胸痛的诊断与鉴别诊断(常熟_2013-12-11).ppt

胸痛的诊断与鉴别诊断,2019/4/7,常熟,2,提纲,概述：高危猝死患者识别 胸痛：定义、机制和病因 常见致死性胸痛临床识别,一、概述：高危猝死患者识别,2019/4/7,常熟,4,临床教训！,病例1：老年女性，70岁，既往无特殊病史（？），因“呕吐伴出汗数小时”，在中午12时，由家属陪伴来院急诊，次日临晨（在等待胃镜检查中）die于家中。 病例2：老年男性，67岁，既往有糖尿病史（！）数年，因“呕吐数次伴上腹部不适”，在下午3时，由家属陪伴来院急诊， 7小时候后出现顽固性休克，次日临晨die于专科病房。,2019/4/7,常熟,5,潜在高危心源性猝死患者,流行病学 scd：急性症状发生后1小时内，突然发生的自然死亡 器质性心脏病 scd的风险：2-4 心脏骤停幸存者 scd风险：20 充血性心衰 20 chf在1年内死亡，80的chf在8年中死亡 scd 占心血管总死亡率的64，即：心脏病患者一半以上以“急死”方式自然死亡 2006年国家卫生统计资料：4064岁人群，22.5死于心脏病 postgrad med j 2001;77:363370. circ res. 2004;95:754-763.,2019/4/7,常熟,6,该调查首次得出中国心脏性猝死（scd）发生率为41.84例/10万人。 若以13亿人口推算，我国scd总人数高达54.4万例/年，位居全球各国之首。 （j am coll cardiol 2009，54）,2019/4/7,常熟,7,潜在高危心源性猝死患者（2）,（1）心脏结构性改变 射血分数（ef） 40 左室厚度 30 mm 心梗病史 重症心肌炎 肥厚性心肌病，尤其qrs波 0.12sec （2）心电图改变 持续恶性室性心动过速 qrs波增宽、clbbb q-t间期延长、t波电交替（t波形态、极性和振幅变化） 异常j波（早期复极综合征），j波 0.2mv，分布广泛 离子通道异常：（a)brugada综合征：s-t/ j点异常；（b) q-t间期缩短（膜病，qtc300ms）；（c)部分“长qt间期综合征”,2019/4/7,常熟,8,潜在高危心源性猝死患者（3）,（3）异常病史 心脏骤停幸存者 双亲家族中有scd史者（相对危险增加9倍） 无法解释的晕厥史 老年人长qtc：易发生scd（male450ms；female470ms）,2019/4/7,常熟,9,潜在高危猝死患者（2010 aha 5h+5t）,低血容量：见于大出血和脱水者 缺氧：有无气道阻塞等窒息征象 酸中毒：糖尿病酮症酸中毒 低/高钾血症：最常见引起心脏骤停的电解质紊乱 低体温：多见于体温低于30度,2019/4/7,常熟,10,潜在高危猝死患者（2010 aha 5h+5t 续）,张力性气胸：自发或创伤性 心包填塞：心肌梗塞或外伤 中毒：多见于窒息性气体中毒 肺动脉栓塞 心肌梗塞,2019/4/7,常熟,11,中国医师协会提出十项患者安全目标措施之一 “危急值”,该项目的数目和标准可根据医院实际情况认定，但至少应包括：血钙、血钾、血糖、动脉血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等。 