泄的药物半衰期延长，如吗啡。肾血流及肾小球滤过率减少，经肾脏排泄的药物半衰期延长。 对药物药代动力学和药效学的影响 肌松药：体温下降2度，可使维库溴铵的作用时间增加倍多。 静脉麻醉药：体温降低3度的病人，丙泊酚的血药浓度比在正常温度的病人高30%左右，芬太尼的稳态血药浓度升高，温度每降低1度约升高5%。 吸入麻醉药：组织溶解度升高，洗出率明显降低。,出凝血时间延长：低体温时血小板滞留于肝脏，凝血因子活性降低，破坏血小板功能、数目减少，聚集力降低。激活纤维蛋白溶解作用系统，使凝血酶原时间延长。导致失血，输血明显增多 组织缺氧：低体温时血管收缩，血液粘滞性增高，增加了组织低灌注的危险，同时氧解离曲线左移，释放到组织中氧减少,负氮平衡与伤口感染： 术后低体温与蛋白质代谢、负氮平衡及低血钾密切相关，导致伤口延迟愈合及感染增加。低温可使血管收缩，皮肤血流减少，从而减少组织的氧供，显著降低皮下氧浓度，使病人对伤口感染的抵抗力降低，易于感染。 低温抑制免疫功能，包括t细胞介导的抗体产生和中性粒细胞的非特异性杀菌作用。 kurz等的研究表明：在择期结肠手术期间发生低温的病人，手术伤口感染率增加3倍，住院时间延长20%左右。,心脏负荷加重：低体温造成外周血管收缩和术后高血压，最重要的是复温时的氧耗量及二氧化碳增加，易导致高碳酸血症，儿茶酚胺释放，引起心率增加和肺动脉高压，加重心脏负荷。研究表明手术病人体温过低，心脏意外的发生率约增加55%。 心脏功能障碍： 低温可导致心肌收缩力下降，舒张功能减低，心排血量降低，心脏传导功能异常而发生心律失常，加重心脏缺血。 心脏功能障碍的主要原因： 肾上腺素反应：核心温度降低1c时就可以出现寒战，就可引发温度调节性血管收缩，核心温度低0.7c ，血中去甲肾上腺素浓度升高4倍，降低1.2c则去甲肾上腺素浓度升高7倍。 寒战反应：核心温度降低1度时就可以出现寒战，整个机体耗氧增加，从而心血管负担加重。这些反应可以干扰心肌的氧供需平衡，从而导致心脏缺血和梗塞。,麻醉后寒颤： 氧耗量增加 增加眼内压和颅内压 增加刀口张力而加重伤口疼痛 其它影响 延长病人在pacu和医院的停留时间。 中枢神经系统变迟钝，识别和运动能力降低。 有研究表明，严重创伤病人生存率和低温明显相关。 病人体温低于34度 死亡率40% 低于33度 死亡率69% 低于32度 死亡率100%,大手术术中低温的预测 胸腹腔手术易发生围术期低体温，1/3病人体温35度。 sessler等建议：应在麻醉前和麻醉期间采取保温和加温可有效预防大手术术中低温。 如能术前预测围术期低体温发生情况，为术前保温、手术期加温提供信息及依据。 预先保温、加温比发生低体温后再加温效果好。,老年病人/ 儿童,属围术期体温调节机能易受影响的群体 老年病人血管调节反应差，代偿能力低 儿童相对于体重的体表面积较大，且体温调节机能不完善易受外界环境的影响,围术期的体温保护和治疗,预先外周组织加温： 降低中心与外周温度差 通常需要预先加温12小时，使温度调节系统由保持热量模式转换到散热模式，从而触发血管扩张，降低中心与外周的温度差，才有可能预防再分布性低温。 药物性血管扩张 在麻醉诱导前应用血管扩张药，促使热量从中心到外周的再分布，达到平衡状态后，中心与外周温差缩小，可有效的预防全麻诱导后的再分配性低温。 已经证实硝苯地平可预防再分布性低温。术前12小时给病人口服20mg，术前1.5小时再给予10mg舌下含服，用药组病人麻醉后1小时中心温度降低0.8度，而对照组降低1.7度。,皮肤加温： 手术室温度是影响热丢失最具决定性的因素，增加室温是减少热丢失的一种方式，通常需要室温超过23度，婴儿需要室温超过26度。 