课件：第四十章泌尿系损伤.ppt

第四十章 泌 尿 系 损 伤,目标,1了解输尿管、膀胱损伤的临床表现、诊断及急诊处理原则。 2掌握肾、尿道损伤的临床表现， 熟悉其处理原则。,大纲,第一节 肾损伤,一、病因及病理 1.病因了解。 （1）闭合性损伤最多见。 （2）开放性损伤：弹片、枪弹、刀刃。 （3）肾本身病变：肾积水、肾肿瘤、肾结核等，有时极轻微的创伤，也可造成严重的“自发性”肾破裂。 （4）医疗操作损伤：肾穿刺等。,2.病理,（1）肾挫伤：轻微，可自愈大多数。 （2）肾部分裂伤。 （3）肾全层裂伤：症状明显，后果严重，均需手术治疗。 （4）肾蒂损伤：大出血、休克，常来不及诊治就死亡。,（5）晚期： 持久尿外渗尿囊肿； 血肿、尿外渗组织纤维化，压迫肾盂输尿管交界处肾积水； 部分肾实质缺血、肾蒂周围纤维化压迫肾动脉肾血管性高血压。 开放性肾损伤偶可发生动静脉瘘或假性动脉瘤。,二、临床表现,1.休克：严重肾裂伤、肾蒂裂伤或合并其他脏器损伤。 2.血尿：肾挫伤较轻；严重肾裂伤则呈大量肉眼血尿，并有血块阻塞尿路。 【注意】血尿与损伤程度不成比例，如肾蒂血管断裂、损伤性肾动脉血栓形成、肾盂广泛撕裂、输尿管断裂或凝血块阻塞时，可无明显血尿。 3.疼痛：腰腹部疼痛。血液、尿液渗入腹腔或合并腹内脏器损伤时，出现全腹疼痛和腹膜刺激症状。血块通过输尿管时可出现肾绞痛。 4.腰腹部包块：肾周血肿及尿外渗局部肿胀。 5.发热：血肿和尿外渗合并感染，甚至导致肾周脓肿或化脓性腹膜炎，伴有全身中毒症状。,三、诊断,1.病史、临床表现及体检。 2.血、尿常规：尿中含多量红细胞；血红蛋白与血细胞比容持续降低提示有活动性出血，白细胞增多提示有继发感染。 3.特殊检查 （1）B超。 （2）CT曾是首选！MRI。,四、治疗,1.紧急治疗：纠正休克，同时明确有无合并损伤，做好手术探查的准备。 2.保守治疗 （1）绝对卧床休息24周。肾损伤后46周肾挫裂伤才趋于愈合。恢复后23个月不参加体力劳动。 （2）密切观察生命体征、血尿浓度及血红蛋白和血细胞比容。腰部包块有无增大。 （3）补充血容量，必要时输血。 （4）预防感染。 （5）止痛、镇静和止血药。,3.手术治疗 （1）手术指征： 开放性肾损伤； 严重休克经输血、输液仍不能纠正； 合并腹内脏器损伤者； 腰部包块逐渐增大； 血尿逐渐加重，血红蛋白及血细胞比容逐渐下降。,（2）手术方法易理解。,（3）并发症的治疗： 腹膜后尿囊肿或肾周脓肿切开引流； 恶性高血压肾血管修复或患肾切除术； 输尿管狭窄或肾积水成形术或肾切除术； 持久性血尿选择性患侧肾动脉栓塞术。,第二节 前尿道损伤,一、病因及病理 1.病因骑跨伤。,2.病理,（1）尿道挫伤仅有尿道水肿和出血。 （2）尿道裂伤尿道周围血肿和尿外渗，愈合后引起瘢痕性尿道狭窄。 （3）尿道完全断裂因尿道断端退缩、分离，血肿较大，可发生尿潴留。用力排尿则发生尿外渗。,二、临床表现,1.尿道出血：即使不排尿也可见尿道口滴血。 2.疼痛：会阴部。 3.排尿困难或尿潴留：因尿道水肿和疼痛致括约肌痉挛，发生排尿困难；尿道完全断裂时，则可发生尿潴留。 4.会阴部血肿、瘀斑：引起会阴和阴囊肿胀及蝶形血肿。 5.尿外渗：并发感染，则出现脓毒血症。如开放性损伤，尿液可自皮肤、肠道或阴道创口流出，形成尿瘘。,三、诊断,1.病史和体检。 2.导尿 插入导尿管，留置导尿一周以引流尿液并支撑尿道。 注意：如一次插入困难，不应反复试插，以免加重创伤和导致感染。 3.X线（逆行尿道造影）尿道造影：尿道断裂时可见造影剂外溢。,四、治疗,1.不同程度尿道球部损伤的不同处理,2.并发症尿道狭窄的处理：,轻者尿道扩张； 严重经尿道内切开或切除狭窄部瘢痕组织，亦可经会阴部切口行瘢痕切除加尿道吻合术。,第三节 后尿道损伤,一、病因及病理 1.病因骨盆骨折。 2.病理：骨盆骨折时，尿生殖膈突然移位，使薄弱的膜部尿道撕裂，甚至 在前列腺尖端处撕断。,二、临床表现（与前相比，不同的是更易引起休克及尿外渗范围）,1.休克：合并大出血，引起。 2.疼痛：下腹部痛，局部肌紧张及压痛。 3.排尿困难：急性尿潴留。 4.尿道出血：尿道口仅少量血液流出或无流血。 5.尿外渗及血肿：前列腺周围，可蔓延至会阴及阴囊。,三、诊断,1.病史和体格检查： 骨盆挤压伤后出现尿潴留，应考虑后尿道损伤； 骨盆挤压及分离实验阳性； 直肠指诊：可触及直肠前柔韧的血肿及压痛，有时可扪及浮动的前列腺尖端。 2.X线： 骨盆平片骨盆骨折； 尿道造影后尿道有造影剂外渗。,四、治疗与前尿道损伤不同！,1.紧急处理 平卧位，减少搬动，以免加重损伤。积极纠正休克。 不宜插入导尿管！避免加重局部损伤及感染。 尿潴留者：可行耻骨上膀胱穿刺，吸出尿液。,2.手术治疗,（1）早期处理耻骨上高位膀胱造瘘： 排尿困难尿潴留者，尤其是休克严重者， 仅做耻骨上膀胱造瘘术，36个月后再行尿道重 建术。 不加重尿道损伤及出血，可减少感染和降低 尿道狭窄及阳痿的发生率。 （2）尿道会师牵引术： 切开膀胱后，以金属尿道探为引导，经尿道置尿管入膀胱，并做适当牵引，缩短尿道断端的距离。 目的：恢复尿道连续性，避免尿道分离形成较大的瘢痕狭窄。,（3）尿道狭窄： 轻者定期做尿道扩张； 严重狭窄或闭锁者，在伤后36个月经尿道内切开或会阴切开，行瘢痕切除及尿道端端吻合术。,（4）并发症的处理：,1）直肠损伤：早期立即修补， 并做暂时性结肠造瘘术。 2）尿道直肠瘘：36个月后再 施行修补术。,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 资料仅供参考，实际情况实际分析,感谢您的观看和下载,The user