内环境相关危急值： 血钠：135145mmol/l 120 mmol/l 血钾：3.54.5mmol/l 2.9 mmol/l 血钙：2.252.75 mmol/l 3.75mmol/l 血糖：3.38.3 mmol/l 2.8 mmol/l,二、胸痛的定义、机制和病因,2019/4/7,常熟,13,定义,胸痛：指胸部刺痛、锐痛、钝痛、闷痛或感觉胸部压迫而呈现压榨样痛的总称 致命性胸痛常伴紧张、焦虑和恐惧等精神症状，是临床常见急症之一 致命性胸痛的病因，主要包括： 急性冠脉综合征：不稳定型心绞痛、急性心梗 主动脉夹层 急性肺栓塞 张力性气胸 食道破裂等,2019/4/7,常熟,14,发病机制,肋间神经感觉纤维 脊髓后根的传入纤维 支配心脏及主动脉的感觉纤维、 支配气管、支气管及食管的迷走神经感觉纤维 隔神经感觉纤维等,胸 痛,与即刻疼痛有关,k+、h+、组胺,与缓慢疼痛有联系,缓激肽和5-羟色胺,2019/4/7,常熟,15,发病机制,内脏疾病除产生局部疼痛外，由于某内脏与体表某部分通过相同脊神经后根的传入神经，将来自内脏的痛觉冲动到达大脑皮质，除可产生局部疼痛外，还可出现相应的体表疼痛感觉，称为放射性疼痛。 如心绞痛放射至左肩及左前臂内侧皮肤；胆绞痛放射到右肩背。,2019/4/7,常熟,16,.,心血管疾病,胸壁及其他,纵隔疾病,肺部疾病,胸痛,常见病因,2019/4/7,常熟,17,病因-心血管疾病,1.心脏疾病： 冠状动脉粥样硬化性心脏病 稳定性心绞痛 急性冠脉综合征（acs） 二尖瓣或主动脉瓣病变 心肌炎 急性心包炎 肥厚型心肌病,2019/4/7,常熟,18,病因-心血管疾病,2.血管疾病： 主动脉夹层 主动脉瘤破裂 急性肺动脉栓塞,2019/4/7,常熟,19,病因-肺部疾病,支气管炎 肺炎 胸膜炎 气胸 血胸 肺癌 胸膜肿瘤,2019/4/7,常熟,20,病因-纵隔疾病,纵隔炎 纵隔气肿 纵隔肿瘤 反流性食管炎 食管癌 食管破裂 食管裂孔疝,2019/4/7,常熟,21,病因-胸壁疾病,带状疱疹 胸壁软组织炎 肋间神经炎 肋软骨炎 多发性骨髓瘤 胸壁肿瘤,2019/4/7,常熟,22,病因-其他疾病,隔下脓肿 肝脓肿 消化性溃疡 胃炎 胰腺炎 胆结石，胆囊炎 脾梗死 焦虑或抑郁，惊恐发作或癔症,三、常见致死性胸痛临床识别,从典型病例认识致死性胸痛的主要病因,2019/4/7,常熟,24,病例一,男性，72岁，因“发作性胸痛8小时”入院 既往“高血压病”8年，“糖尿病”7年 查体：神志清，bp 119/68mmhg，p 115次/分，两肺呼吸音粗，未及啰音。心律齐，无杂音 ecg：、avf病理性q波，st段抬高 心肌酶谱：ck-mb 32ng/ml，tn-t 321pg/ml,2019/4/7,常熟,25,病例一,ecg：、avf病理性q波，st段抬高,2019/4/7,常熟,26,病例一,急诊冠脉造影示：回旋支远端闭塞。 予以血栓抽吸及球囊扩张后狭窄解除,闭塞处,球囊扩张后,2019/4/7,常熟,27,病因-急性冠脉综合征,在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，不稳定斑块的破裂，引起冠状动脉内血栓形成所致严重心肌缺血（不完全或完全性堵塞），产生一组进展性临床综合征。 包括：不稳定心绞痛 （ua） 非st段抬高的急性心梗（nstemi） st段抬高的急性心梗（stemi）,2019/4/7,常熟,28,病因-急性冠脉综合征,ck-mb或肌钙蛋白升高stemi,肌钙蛋白升高nstemi或者不升高ua,2019/4/7,常熟,29,病因-急性冠脉综合征,acute coronary syndrome,2019/4/7,常熟,30,病因-急性冠脉综合征,心绞痛 阵发性胸骨后或心前区压榨性疼痛，范围广泛而无明确界限，病人常用手掌指示部位 疼痛向肩背部、左上臂、下颌咽喉部或上腹部放射 常因劳累、饱餐、寒冷或情绪激动而诱发 持续数十秒到数分钟，伴有冷汗或恐惧感 用硝酸酯制剂及休息后迅速缓解 可反复发作,2019/4/7,常熟,31,病因-急性冠脉综合征,急性心肌梗死 剧痛、持久（常大于30min）的胸骨后绞痛 可伴有发热、心律失常、休克和心力衰竭 心电图呈进行性异常改变 血清心肌酶活力增高 硝酸酯制剂无效,2019/4/7,常熟,32,急性冠脉综合征诊治误区,忽略“持续胸痛 