胸膜纤维板剥脱术.docx

胸膜纤维板剥脱术在数种手术方式中胸膜纤维板剥脱术应列为首选，是治疗慢性脓胸最理想的术式，治疗原则：是消除感染，消灭脓腔和恢复肺功能，在实际工作中发现，是否能有效消灭脓腔，则是治疗成功与否的关键适应症慢性脓胸，病程已经3个月左右，脓腔较大而肺膨胀受限，肺压缩50%以上，肺不能复张者结核性脓胸，病期超过1 年，胸膜增厚，肺膨胀受限；机化性血胸，病期1个月左右，肺膨胀受限。慢性脓胸脓液已经得到基本控制，每天脓液量在50ml以内肺内无广泛病变无广泛纤维性改变、无空洞、无支气管扩张及狭窄、无大的支气管胸膜瘘术前1. 体位：侧卧位2. 向病人交代手术的相关情况，家属签字3. 身体状况：应补充营养、纠正低蛋白和贫血、选用有效的抗生素、控制感染、维持水电解质平衡、鼓励患者咳嗽，保持呼吸道的引流通畅，从而有效的防治呼吸道吸入感染。4. 手术准备：气管内插管全身麻醉下进行（气管双腔插管，静脉复合麻醉）5. 摄胸部正、侧位X射线片6. 使用抗生素，控制感染手术1、 切口：根据脓腔（充满脓液的空隙、通常与周围组织分界清楚）的位置和范围，通过脓腔中部的肋骨作后外侧切口，切除次根肋骨，如果是全脓胸应切除第六肋骨2、 常规消毒，铺无菌巾3、 切开皮肤和皮下组织（浅筋膜、深筋膜）、将其向切开两侧分离、切断附着于胸骨上的胸大肌，显露出肋骨。4、 切开肋床（肋间外肌、肋间内肌、肋间后动脉、肋间后静脉、肋间神经）5、 从切口的肋骨床下找到胸膜外层（壁胸膜），从胸膜外层分离纤维板。严格沿边界剥离，避免大出血。准确估计脓肿位置、大小以决定分离范围，先分离疏松（纵膈处）出血少的部位，后分离粘连紧密（隔肌区）、出血多的部位，有时交替进行，边分离、边用干纱垫或热纱布压迫剥离部位，动作要缓慢，活动性出血点可电烙止血；全脓胸因体积大、操作不方便或纤维板增厚无法分离时，可用纱布垫保护术野，打开脓腔，清除内容物，刮净肉芽，对脓腔进行消毒，根据脓腔大小剥除或剪去脓腔壁；6、 胸膜外剥离到达一定范围后，放入撑开器有助于进一步像脓腔上下部分离7、 分离过程中，应尽量避免损伤迷走神经、膈神经、奇静脉、无名静脉（头臂静脉）、锁骨下静脉等。 钝性和锐性分离交替进行。8、 切开璧层纤维板之后，进入脓腔，吸尽脓液。选用质地、口径合适的引流管，以保证引流流畅有效。引流的正确部位为脓腔的最低处。刮去脓腔内坏死组织及炎性肉芽组织（由新生薄壁的毛细血管以及增生的成纤维细胞构成，并伴有炎性细胞浸润，肉眼表现为鲜红色，颗粒状，柔软湿润，形似鲜嫩的肉芽故而得名。为幼稚阶段的纤维结缔组织）；9、 脏层纤维板的切除：以十字形或#形切开，直达肺表面，使肺松解。以食指轻柔分离肺表面纤维板，边剥离边切开，力求彻底切除肺表面上的任何纤维并尽量避免损伤肺组织，使肺组织充分松解复张。脏层纤维板粘连紧密时，强行分离可造成肺严重损伤，大量出血、漏气等。10、 用络合碘水冲洗胸腔，于腋中线和腋后线之间，切口下2肋间置胸前闭式引流。胸腔闭式引流术是消灭残腔，减少渗液，防止感染，促进肺复张的重要措施11、 缝合：用10号线缝合肋间，必要时可跨肋缝合，缝合时肋骨的断端止血一定要彻底，胸膜腔封闭尽量完全，再用7号线复合肌肉，4号线复合皮下组织和皮肤。手术中注意事项1. 止血应彻底，肺组织有破口时应加以修补，术后血胸及肺破口漏气影响肺复张，这是手术失败的主要原因。2. 剥离过程先从胸膜外侧、前、后剥离，边剥离边止血，防止失血过多，剥离至胸顶移向脏层胸膜内自上而下将整个纤维板完整剥离。3. 为预防术中病人出现失血性休克，故术前常规合血、备血是有必要的，术中如果病人血压偏低，应立即给予输血，并暂时停止手术，等待输血、补液后，血压恢复正常方能继续手术，术中止血要彻底，预防术后再出血或凝固性血胸；4. 脓胸手术中除胸壁渗血外，最易损伤的大血管为锁骨下动静脉、及上腔静脉。5. 手术操作过程十分重要。要利用纵隔面粘连较疏松的特点，结合少血管区，先易后难，徐徐深入反剥离困难的多位肺内病变或脓腔返折处，应先孤立之。术后1. 术后呼吸辅助呼吸，根据其呼吸功能恢复情况适时拔管，保持胸腔引流管通畅2. 补足失血量3. 应用抗生素，控制感染。4. 选用三代头孢、青霉素类等药物进行治疗，维持水盐电解质平衡，雾化祛痰，定时翻身拍背促进痰液排除5. 注意体位引流排脓以促进愈合，提高治愈率。6. 放置两根粗大的引流管，一上一下，保持引流通畅。，必要时术后引流管加负压吸引，可有效的预防或减少并发症的发生。7. 鼓励病人深呼吸及有效咳痰，以保持呼吸道通畅及良好的肺复张。术后并发症呼吸