肿瘤晚期难病例讨论课件

第四季度疑难病例讨论,2015-10-29,病情介绍,患者 6203 男 于9月28日17：41 以“头晕1天”为主诉入院，缘于入院 前1天，无明显诱因出现头晕,持续时间长，伴有右下腹疼痛，无视物旋转，发作与体位、头位改变无明显关系，闭目可好转，伴行走困难。2014-6于我科诊断治疗好转后出院，2014-06至2015-04因“舌恶性肿瘤”于福建省肿瘤医院行“放化疗”，现长期口服“沙利度胺+华蟾素”。门诊拟“头晕待查 ”收住入院。,入院查体：T 36.0 P: 100 次/分 R: 22 次/分 BP: 108/86。神经系统：神志清楚，对答切题，言语含糊，营养不良，急性面容，查体合作，眼睑无下垂，双侧眼球活动无受限，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0 mm，对光反射灵敏。双侧鼻唇沟对称，咽反射存在。听诊心率112次/分，心律绝对不齐，心音强弱不一，四肢肌力5级，肌张力正常。双侧浅、深感觉正常。 入院 诊断为“头晕待查 脑梗塞 舌根深部恶性肿瘤放化疗后 肿瘤肺部转移 冠心病 心房颤动伴长R-R间歇 老年性心脏瓣膜病变 高血压病 前列腺增生 低白蛋白血症 电解质紊乱：低钾血症、低钠血症 贫血（轻度）”脑栓塞后遗症 肺气肿,病情发展：,O9-28 17：41入院后予以1级护理，病重通知，心电监护，吸氧3L/分，低脂低盐饮食，卧床休息，陪护1人。予以监测并调整血压，免疫支持、补液，止痛，保护胃黏膜、调脂，改善循环等治疗。 18:53患者右下腹疼痛明显，右下腹压痛、反跳痛，予全腹CT检查，并请外科会诊进一步诊疗，继续观察病情。遵嘱予以6-542注射液，及地佐辛注射液治疗，后腹痛有所缓解，两小时后，又诉腹痛，予以吗啡注射液治疗。,09-29 15:00诉腹痛明显，遵嘱予以地佐辛5mg肌注后症状缓解。 09-30 05:45患者诉腹部疼痛明显，予以地佐辛5mg肌注后症状缓解。14:30又诉腹痛，予以吗啡10mg皮下注射后症状缓解。21:00仍诉腹痛，予以地佐辛5mg肌注，23:30仍诉腹痛，予以吗啡10mg皮下注射后症状缓解。 10-01 13：30患者出现气促，呼吸困难，心电监护提示SPO2 88%，予以改面罩给氧，增大氧气流量为8L/分。 15：30患者再发呼吸困难，心电监护提示SPO2 90%，予以急查血气分析提示PH值 7.27 ，氧分压 60.39 mmHg，剩余碱 -5.09 mmol/L，继续予以面罩给氧处理。 17：00诉腹痛，予以乐松60mg+潘妥洛克40mg口服，症状稍缓解。 23:30诉腹痛，予以乐松60mg口服。,10-02 05:00 诉腹痛，予以乐松60mg口服。 11:00 诉腹痛，予以吗啡10mg皮下注射后症状缓解。 16：30，患者血压86/46 mmHg，予以NS250ml+多巴胺80mg/ivgtt，调5d/分。血压维持在110-150/60-90 mmHg。 10-03 00:50 诉腹痛，予以地佐辛5mg肌注后症状缓解。 10-06 10:00 T 37.9 ，嘱多喂水，16:50 T 38.6 ，予以柴胡4ml肌注后降至37.8 。 