慢性下腰痛的诊断和治疗研究进展.doc

慢性下腰痛的诊断和治疗研究进展2008年第12届世界疼痛大会综述之四厦门光亮骨伤科（颈肩腰腿痛）医院摘要 慢性下腰部疼痛是严重影响人类生活的常见疾病。其诊断及治疗的进展一直为临床医生所关注。第12届世界疼痛大会于2008年8月1722日在英国格拉斯哥举行，本文将大会慢性下腰痛的诊断和治疗研究进展综述如下：关键词 慢性下腰痛；诊断；治疗；进展第12届世界疼痛大会于2008年8月1722日在英国格拉斯哥市举行，本文将大会慢性下腰痛的诊断和治疗研究进展综述如下：椎间盘源性下腰痛容积调节的间盘内注射是治疗突出型腰椎间盘突出症的新型微创技术。日本学者Nitta KDENG 1等研究了10例由于腰椎间盘突出造成的神经根型疼痛的患者，应用增强MRI观察容量调节注射后的间盘的变化。该组共10例，应用日本骨科学会评分系统对该组患者的下腰痛治疗前和治疗后2周进行疗效评价。治疗后1个月复查钆增强MRI进行对比。随访结果发现，其中6例患者的突出几乎消失。5例患者MRI显示间盘周边影像造影增强，这些患者恢复良好。而另外5例术后2周JOAS评分显示疗效差的患者在MRI未显示出钆增强影像。故得出如下结论：钆增强，MRI成像对于评估容量调节的间盘内注射后疗效有一定价值.有人认为VCDI可以代替某些微创手术,例如显微内窥镜椎间盘切除术.Etsuko T等2设计了2组患者,分别应用VCDI和MED2种治疗技术比较疼痛缓解程度和生活功能恢复情况.共选择51例因腰椎间盘突出压迫神经根的患者,其中27例行VCDI,24例行MED治疗.分别在治疗前和治疗后两周进行视觉模拟评分以及JOAS评分.治疗后3个月再次进行JOAS评分.结果发现,两组3个月后平均JOAS恢复率分别为64.0%和74.7%.故得出如下结论,VCDI治疗根性神经痛可以产生显著疗效,患者VAS以及JOAS评分都可改善.尽管VCDI疗效略差于MED,但对治疗突出型腰椎间盘来说是很好的替代疗法.为探明间盘内注射O2-O3混合物治疗腰椎间盘突出症的临床疗效以及治疗机制.Zhang X3选择170例患者,所有患者均表现为腰部神经根受压体征,CT以及MRI显示腰椎间盘突出.全部患者接受了间盘内O2-O3混合物注射,共注射515ml,三氧浓度为50g/ml,并在神经节周围注射含地塞米松5mg、Vit B12 500g、利多卡因40mg的混合液4ml。注射时在X线引导下在患侧沿棘旁外侧途径，用15cm长的1820号穿刺针穿刺完成操作。治疗后312个月采用MacNab标准评价疗效。结果显示，170例患者中72.94%患者疗效明显，270.6%患者疗效较差，未发现严重不良反应。术后CT或者MRI显示75%患者突出的间盘减轻。结论认为间盘内注射医用三氧对经保守治疗无效的腰椎间盘突出是一种简单、安全有效的治疗技术。间盘内电热治疗是一种治疗慢性间盘源性下腰痛的非侵入性技术。多数学者认为局部加热使纤维环内胶原纤维变性收缩，从而封闭纤维环内小裂隙，加固椎间盘结构。Fukui S对经IDET治疗后的患者应用MRI测量其变化。该组包括8例患者，治疗前以及治疗后6个月对比MRI变化。观察是否经过IEDT后MRI矢状位的突出程度较原来减少50%。结果发现，IDET对该组患者疼痛程度缓解和功能恢复均具有良好的疗效。在随后的随访中发现，有4例患者突出间盘几乎消失并恢复正常，有4例未见变化。IDET的作用机制尚未清楚。组织学研究表明，IDET不能修补外层纤维环，不会对纤维环上的感受器有损害。此外，还发现患者中热疗可能会影响突出间盘中纤维环的胶原，使其硬化，从而减轻间盘负荷，减轻疼痛。IDET的机制可能与减少化学递质，硬化间盘，结构重塑有关。非椎间盘源性下腰痛在X线引导下神经根注射和经盲穿椎板硬膜外注射皮质激素那种方法更好？Yosry M等5对间盘突出导致的急性或者亚急性坐骨神经痛的疗效对比。共有单侧腰神经根痛的患者80例，随机分配到X线引导组神经根注射以及硬膜外盲穿组中，均单次注射甲基强的松龙40mg，2.7%高张生理盐水，利多卡因。1年后随访发现，神经根注射组患者有85%完全缓解，而经椎板硬膜外盲穿组患者中有75%症状完全缓解。该组80例患者中有10例进行了外科手术，其中2组疗效没有统计学差异，并发现患者临床症状的缓解与体内高反应性C反应蛋白没有相关性。下腰痛患者脑脊液中pH是否与疼痛程度相关？Hari PK等6选取28名患者，其中6例患者症状严重。另外22例患者没有下腰痛病史。