本科心律失常课件

循环系统疾病,心律失常 （Arrhythmia）,窦房结 结间束与房间束 房室结 希氏束、左、右束支 浦肯野纤维网,心脏传导系统-特殊的心肌细胞,传导系统受交感神经和迷走神经支配 窦房结由窦房结动脉供血，60%来源于右冠状动脉，40%来源于左冠回旋支 房室结动脉80%来于右冠状动脉，20%来源于左冠状动脉 希氏束、左、右束支及浦肯野纤维网来源于前降支和后降支,传导系统神经支配与血供,心电图（electrocardiogram）,心脏在每个心动周期中，由起搏点、心房、心室相继兴奋，伴随着生物电的变化，通过心电描记器从体表引出多种形式的电位变化的图形（简称ECG）。心电图是心脏兴奋的发生、传播及恢复过程的客观指标,正常心电图图形命名及其生理意义,P波：心房除极波，代表左右心房除极时的电位变化； P-R间期:代表心房开始除极至心室开始除极的时间； QRS波群：代表全部心室肌除极电位和时间的变化； S-T段：心室缓慢复极的一段短暂时间，从QRS终点至T波起点；,T波：代表快速心室复极时的电位变化，T波方向常与主波方向一致； Q-T间期：QRS起点至T波终点的时间，代表心室除极和复极的全过程所需的时间； U波：为心动周期中最后一个小波，意义尚未清楚，其方向一般与T波一致。,心律失常的定义,心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动顺序的异常，几乎见于所有人。有心脏疾病者更易出现,心律失常的分类,一、冲动的形成异常 （一）窦房结心律失常 窦性心动过速、过缓、心律不齐、停搏 （二）异位心律 1. 被动性异位心律：逸搏（房性、交界区性、室性）；逸搏心律（房性、交界区性、室性） 2. 主动性异位心律：期前收缩（房性、交界区性、室性）；阵发性心动过速（房性、交界区性、室性）；心房扑动、颤动；心室扑动、颤动,二、冲动传导异常 （一）生理性 干扰及房室分离 （二）病理性 窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、室内传导阻滞（左、右束支及左前、左后分支传导阻滞） （三）房室间传导途径异常 预激综合征,干扰：心室的冲动落在P波后房室结的不应期内，不能下传，连续的房室结干扰就形成房室分离，特征是：QRS频率快于P波频率,房室分离,心律失常发生机制,冲动形成异常 1、自律性增高（超速抑制机制） 2、触发活动 后除极的振幅增高达到阈值可引起反复激动，构成快速性心律失常,冲动传导异常 1、传导阻滞 2、折返,发生折返的条件： 存在折返环 其中一条通道发生单向传导阻滞 另一条通道传导缓慢，先前阻滞的通道再次激动,心律失常的原因,器质性心脏病 电解质紊乱 药物中毒 心脏以外的疾病 自主神经异常,心律失常的症状,主要取决于： 心率 心律 基础心脏病 心律失常类型,心律失常的诊断方法,病史 体格检查 心电图 动态心电图 食道心房调搏 心内电生理检查,心内电生理检查,窦房结功能测定 房室与室内传导阻滞 心动过速 不明原因的晕厥,动态心电图（Holter）,原理： 连续24小时监测心电变化（心率、心律、ST段改变），并将患者在日常活动时主观感觉与心电变化对应分析，为临床提供可靠的诊断依据。 临床应用： 1心律失常的诊断和治疗效果的观察； 2心肌缺血的诊断和治疗效果的观察； 3评价人工心脏起搏的功能； 4进行心率变异性的测定,心律失常的治疗,病因、病理治疗 药物治疗 电复律、除颤 手术 RFCA 起搏器,抗心律失常药物,类：阻滞Na+通道 a：奎尼丁（APD） b：利多卡因、慢心律（APD） c：心律平（APD） 类：-B 类：K+通道阻滞剂 类：CCB,食道心电图,判断室上性心动过速发生机制 终止房室结折返性心动过速 预激综合征的确诊 鉴别室上速伴差传和室速,窦性心律失常,正常窦性心律,窦性P波，在、aVF、V3-V6导联中直立，在avR导联中倒置，P波大小形态正常 P-R间期在0.120.20秒之间，而且恒定 频率60100次/分( 成人) P-R间距相差0.12秒。