10-07 10:00 T 38.5 ，予以乐松60mg+潘妥洛克40mg口服后降至37.5 。 10-10 15:30气喘、气促，血氧饱和度88 %，予以吸痰，急查血气分析、平喘等处理后，症状未缓解，血气报告：PH值 7.21 ，二氧化碳分压 52.80mmHg。 17:30患者病情危重，家属拒绝各项检查及治疗，要求出院，经劝阻无效，签字为证，请示上级医生予办理自动出院手续。,2015-09-28 血常规：血小板计数 317 *109/L，血小板压积 0.32 ，淋巴细胞百分比 10.5 %，中性粒细胞百分比 85 %。 凝血象：纤维蛋白原(Fib)4.36g/L，D二聚体 5600 ng/ml。 心电图：心房颤动伴快心室率，左心室高电压，ST-T改变， 全腹CT：肝、脾、胆、胰及双肾CT平扫未见明显异常。慢性膀胱炎可能，前列腺钙化。扫描野肺内大小不一结节灶，较2014年明显增多、增大，考虑肺内转移灶。,阳性体征：,讨论：,1、疼痛的分级？ 2、癌性疼痛的护理评估？ 3、癌痛治疗的三阶梯方法 ？ 4、使用吗啡的注意事项？ 5、心衰的护理？ 6、呼吸衰竭的护理？ 7、肾衰的护理？ 8、如何做好临终关怀？ 9、具有防癌作用的食物有哪些？,疼痛的分级,癌性疼痛的护理评估,癌痛治疗的三阶梯方法,所谓癌痛治疗的三阶梯方法就是在对癌痛的性质和原因作出正确的评估后，根据病人的疼痛的程度和原因适当地选择相应的镇痛剂，即对于轻度疼痛的患者应主要选用解热镇痛剂类的止痛剂；若为中度疼痛应选用弱阿片类药物；若为重度疼痛应选用强阿片类药物。注意镇痛剂的使用应由弱到强逐级增加。 级止痛：适用于一般疼痛。使用非麻醉止痛剂加减辅佐剂（非类固醇类）。即：阿司匹林2001000毫克，每4小时1次，饭后用，需用肠溶的阿司匹林或加抗酸药。 级止痛：适用于中度持续疼痛或疼痛加重。使用弱麻醉剂加减非麻醉止痛剂加减辅佐剂。即：可待因30毫克加阿司匹林650毫克（约等于可待因30毫克），每4小时1次。 级止痛：适用于强烈持续疼痛。使用强麻醉剂加非麻醉止痛剂加辅佐剂。即：吗啡0.01克加阿司匹林，直到疼痛消减。吗啡给药途径：口服，舌下或肛门栓剂。 辅佐剂是指镇静安定药、冬眠灵、安定、类固醇类、泼尼松、地塞米松等药，根据病情需要，选择辅佐剂。 三阶梯癌痛治疗原则；按阶梯给药、口服给药、按时给药、个体化给药,使用吗啡的注意事项,吗啡常常是晚期癌症止痛的最佳选择，尤其是口服缓释制剂，应用较为方便。吗啡副作用不少，临床使用吗啡应注意以下问题： 1、 小剂量开始，首选剂量5-10mg。12小时用药一次。 2、 首选口服给药。如果存在肠梗阻、呕吐、意识不清等情况，可改用外用药或皮下、肌注或静脉给药。12小时用药一次。皮下用量应是口服用药的1/3量。 3、 肾功能不全的病人，由于吗啡代谢产物的蓄积，吗啡用药量不宜过高，给药间隔要延长。 4、 有规律的增加用药量。绝大多数患者在5-60mg范围内选择，逐渐加量直到疼痛缓解。 5、 疼痛患者用吗啡期间如果给予放、化疗，疼痛症状好转，可减低吗啡用量的1/2，但不能停药。停止放、化疗后，疼痛加重者，可增加吗啡用量的2/3。