对所有入组患者给予MRI检查，并对腰椎间盘变性程度进行评价。疼痛程度采用VAS评分测定，给予腰椎穿刺抽取脑脊液1020ml用于生化分析。结果发现，脑脊液pH值大小与疼痛程度存在显著相关性（P=0.009），并提示椎管内游离的H+通道可能与下腰痛所导致的中枢性疼痛敏感相关。下腰痛的根性疼痛通常是混合型的，即包括伤害感受性和神经病理性疼痛2种成分。然而神经病理性疼痛成分可能被误诊并被当作伤害感受性疼痛对待。进而导致常年累月的持续慢痛以及生理功能下降。Danilov A等7设计了一组针对神经病理性疼痛的研究。主要通过DN4（一种疼痛问卷调查）和监测慢性根性下腰痛患者的疼痛情况进行研究。该组共20例间盘源性神经根性疼痛患者。主要累计L4S1、年龄范围2373岁，平均55.3岁，持续疼痛6个月27年，平均（7.56.98）年。以VAS评估疼痛强度，以DN4问卷以及疼痛监测评估神经病理性疼痛成分。以Spiebergers State Anxiety Inventory和Beck问卷分别评价心理和抑郁状态，以短期健康调查来评估生活质量。结果发现，疼痛强度和焦虑水平之间存在显著正相关（=0.29，P0.001），疼痛轻度与抑郁程度之间也存在显著正相关。（=0.21，P0.001）。此外，还发现神经病理性疼痛程度和焦虑程度呈显著正相关（=0.65，P0.001），与抑郁显著正相关（=0.37，P0.001）与生活质量同样存在显著相关（=0.32，P0.001）。由此可见，神经病理性疼痛成分在根性下腰痛患者当中表现突出，对患者生活质量影响很大。因此，可以通过相应药物增加疗效，比如当出现跟性痛时，可以加用抗抑郁药物和抗痉挛药物。为证实来自病灶的伤害感受性刺激增加时，是否会伴随增加中枢神经系统的高敏性？Schliessbach JK等8设计并研究如下：疼痛压力监测阈值和压力疼痛耐收阈值分别在疼痛性间盘刺激（穿刺性间盘造影）之前和刺激之后30min测定。该组共纳入间盘源性疼痛患者16例，在后背的痛点、非痛点评估（两者均可以作为区域性中枢高敏状态的标志），以大拇指作为传递中枢痛敏的标志。疼痛的阈值减低将会反映中枢痛敏状态的增加。迄今为止，16例患者完成该试验，并通过重复测量的单因素方差分析对数据进行分析。结果发现，中枢敏感造成的区域痛觉高敏现象可以通过来源于受损组织的伤害感受性传入刺激的程度来调控。相反，中枢痛觉敏感似乎不受短期伤害感受性刺激增加的影响。因而反映出中枢痛敏的机制与区域痛觉敏感存在差异。下腰痛患者是否伴随相关性疾病？Mohammad JS等9在患有下腰痛的孟加拉国人群中调查精神失常的发病率，并评估该国类风湿疾病患者下腰痛的发病率。该研究为前瞻性研究，在该研究中监测类风湿疾病的发病原因以及并存疾病。共调查来自城镇和农村的5000余名群众，并调查了100名就诊的持续性疼痛患者的心理疾病。调查发现，有73%的人群曾有1年以上的腰痛发病率。某一时刻腰痛的发病率为33%。这对社会的影响是巨大的，下腰痛是45岁以下的患者不能活动的主要原因。在类风湿疾病的患者当中，下腰痛受累者为20.1%，其次为膝关节14.0%，肩部为11.5%。在农村，家庭主妇的下腰痛的发病率较高，其次为农民。而在城镇居民中，体力劳动者的发病率最高，其次为驯兽员和家庭主妇。通过比较发现，在家庭主妇、农民、织布工人下腰痛的发病率最高，其次为膝关节的骨关节炎。功能障碍(从轻度的活动困难到完全不能活动)的发病率为24%，抬举重物和弯腰最受影响。对女性的影响要胜过男性。在慢性疼痛患者当中，骨关节活动障碍要高于炎性疾病。心理疾病的发病率为58%，女性比例（68.4%）高于男性（44.2%），在慢性疼痛患者的心理疾病当中，抑郁症是最常见的，占56.9%，其次为焦虑症，占27.6%。既有抑郁症又有焦虑症的占8.6%。来就诊的患者中下腰痛患者多见，其次为颈椎病、骨性关节炎、类风湿性关节炎和癌痛患者。心理疾病最常见于下腰痛患者，占68.5%，是其他疾病的2.7倍。而在下腰痛患者所患的精神疾病中，抑郁症的比例高达71.8%，其次为焦虑症，为12.8%。鉴于以上，该作者认为在治疗慢性下腰痛的同时，应该密切注意其精神疾患。因为一旦患有骨关节功能障碍而导致患者工作以及社会活动受限时就会产生心理疾病，从而产生一种潜在的危险。腰椎手术失败综合征（FBS），是骨科医生最为头痛的事情。Liggieri VC等10为了评估腰椎手术失败综合征患者发生肌肉筋膜疼痛综合征（MPS）的发病率并评价多学科治疗的效果。