,窦性心动过速 （sinus tachycardia） 特征： 窦性P波规律出现 频率为101160次/分,临床意义,体力活动、情绪激动的状态，或由于过食、吸烟、饮酒、喝茶、饮咖啡、害羞、惊吓、发热、贫血、缺氧、感染、出血、脱水、休克、心力衰竭、低血压、甲状腺机能亢进、急性心肌梗塞、疼痛或使用阿托品、肾上腺素、麻黄素等因素的影响 病因与诱因 治疗：受体阻滞剂，钙通道拮抗剂,窦性心动过缓,特征： 窦性P波频率60次/分，常伴有窦性心律不齐,临床意义,常见于健康的青年人，运动员及睡眠状态 心外因素：颅内病变、严重缺氧、低温、甲减，阻塞性黄疸 心脏因素：窦房结病变，急性下壁心肌梗死 药物因素：受体阻滞剂，钙通道拮抗剂，胺碘酮及心律平 治疗：阿托品、麻黄碱；起搏器,病态窦房结综合征 SSS,是由窦房结及其周围组织病变所导致的窦房结功能减退，产生多种心律失常的综合病症。临床上可出现一系列与心动过缓有关的心、脑等重要脏器供血不足的症状 病因：冠心病、心肌病及窦房结退行性变及其周围组织发生缺血、纤维化、退行性变及炎症；迷走神经张力增高、甲减及抗心律失常药物,SSS心电图特征,持续而显著的窦性心动过缓（50次/分） 窦性停搏、窦房阻滞 常同时合并房室传导阻滞 心动过缓心动过速综合征：慢快综合征,SSS 诊断,典型心电图结合临床症状 Holter 固有心率测定118.1-（0.57*年龄） 阿托品试验（2mg iv, 15min2000ms,房性前期收缩（atrial premature beats）,特征： (房早) 提前出现的P波,P-R间期0.12秒 2.P后QRS波群正常 3.其后代偿间歇不完全（偶有完全代偿间歇）,房早未下传 若房早发生在舒张早期，适逢房室结不应期，无QRS波群发生 不完全的代偿间歇 房早发生的较早常使窦房结提前发生除极 完全的代偿间歇 房早发生的较晚，窦房结的节律未被扰乱,治疗,通常无需治疗 限制吸烟、饮酒、咖啡 有症状者应用普罗帕酮、莫雷西嗪,房性心动过速（atrial tachycardia）,分为心房内折返性心动过速和自律性增高性房性心动过速，可呈阵发性或持续性 常见于心肌梗死、心肌炎、心肌病、慢性肺部疾病及各种代谢障碍 自律性增高性房性心动过速常见于洋地黄中毒,特征： 1.心房率为150200次/分 2.P波与窦性P波形态不同 3.二度I型或II型房室传导阻滞 4.P波的等位线存在 5.刺激迷走神经不能终止 6.发作时心率逐渐加速,治疗,洋地黄中毒者：停用洋地黄；补充钾盐；应用受体阻滞剂及IA、IC和类抗心律失常药物 非洋地黄中毒：洋地黄、受体阻滞剂，钙拮抗剂可控制心室率。抗心律失常药可转复为窦性心律。药物无效可选用导管射频消融治疗,心房扑动（atrial flutter）,阵发性：可见于无器质性心脏病 持续性：风湿性心脏病、冠心病、高血压心脏病、心肌病、心包炎、酒精中毒、甲亢、肺栓塞、心衰、心脏手术 具有不稳定性 症状与心室率快慢有关,特征： 1.P波消失,代之以大小、间隔相等的F波(或称锯齿波).II/III/AVF最明显。频率为250300次/分 2.房室比例为2:14:1，心室律不整齐,治疗,控制心室率：洋地黄、类药物 终止：超速抑制、电转复、奎尼丁、心律平 预防：奎尼丁、心律平、胺碘酮 治愈：RFCA,可见于正常人，运动、情绪激动、饮酒、手术后 肺部疾病者 风湿性心脏病、冠心病、高血压心脏病、心肌病、心包炎、酒精中毒、甲亢,心房纤颤（atrial fibrillation）,心房纤颤（atrial fibrillation）,1.P波消失,代之以大小不一、形态不同、间隔不等的F波，频率为350600次/分 2.R-R间期绝对不等，心室率快，100-160次/分 3.QRS有变形,房颤的分类,持续时间： 1. 阵发性（paroxysmal）（48h） 3. 永久性（permanent） （6个月） 4. 顽固性：复律无效 发生原因：器质性心脏病、心脏以外的疾病、特发性（孤立性） 心室率快慢：快速性房颤（心室率110次/分）,临床表现,症状与心室率快慢有关 体循环栓塞 第一心音强弱不等，短绌脉 心室律规则常见于 1.恢复窦律 2.转为房速心动过速 3.转为房扑 4.转为交界性或室性心动过速 5.完全房室传导阻滞,治疗,急性房颤（24-48h） 1. 最初控制心室率：洋地黄、类； 24-48h内自行转复 2. 