对未予放、化疗、持续疼痛的病人，吗啡剂量选择在疼痛控制的范围内。 6、一般需同时服用缓泻剂，预防便秘。便秘是吗啡类镇痛药的常见副作用，加之晚期癌症患者活动少，进食少，食用纤维素少，加重便秘的发生。常用的缓泻剂有：番泻叶、氢氧化镁、液体石蜡、硫酸镁等。预防：多饮水，多食纤维素的食物，适当活动。,7、 恶心、呕吐 服用吗啡后约 50-60%的病人有不同程度的恶心、呕吐，可选用灭吐灵、维生素B6、甲哌氯丙嗪等。 8、嗜睡 服用吗啡后，部分病人出现程度不同的嗜睡和头晕，可发生在第一次使用后或多次使用后，可通过减少药物剂量或延长给药时间得到减轻。 9、 呼吸抑制 是使用吗啡过程中潜在的严重并发症。通常发生在使用吗啡剂量过大的患者。出现呼吸抑制时，可用1：10纳洛酮稀释后缓慢静脉滴注。昏迷患者气管切开。 10、 急性中毒 表现为呼吸抑制、昏迷、缩瞳和消化道痉挛。治疗选用阿片类药物拮抗剂纳洛酮。纳洛酮能阻止并取代阿片样物质同受体结合，阻断其作用，迅速消除中毒症状。 11、 身体依赖和耐药性 阿片类药物使用过程中可出现身体依赖和耐药性，是使用这类药物过程中正常反应。身体依赖是指治疗突然停止时出现戒断综合征。耐药性是指随着药物的重复使用，药效降低，需要增加药物剂量或缩短给药间隔，才能维持原效果。 12、 精神依赖性 即所谓的成瘾问题。临床观察及研究发现：吗啡用于癌痛治疗，根据疼痛程度有规律的加减剂量，不会产生药物成瘾性。,心衰的护理,1.一般护理 （1）保证患者充分休息：应根据心功能情况决定活动和休息原则：心功能一级患者，可不限制活动，但应增加午休时间；轻度心力衰竭（心功能二级）患者，可起床稍事轻微活动，但需增加活动的间歇时间和睡眠时间；中度心力衰竭（心功能三级）患者，以卧床休息，限制活动量为宜；重度心力衰竭（心功能四级）患者，必须严格卧床休息，给予半卧位或坐位。对卧床患者应照顾其起居，方便患者的生活。病情好转后可逐渐增加活动量，以避免因长期卧床，而导致肌肉萎缩、静脉血栓形成、皮肤损伤、消化功能减退及精神变态等不良后果。 （2）饮食：患者应摄取低热量饮食。病情好转后可适当补充热量和高营养。饮食以少盐、易消化清淡饮食为宜；选择富有维生素、钾、镁和含适量纤维素的食品；避免进食产气食物，加重呼吸困难；避免刺激性食物；宜少量多餐，根据血钾水平决定食物中含钾量。 （3）保持大便通畅：是护理心力衰竭患者非常重要的措施。需训练床上排便习惯，饮食中增加膳食纤维，如发生便秘，应用小剂量缓泻剂和润肠剂，病情许可时扶患者坐起使用便器，并注意观察患者的心率、反应，以防发生意外。 （4）吸氧：一般流量为24L/min，应观察吸氧后患者的呼吸频率、节律、深度的改变，随时评估呼吸困难改善的程度。 （5）加强皮肤口腔护理：长期卧床患者应勤翻身，以防局部受压而发生皮肤破损。加强口腔护理，以防发生由于药物治疗引起菌群失调导致的口腔黏膜感染。 （6）控制静脉补液速度：一般为每分钟11.5m1（2030滴）。,2.病情观察和对症护理 （1）注意早期心力衰竭的临床表现：一旦出现劳力性呼吸困难或夜间阵发性呼吸困难，心率增加、乏力、头昏、失眠、烦躁、尿量减少等症状，应及时与医师联系，并加强观察。如迅速发生极度烦躁不安、大汗淋漓、口唇青紫等表现，同时胸闷、咳嗽、呼吸困难。