减少皮肤热丢失的最简单方法是将保温材料覆盖于皮肤表面。通常有：棉毯、外科敷料和其他的合成材料（太空绵）等。皮肤热量丢失与体表面积成比例，覆盖皮肤的范围更为重要。 主动加温：由于约90%的代谢热是经皮肤表面丢失的，皮肤加温可有效地预防低温。 a 混换循环水毯 b 冲气加温装置 c 电热毯 d 辐射加热,静脉液体加温： 成人输入一个单位库血或1生在室温下保存的晶体液时可降低体温约0.25度，当大量输入晶体液和血液时，体温就会显著降低，使用液体加温器可减少热量的丢失。 气道加温和湿化： 热动力学计算表明约有10%的代谢热量经呼吸道丢失。被动气体湿化能预防这种大部分呼吸热丢失。 成人的气道加热和湿化临床上不能显著改变机体热含量。而在婴儿和儿童比成人有效。,给予氨基酸预防术后低温： 最近研究表明在术前或术中输注氨基酸可有效地预防术后低温的发生。但其抗低温的机制仍不清楚，可能与其增加术前热的积累和延缓麻醉后立刻代谢增加有关。 然而肝、肾或代谢性疾病病人使用该方法可 能有不利影响，对心、肺、肝、肾功能不全的 病人以及年龄15岁的儿童应避免。,围术期的体温监测,围术期的体温监测,围术期的体温监测,根据手术病人，手术方式，疾病和监测方法来选择监测部位 例如：阑尾切除的病人只需要温度计就行了,体核温度,体核温度正常在36.0 37.5之间 体温降低 轻度 36-32 中度 32-28 重度 28-18 深度 18,机体各部位温度,口 35.9-37.2 oc 直肠 36.9-37.7 oc 膀胱 36.9-37.5 oc 鼻咽 36.0-37.5 oc 食管 36.0-37.5 oc 血液 36.0-37.5 oc 鼓膜 36.0-37.5 oc 皮肤 35.3-36.7 oc,28,温度监测探头,一次性温度监测探头,通用型探头 食道探头 带食道听诊器的食道温度探头 皮肤探头 鼓室探头 foley 导尿管,通用型温度探头,理想的位置在食道下1/3或1/4处,可精确测量中枢温度. 该探头也可用于直肠. 这种探头的双重用途减少了不同种类产品的库存要求. 可提供两种尺寸.,食道温度探头(带食道听诊器),食道下端的温度接近中枢温度. 该探头可探知显著的呼吸,心跳声音,并准确测量中枢温度.,食 道 温 度 探 头,带温度探头的 foley 导尿管,膀胱內测量可提供精确的核心温度数值. 该探头可便捷地测量所有留置导尿病人的温度.,鼓室温度探头,插入外耳道,安置在鼓膜旁. 因为鼓膜和下丘脑的血管供应区邻近,所以鼓膜温度被认为是核心温度精确的反应.,皮肤温度探头,低过敏的粘胶,无创性的粘贴放置.,传统的维持正常体温的方法： 热孤灯 变温毯 加热静脉输液或输血 电暖空调等,围术期的体温保护和治疗,warmtouch温毯机 （美国tyco产品）,工作原理： 是以对流空气加热为基础的主动暖疗系统，该系统能够为大面积体表提供有效的热传递。与特制的温毯配合可提供高流速的温暖气流，与病人肌肤间形成特有的暖流层，主动维持和升高体温,功能,温度调节：温度校准率0.5c，四档温度调节高档42-46 c，中档36-40 c，低档30-34 c，环境温度档：室温 高效率：由于机器具有高流速55cfm(cubic feet per minute)性能，可快速升温30秒，达38 c，无预热，开机即用,功能,无干扰性：静音操作系统精度0.0510-3mm的空气微粒,以上是寒冷状态下，志愿者以不同方式保温20分钟前后的温谱图,warmtouch温毯机具有以下特点： 加速麻醉复苏，缩短监护时间 减少低温并发症，使治疗、护理费用减少 住院