胰岛素的分类及使用技巧ppt课件

胰岛素的分类及使用技巧,主要内容,糖尿病的病理生理特点 胰岛素的分类 胰岛素的使用技巧 胰岛素的起始治疗 胰岛素的强化治疗 低血糖的预防与处理,胰岛素分泌与血糖的关系,30,20,10,0,7,8,9,10,11,12,1,2,3,4,5,6,7,8,9,Insulin,Glucose,a.m.,p.m.,Breakfast,Lunch,Supper,75,50,25,0,Basal insulin,Basal glucose,Insulin (U/mL),Glucose (mg/dL),Time of Day,餐后高血糖加速细胞功能衰竭,Adapted from UKPDS 16: Diabetes 1995: 44:1249-1258,细胞功能(%),诊断后年数,UKPDS,2型糖尿病发病机理： 胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷,胰岛素 敏感性,胰岛素分泌,大血管病变,30% 50% 50% 50% 70% -100% 40% 70% 150% 10% 100% 100%,2型 糖尿病 糖耐量低减 血糖代谢受损 正常糖代谢,2型糖尿病的发生（经瑞典S. Karger AG和Basel的同意，引自Groop L.C的文章：非胰岛素依赖型糖尿病的病因。文章出处：Leslie RDG等，于1997年编著的糖尿病发病的分子机制一书的第22章，131156页。）,2型糖尿病高血糖的治疗流程,HbA1c,7%,.,胰岛素补充治疗,胰岛素替代治疗,胰岛素的分类,胰岛素的分类,人胰岛素和人胰岛素类似物的区别,临床试验证明：胰岛素类似物与人胰岛素相比，控制血糖的能力相似，但在模拟生理性胰岛素分泌和减少低血糖发生的危险性方面，胰岛素类似物优于人胰岛素。,胰岛素的使用技巧,-胰岛素的起始治疗,胰岛素的起始治疗适用人群,T1DM患者在发病时就需要胰岛素治疗，而且需要终生胰岛素替代治疗维持生命。 与1型糖尿病鉴别困难的消瘦糖尿病患者，把胰岛素作为一线治疗药物。 T2DM患者经过较大剂量多种口服药联合治疗后HbA1c仍7.0%时，就可考虑启动胰岛素治疗。 在糖尿病病程中（包括新诊断的T2DM患者），出现无明显诱因的体重下降是，应该尽早使用胰岛素治疗。,胰岛素起始治疗-基础胰岛素,B L S HS B,NPH,夜间,MEALS,口服药,早中晚,胰岛素起始治疗-基础胰岛素,夜间,B L S HS B,MEALS,甘精胰岛素,口服药,早中晚,胰岛素起始治疗-基础胰岛素,口服降糖药为基础，联合胰岛素 一般睡前注射中效或长效胰岛素，起始剂量为0.2U/kg体重。根据患者FPG调整胰岛素用量，通常3-5天调整一次，每次调1-4个单位直至FPG达标。 FPG满意后，联合口服降糖药，改善餐后血糖。 仅使用基础胰岛素时，不必停用胰岛素促泌剂。,空腹血糖在糖尿病治疗中的重要性,空腹血糖可以预测餐后血糖的升幅 降低空腹高血糖有效降低整体24小时血糖谱 A1C越高，空腹血糖占整体血糖的比重越大 空腹血糖是推动治疗达标 A1C7%的核心 空腹血糖正常化是个体化治疗的先决条件,Riddle M et al. Diabetes Care. 2003;26:3080-3086. Galloway JA et al, Horm Metab Res. 1994,26(12):591-8 Polonsky KS et al. N Engl J Med. 1988;318:1231-1239. Skyler JS et al. Mosby 1998:108-116,时间(h),400,300,200,100,0,6,6,10,14,18,22,2,血浆葡萄糖(mg/dL),2型糖尿病患者 （未治疗）,正常,进餐,进餐,进餐,20,15,10,5,0,血浆葡萄糖(mmol/L),空腹血糖升高，餐后血糖“水涨船高”,2型糖尿病患者 （来得时治疗后）,降低空腹血糖有效降低 24小时整体血糖 即使餐后血糖相对于基础血糖的升高值不变，但其绝对值随着基础血 糖的下降而下降。来得时降低空腹血糖,进而降餐后血糖,空腹血糖在糖尿病治疗中的重要性,黎明现象和苏木杰现象,空腹高血糖的原因,降低空腹血糖的措施,避免低血糖反应，增加夜间药物的作用， 减少晚餐中过多的脂肪摄入 基础胰岛素是很好的选择。 理想的基础胰岛素具有以下特点： 平稳、无峰值，持续作用24h 能模拟生理性基础胰岛素分泌 有效控制空腹血糖，低血糖风险少,联合胰岛素治疗-2型糖尿病治疗指南,继续使用口服降糖药物 晚10点后使用中效或长效胰岛素 初始剂量为0.2 units/kg 监测血糖 3日后调整剂量，每次调整量在2-4 units 空腹血糖控制在4-8 mmol/L(个体化),来得时（甘精胰岛素）的分子结构,1. Lantus (insulin glargine) EMEA Summary of Product Characteristics. 2002. 2. McKeage K et al. Drugs. 2001;61:1599-1624.,取代,延伸,A 链,B 链,A21位的天冬氨酸被甘氨酸所取代 B链的C端加了两个精氨酸 因此称为“甘精胰岛素”,第一个真正的基础胰岛素,来得时独特分子结构的意义,分子结构的改变使来得时的等电点趋向中性。 