发绀、咯大量白色或粉红色泡沫痰，应警惕急性肺水肿发生，立即准备配合抢救。 （2）定期观测水电解质变化及酸碱平衡情况：低钾血症可出现乏力、腹胀、，心悸、心电图出现U波增高及心律失常，并可诱发洋地黄中毒。少数因肾功能减退，补钾过多而致高血钾，严重者可引起心脏骤停，低钠血症表现为乏力、食欲减退、恶心、呕吐、嗜睡等。 3.并发症预防和护理 （1）呼吸道感染：室内空气流通，每日开窗通风两次，避免阵风，寒冷天气注意保暖，长期卧床者鼓励翻身，协助拍背，以防发生呼吸道感染和坠积性肺炎。 （2）血栓形成：由于长期卧床，使用利尿剂引起的血液动力学改变，下肢静脉易形成血栓。应鼓励患者在床上活动下肢和作下肢肌肉收缩，协助患者作下肢肌肉按摩。用温水浸泡下肢以加速血液循环，减少静脉血栓形成。当患者肢体远端出现局部肿胀时，提示已发生静脉血栓，应及早与医师联系。,呼吸衰竭的护理,1一般护理 病室需要安静，阳光充足，空气新鲜，保证患者充分休息。病情许可者可适当功能锻炼，活动量以活动后不出现呼吸困难、心率增快为宜。饮食应给予高蛋白易消化的清淡饮食，少食多餐，多吃蔬菜水果。根据病情，选择不同体位，一般患者半卧位，昏迷患者要侧卧，头转向一侧，以免咽喉分泌物堵塞气管，气管插管切开患者应取仰卧位。 2病情观察 观察患者的呼吸频率、节律和深度，使用辅助呼吸肌的情况，呼吸困难的程度。监测生命体征包括意识状况，重症患者需24h监测血压、呼吸和心率等情况，注意SaO2的变化及有无肺性脑病的表现。观察缺氧和二氧化碳潴留的症状和体征，如有无发绀、球结膜水肿、肺部呼吸音及啰音变化;患者有无心力衰竭的症状与体征，尿量及水肿情况等。昏迷者应评估瞳孔、肌张力、腱反射及病理反射，及时了解血气分析、尿常规、电解质等检查结果。在病情观察过程中，有异常情况及时通知医师。,3合理给氧 缺氧与二氧化碳潴留是呼吸衰竭患者的主要特点，合理给氧，增加肺泡内氧分压，提高氧弥散能力，以纠正缺氧，减轻组织损伤，恢复脏器功能，提高机体的耐受性。对单纯性缺氧而无二氧化碳潴留患者，高浓度吸氧有效，而缺氧兼有二氧化碳潴留的患者，给氧的同时须设法加强通气，促进二氧化碳排出，如保持气道通畅、清除痰液、解痉平喘等。同时在气道通畅的基础上，使用呼吸兴奋剂，可以明显改善通气。严重呼吸衰竭通气功能明显障碍，药物治疗无效时，应及时进行气管插管或气管切开，进行人工通气。在吸氧治疗中，应密切观察氧疗效果，如呼吸困难是否改善，发绀是否减轻，心率、脉搏是否减慢，神志是否清醒，若上述症状改善，表示氧疗有效。临床上应根据患者血气结果及时调节吸氧流量或浓度，以防止发生氧中毒和二氧化碳麻醉，并注意保持吸入氧气的湿化。,4保持呼吸道通畅 (1)神志清醒的患者，向患者讲清咳嗽、咳痰的重要性，鼓励患者咳嗽，并教会患者有效的咳嗽方法，如深吸一口气后再用力咳，这样主动咳嗽可加强气管和支气管的纤毛上皮运动，使附着于管壁的分泌物便于咳出，有利于气体进入肺泡，以维持氧张力。(2)经常变换体位，能改善肺部血液循环，保证支气管各方面的引流，以利于支气管分泌物的排出。一般13h翻身1次，并做好褥疮护理。昏迷患者在翻身前应先吸净口腔壁咽部的分泌物，以免体位变动时痰液流动堵塞呼吸道造成窒息。