纳入了38例患者，其中68%为女性，平均49岁，均为腰椎术后疼痛患者。治疗前进行神经和骨骼肌肉的检查，以VAS评估疼痛的强度，并测定触痛的强度，应用SF-36表格（一种问卷调查表）来评价日常生活。所有患者曾经历物理治疗、运动疗法以及针刺治疗。结果发现，所有MPS患者，几乎60%在疼痛强度改善、功能改善以及问卷调查方面较为满意。MPS在FBS患者当中是较为常见的，针对MPS的治疗方案对这些患者康复很有帮助。硬膜外激素治疗是许多类型的下腰痛和腿痛最常见的治疗方法，自从1952年开始就成为非手术治疗腰腿痛的一部分。腰椎硬膜外注射适合于严重急性或者慢性的腰腿疼痛患者，包括坐骨神经痛以及由于神经激惹造成的疼痛。Haklova等11纳入236例患者随访5年（自2003年-2007年），具体方法为穿刺到硬膜外间隙后，给予含激素的溶液3-10ml，注射完毕后监测24h，让患者当日休息。通常1年注射3次。结果发现，硬膜外注射激素对下腰痛的炎症反应是安全有效的。这些患者均经过保守治疗（药物和物理治疗）6周后仍无效，其中包括102例男性和134例女性，年龄30-76岁，5年后随访，有160例患者疼痛在12周至1年期间完全缓解（VAS0-3），其中68例患者疼痛程度较剧烈VAS为7，这些患者继续保守治疗并考虑外科手术，其中有8例患者适合手术。硬膜外激素治疗也帮助多数患者迅速重返日常生活，并且没有过份依赖药物。总结认为硬膜外激素治疗可直接到达疼痛病灶。炎性介质如P物质、PLA2，TNF-以及免疫介质能导致疼痛，这与腰椎间盘突出以及腰椎小关节骨性关节炎密切相关，可造成神经根激惹和肿胀。而激素可以抑制化学和机械源性的炎症反应，激素也可以抑制免疫系统对神经根以及周围组织的炎症反应。Bashkansky DE等12为了研究关节突关节导致的下腰痛，采用单光子发射计算机断层显像（ECT）进行骨扫描，作为一种确定受损关节的诊断性工具。该组共31例患者，均为下腰痛者。疼痛与腰椎小关节导致的疼痛特征相似。结果显示，有31例（83.79%）患者在不同节段显示核素摄取增强，并给予诊断性阻滞治疗。6例患者未发现小关节受累，其中一例患者在L2椎体处通过MRI发现骨质破坏伴肿胀。总结认为小关节紊乱是慢性下腰痛的主要来源，占15%-45%。因临床体征缺乏难以确诊，单纯X线不能显示病变，CT和MRI只能显示关节面的解剖改变而不能确定病变节段水平。小关节阻滞是较好的诊断方法，而假阳性率为27%-63%。ECT骨扫描可以显示关节突关节炎症情况，且相对简单实用，风险低，同时可以鉴别导致下腰痛的其他原因。因此，可以代替小关节阻滞，从而减少一次诊断性阻滞的损伤性操作，便于射频进行后内支的损毁治疗。Wen-ge S等13研究了经微创治疗后残余的根性神经痛这一常见问题，并试图为这些患者寻求有效的治疗方法消除残余痛。在2220例行微创治疗后的患者中，356例患者残留小腿疼痛、麻木以及Lasegue体征阳性。将这些患者分成3组，A组患者接受盘内注射含激素的溶液20ml并注射30 ug/ml10ml于椎旁间隙；B组患者共111例在上述基础上加用针灸；C组患者共125例在B组治疗基础上加用手法治疗。结果评价标准：优秀为所有症状以及体征全部消失。A组中共15例，B组32例，C组45例。优良为70%的症状和体征消失，患者可以返回工作岗位，A组为24例，B组为52例，C组为66例。上述3组之间疗效差别显著。结论认为针灸尤其针灸联合手法治疗是一种有效的缓解腰椎间盘微创后残余根性神经痛的方法。下腰痛患者弥散性痛点数点与腰部脊柱的结构变化以及患者疼痛、心理及社会因素有无相关性？Jensen OK等14选取下腰痛持续4-12周的326例患者，让这些患者完成一项问卷调查后给予下腰痛检查和痛点检查。其中124例有神经根性疼痛，其中大多数由间盘突出引起并经MRI证实；另外202例患者腰痛为非特导性。通过在X线测定上4个腰椎间盘的高度降低来判断间盘变性评分（DDS），结果：在1/4以上的患者发现8个痛点，logistic多因素回归分析显示，8个以上的痛点与DDS呈负相关，与神经根性疼痛的相关系数为0.22，而且与身体衰退程度呈显著正相关（相关系数为1.3）。8个以上的痛点与第一次发作下腰痛到现在的时间（即病程）呈正相关（相关系数为1.05），与两周前的弥散性疼痛呈正相关（相关系数为3.12），与女性呈正相关（相关系数为4.79）。