在微酸的环境成溶液状态澄清溶液 在 Ph中性环境形成细微颗粒 ，颗粒缓慢溶解、释放 分子结构的改变增加了胰岛素六聚体的稳定性，六聚体分解为二聚体和单体的时间延长.,注射一次能真正作用24小时,来得时缓慢释放的机制,澄清溶液 (pH 4.0)注射入皮下 皮下(pH 7.4)注射后形成 细微颗粒析出 细微颗粒缓慢溶解、释放 六聚体缓慢逐渐分解为单体 作用时间持久达24小时,更好的模拟生理基础胰岛素分泌，真正作用24小时，平稳无峰的基础胰岛素类似物,Mauro Lepore, et al. Diabetes. 2000; 49: 2142-2148. Francesca Porcellati, et al. Diabetes Care. 2007; 30: 2447-2452.,在20名1型糖尿病患者中进行的随机、双盲交叉研究，通过24小时正葡萄糖钳夹试验， 比较甘精胰岛素或NPH的PK/PD,来得时更符合指南推荐的理想基础胰岛素,在24名1型糖尿病患者中进行的随机、双盲、交叉研究，患者分别接受甘精胰岛素或地特胰岛素治疗两周后，进行24小时正葡萄糖钳夹试验比较两者的PK/PD。,来得时的适应症,适应症 需要胰岛素治疗的糖尿病（包括1型和2型） 使用方案推荐 1型糖尿病 来得时与餐时胰岛素合用 2型糖尿病 单用来得时 来得时与口服药物合用 来得时与餐时胰岛素合用,Lantus (insulin glargine) EMEA Summary of Product Characteristics. 2002.,来得时简单的起始方案,原先口服降糖药,原先NPH Qd,原先NPH Bid,预混胰岛素,来得时简单的剂量调整方案 （123方案）,起始剂量,3天, 2 U,3天,3天,3天,3天, 2 U, 2 U, 2 U, 2 U,首先锁定空腹血糖 目标：FBG100mg/dl（5.6mmol/L）,Yki-Jarvinen et al. Diabetes Care 24 No. 4, 2001,FBG到100mg/dl（5.6mmol/L） 每次增加2个单位 每3天一次,如果连续3天FBG100mg/dl, 剂量增加 2U,时间,剂量(U/天),*如果连续3天FBG180mg/dl, 剂量增加 4U,胰岛素起始治疗-预混胰岛素(1),胰岛素起始治疗-预混胰岛素(2),0,20,40,60,6,10,14,18,22,2,6 hrs,胰岛素剂量和进餐时间,38U,10U,Insulin conc. (mU/L),复杂、不符合生理模式的治疗方案！,餐后高血糖,两餐间低血糖,预混胰岛素作用曲线,夜间低血糖,胰岛素的补充治疗-预混胰岛素 使用方法,起始剂量为0.4-0.6U/kg体重/日，按1:1的比例分配到早餐前和晚餐前。根据空腹血糖，早餐后血糖和晚餐前后血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量，每3-5天调整一次，根据血糖水平每次调整的剂量为1-4个单位，直至血糖达标。 1型糖尿病在蜜月期阶段，可以短期使用预混胰岛素2-3次/天注射。,胰岛素的使用技巧,-胰岛素的强化治疗,胰岛素的强化治疗,多次皮下注射 基础+餐时胰岛素 每日三次预混胰岛素类似物 持续皮下输注（CSII） 胰岛素泵,胰岛素的强化治疗适用人群,1.多次皮下注射：适用于在胰岛素起始治疗的基础上，经过充分的剂量调整，血糖水平仍未达标或出现反复的低血糖的患者。 2.CSII：1型糖尿病；计划受孕或已孕的糖尿病妇女；需要胰岛素强化治疗的2型糖尿病患者。,胰岛素的强化治疗-每日多次（1）,早,中,晚,夜间,R,NPH,R,R, B L S HS B,MEALS,R:优泌林R,诺和灵R; NPH:优泌林NPH诺和灵N,胰岛素的强化治疗-每日多次（2）,早,中,晚,夜间,超短,中效,超短,超短, B L S HS B,MEALS,中效,超短:优泌乐,诺和锐；中效: 优泌林NPH，诺和灵N,胰岛素的强化治疗-每日多次（3）,早,中,晚,夜间,超短,甘精胰岛素,超短,超短, B L S HS B,MEALS,超短: 优泌乐,诺和锐,胰岛素的强化治疗-CSII 持续皮下胰岛素输注,基础给药,Pancreas Delivery,餐前峰值,胰岛素强化治疗注意点,如果存在胰岛素抵抗如何处理？ 固定相对合理的日剂量后，血糖仍然不满意 a)胰岛素增敏剂 二甲双胍INS：控制体重上升，减少INS用量 噻唑烷二酮类 b)a-糖苷酶抑制剂联合INS 药物分餐作用，减少胰岛素用量 对脆性糖尿病，血糖波动较大很好 在老年人，胰岛素用量稍大时减少下餐前低血糖 c)强调控制饮食，减轻体重，合理运动时间,胰岛素的使用技巧 -低血糖的预防与处理,发抖,出虚汗,心跳加快,头晕想睡,焦虑不安,饥饿,情绪不稳,头疼,四肢无力,视觉模糊,低血糖的临床表现,老年患者发生低血糖时常可表现为行为异常或其他非典型症状,低血糖的常见危险因素,内源性胰岛素缺乏，意味着胰高糖素反应的缺乏 低血糖和/或未察觉低血糖的历史 肾功能不全（空腹40%作用） 睡眠状态增加胰岛素敏感性 积极强化血糖控制 胰岛素或胰岛素促分泌剂过量或使用不当 未按时进食，或进食过少 近期中等至激烈的运动，增加葡萄糖的利用 酒精摄入过多后减少内源性葡萄糖生成 胰岛代偿期（新发和早期糖尿病）,严重低血糖的预防,糖尿病教育（如自我血糖监测