(3)每次翻身时，用手掌轻轻叩打患者的胸背部，由下而上、由两边向中间顺序拍打，通过拍打的震动使痰易于咳出。(4)咳嗽无力，不能自行咳嗽，呼吸道又有痰液堵塞的患者，应立即采取口腔或壁腔吸痰，吸痰时如痰液黏稠，堵塞导管，不易吸出，可滴入等渗盐水少许，或化痰药物，使痰液稀释易于吸出。吸痰时呼吸道黏膜很容易受到机械性损伤，因而在吸痰过程中特别需要注意减少和避免对呼吸道黏膜的刺激和损伤。(5)雾化吸入使痰液稀释便于排出。,5使用呼吸中枢兴奋剂时应注意观察病情 呼吸兴奋剂有助于加深患者呼吸幅度，增大通气量，提高氧分压，促进二氧化碳排出，从而达到加强自主呼吸和改善神志的作用，因此，有广泛支气管痉挛和痰液阻塞的重症呼吸衰竭患者，在使用呼吸兴奋剂时须注意保持呼吸道通畅，才能达到治疗目的。在静脉点滴呼吸兴奋剂应时注意速度不宜过快，注意观察呼吸频率、节律、睫毛反应、神志变化及动脉血气的变化，以便调节剂量。如出现恶心、呕吐、烦躁、面色潮红、皮肤瘙痒等现象，需要减慢滴速或暂停使用。,肾衰的护理,1.密切观察病情变化 注意体温、呼吸、脉搏、心率、心律、血压等变化。急性肾功能衰竭常以心力衰竭、心律紊乱、感染、惊厥为主要死亡原因，应及时发现其早期表现，并随时与医生联系。 2.保证患儿卧床休息 休息时期视病情而定，一般少尿期、多尿期均应卧床休息，恢复期逐渐增加适当活动。 3.营养护理 少尿期应限制水、盐、钾、磷和蛋白质入量，供给足够的热量，以减少组织蛋白的分解。不能进食者从静脉中补充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等。透析治疗时患儿丢失大量蛋白，所以不需限制蛋白质入量，长期透析时可输血浆、水解蛋白、氨基酸等。 4.精确地记录出入液量 口服和静脉进入的液量要逐项记录，尿量和异常丢失量如呕吐物、胃肠引流液、腹泻时粪便内水分等都需要准确测量，每日定时测体重以检查有无水肿加重。 5. 严格执行静脉输液计划 输液过程中严密观察有无输液过多、过快引起肺水肿症状，并观察其他副作用。 6.预防感染 严格执行无菌操作，加强皮肤护理及口腔护理，定时翻身，拍背。病室每日紫外线消毒。,如何做好临终关怀,1 尊重临终病人的权利 临终病人生命结束以前仍享与其他病人同等的权利,病人同样需要友爱、同情、关心、温暖,需要尊重个人的权利和利益。护理人员应该以高度的责任心、深厚的同情心服务于病人,以亲切关怀的态度去安慰病人,帮助病人建立新的心理平衡而安然的离开人世。 2 关心支持病人 即使是临终病人,我们也要首先让病人树立战胜病魔的信心。医护人员多与病人交流,耐心吸取病人的想法并让病人了解自己的病情,注意维持病人的适当的希望,诱导并给病人多方面的鼓励。医护人员应该适时的出现在病人身边,让病人觉得我们像对待亲人一样对待他们,并尽量在允许的范围内让家属陪伴,并鼓励病人家属和朋友多来探望,使病人感到周围人的关心和爱护。 3 对病人进行适当的死亡教育 人们对死亡的态度与年龄、性别、受教育程度、宗教信仰和社会背景等因素有关。不愿意接受病情、畏惧死亡的心理必然给病人造成极大的精神压力,病人可以表现为悲伤、狂躁、自暴自弃、拒