房颤伴急性心衰或血压下降时：电转复或药物转复（普罗帕酮或胺碘酮） 慢性房颤：稳定心室率（普罗帕酮、莫雷西嗪或胺碘酮），射频消融 预防栓塞：华法林（INR2.0-3.0） 阿司匹林,预激综合征（WPW综合征）,定义：心电图呈预激表现，临床上有心动过速发作 心电图预激：心房冲动提前激动心室的一部分或全体 解剖基础： 房室旁路：Kent束 房-希室束 节室纤维 分支室纤维,临床表现,80%房室结折返性心动过速 15-30%房颤 5%房扑,心电图表现,P-R间期0.12s，起始部粗顿 ST-T呈继发性改变，与QRS相反,治疗,A型：V1-V6QRS主波均向上，提示预激发生在左室或右室底部 B型：V1向上，V5-V6向下，提示预激发生在右室前侧壁,分型,无心动过速发作，无需治疗 发作频繁，药物或射频消融（RFCA） 正向阵发性室上速：腺苷、维拉帕米、普罗帕酮 禁用洋地黄 房扑、房颤：电复律；普罗帕酮；禁用利多卡因和维拉帕米,室性心律失常,室性早搏,病因与临床表现,正常人：年龄 心肌炎、冠心病、缺氧、麻醉 洋地黄、奎尼丁 电解正紊乱,心电图表现,特征： 1.提前出现的增宽变形的QRS波群,其前无提前的P波 2.T波方向与主波相反 3.配对间期恒定 4.完全性代偿间期,分型,偶发或频发 联律 单形或多源 成对 插入性 R on T,治疗,无器质性心脏病室性期前收缩的治疗 一般无需治疗。症状明显者以消除症状为主，包括戒除吸烟、酒、咖啡、浓茶等刺激，改善缺氧，纠正电解质紊乱因素，治疗以受体阻滞剂为主,急性心肌缺血或急性心肌梗死发病头24小时内 1. 频发室性期前收缩（每分钟超过5次） 2. 多源室性期前收缩 3. 成对或连续出现的室性期前收缩 4. 室性期前收缩落在前一个心搏的T波上 （R on T） 首选利多卡因 慢性器质性心脏病 治疗基础疾病 -受体阻滞剂 乙胺碘呋酮,室性心动过速,病因 各种器质性心脏病，最常见于冠心病、心肌病 电解质紊乱、药物中毒、QT间期延长综合征 少数为特发性室速，见于无器质性心脏病 临床症状 低血压、少尿、晕厥、气促、心绞痛 分非持续室速（发作时间30秒）和持续性室速,心电图特征,连续三个以上的室早 QRS宽大畸形，常超过0.12秒 心室率为100250次/分，节律规则 P波与QRS无关系（室房分离） 心室夺获与室性融合波（确诊室速的重要依据）,治疗,补钾，补MgSO4（低钾、洋地黄中毒） 利多卡因（血流动力学稳定者首选） 胺碘酮（心衰）、 -B（QT间期延长） 电复律（低血压、休克、心衰、心绞痛） 手术 RFCA（单源性室早） ICD（埋藏式心脏复律除颤器）,室扑室颤 （ventricular flutter and ventricular fibrillation）,为致命性心律失常 临床表现为突然意识丧失，抽搐，呼吸停止甚至死亡，无血压、脉搏，无心音 病因同室速 除颤，ICD置入,传导阻滞,房室传导阻滞（A-V block）,房室传导阻滞（AVB）是指房室之间的传导障碍。可发生于房室结、希氏束或左右束支 按严重程度分：度AVB：房室传导延缓但无脱落；度AVB:有部分心房激动不能传入心室；度AVB:又称完全性房室传导阻滞，所有心房激动均不以传入心室,病因 AMI、严重心肌缺血、心肌炎、心肌病、急性风湿热、先天性心脏病、心脏手术、药物中毒、电解质紊乱 临床表现 心悸、疲倦、乏力、头晕、晕厥、心绞痛、心衰、意识丧失、抽搐,度AVB,特征: P-R间期超过正常最高值，一般0.20秒,二度型房室传导阻滞,特征: P-R间期逐渐延长，直至脱落一个QRS波群后， P-R间期缩短，继之又延长，周而复始,二度型房室传导阻滞,特征: P-R间期固定，P波呈比例脱落，下传的QRS波群正常,三度房室传导阻滞,特征： 1.P-P间期相等,R-R间期相等 2.P波与QRS波群无固定时间关系(P-R间期不等) 3.心房率快于心室率(P-P间期R-R间期) 4.QRS波群正常(提示心室起搏点在房室交界区),束支传导阻滞,完全性右束支传导阻滞 1.是指心脏的冲动信号不能顺利通过右束支时呈现的心电图图形。 2.由于右束支细而长，且右束支只由右冠状动脉供血，故容易受损。 3.可发生于风湿性心脏病二尖瓣狭窄、