8个以上痛点的患者与不超过8个痛点的下腰痛患者相比，下腰痛更为明显（相关系数为1.04）。而在9个以上痛点的患者，下腰痛评分与DDS存在正相关。结论认为具有弥散性痛点的患者的疼痛与间盘变性以及神经性疼痛几乎没有关系，很可能是由于疼痛调控系统紊乱导致。参 考 文 献1 Nitta K, Fukui S, Iwashita N, et al. Changes in enhanced MRI in extrusion lumbar disc herniation after volume-controlled disc injection. Abstracts of 12 th world congress on pain, 2008.081.2 Etsuko T, Narihito ,I, Kazuhito N, et al. The results of volume controlled disc injection in patients with extruded lumbar disc herniation; a comparison with microendoscopic discectomy. Abstracts of 12 th world congress on pain,2008.259.3 Zhang X. intradiscal injection of O2-O3 gas mixture to treat lumbar disc herniations. Abstracts of 12 th world congress on pain ,2008.278.4 Fukui S ,Iwashita N, Nitta K. et al. Changes on MRIin lumber disc protrusions after intradiscal eletrothermal therapy .Abstracts of 12 th world congress on pain, 2008.260.5 Yosry M, El Melegy Y, Ahmad Zayed R, et al. Fluoroscopy guided selective nerve root injection for unilateral lumbar radicular pain, is it more effective than blind paramedian translaminar epidural injection after one year? Abstracts of 12 th world congress on pain, 2008.248.6 Hari PK.,Anderson KM, Beebe DS, et al. Cerebrospinal fluid pH is associated with pain intensity in human low back pain. Abstracts of 12 th world congress on pain, 2008.152.7 Danilov A, Zharkova T. Neuropathic pain component in radiculopathy. Abstracts of 12 th world congress on pain, 2008.111.8 Schliessbsach JR, Arendt-Nielsen L. Heini P, et al. Hypersensitivity in paitients with disogenic pain. Abstracts of 12 th world congress on pain, 2008.78.9 Mohammad JS. Prevalence of low bank pain and psychiatric morbidity in chronic low back pain patients in Bangladesh. Abstracts of 12 th world congress on pain, 2008.142.10 Liggieri VC, Luna, I, Maia AB, et al. Treatment of myofascial pain syndrome in patients with failed low back syndrome.