30分，伴出汗，恶心呕吐”等ami特征性表现；使ami误诊、漏诊，而不能及时治疗 ecg：st段上抬，有对应性导联st压低，却误认为是缺血，延误ami血运重建治疗 ecg：st上抬已“红旗飘飘”，ami诊断明确；但是在等待心肌酶谱结果，延误血运重建治疗时机,2019/4/7,常熟,33,急性冠脉综合征诊治误区（2）,有胸痛30分，伴恶心呕吐等ami临床特征；ecg正后壁（v7-9）st段上抬，伴v2-4的st段下移，r波增高，误诊为心绞痛，失去了血运重建的机会 ami特殊患者：老年人、糖尿病患者可无胸痛，仅有出汗，周身不适，或心衰表现；没有考虑做ecg和酶学检查而误诊 ami特殊表现：心衰、休克、avb或晕厥表现的ami，未做ecg和酶学检查，而误诊或漏诊,2019/4/7,常熟,34,病例二,老年、男性，因“游泳时发生持续胸痛5小时” 急诊入院 既往有“高血压”史 查体：bp 155/70mmhg、spo2 95%。双肺叩诊呈浊音，听诊双下肺可闻及细湿性罗音。心率65次/分，律齐 ecg：无明显st-t变化 心肌酶谱：正常 急诊胸部x-ct(未增强）示：双下肺背叶可见斑片状阴影、降主动脉增宽,2019/4/7,常熟,35,病例二（续）,降主动脉增宽,2019/4/7,常熟,36,病例二（续2）,第二天胸、腹部增强ct: 胸、腹主动脉夹层（始于降主动脉起始部，止于右侧髂总动脉起始部，累及右肾动脉）。,2019/4/7,常熟,37,病例二（续3）,2019/4/7,常熟,38,病因-主动脉夹层,指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成的夹层血肿，也称主动脉夹层动脉瘤或主动脉夹层剥离 病情凶险，预后差！,2019/4/7,常熟,39,病因-主动脉夹层,主要易患因素 高血压、主动脉粥样硬化：约占 70%90% 主动脉中层病变：marfan综合征、ehlers danlos综合征 内膜撕裂：二叶主动脉瓣、主动脉狭窄 妊娠，主动脉炎，创伤等,2019/4/7,常熟,40,病因-主动脉夹层,病理分型debakey,i型：起源于升主动脉并累及腹主动脉 ii型：局限于升主动脉 iii型：起源于胸降主动脉 未累及腹主动脉者称为iiia 累及腹主动脉者称iiib,2019/4/7,常熟,41,病因-主动脉夹层,胸痛：突发、剧烈、撕裂样或刀割样胸痛，常伴有烦躁、焦虑、恐惧和濒死感 休克：呈现面色苍白、大汗淋漓、四肢湿冷、脉搏细弱、呼吸急促等休克征象，但血压仅略有下降甚至升高 双上肢血压明显不同和出现脉搏缺失有重要临床价值 x线检查主动脉增宽，心脏血管彩超及增强ct可确诊,临床特点,2019/4/7,常熟,42,病因-主动脉夹层,主动脉夹层从左侧锁骨下动脉分叉处开始一直延伸至髂动脉,2019/4/7,常熟,43,病例三,男性，86岁，因“右侧胸痛3天加重半天”入院。 既往“高血压病”30年，“前列腺癌”根治术2年，心脏起搏器置入术2年。 查体：神志清，bp 175/99mmhg，p 70次/分，spo2 93%。两肺呼吸音清，未及啰音。 ecg：无明显st-t变化 心肌酶谱：正常 血管彩超：下肢静脉未见异常 胸、腹部增强ct：？,2019/4/7,常熟,44,病例三（续）,右下肺动脉及其部分分支见充盈缺损 抗凝治疗后患者症状好转,2019/4/7,常熟,45,病因-肺栓塞,各种栓子 (血栓、脂肪、羊水、气栓及瘤栓) 进入肺循环阻塞肺动脉或其分支,引起肺循环障碍的临床综合征 由深静脉血栓脱落造 成的肺栓塞最为常见 大面积的肺栓塞可致 猝死!,2019/4/7,常熟,46,病因-肺栓塞,临床表现： 呼吸困难（90%）：梗塞面积越大呼吸困难越明显 胸痛（88%）： 胸膜炎性胸痛：肺梗死部位靠近胸膜引起胸膜炎 心绞痛样胸痛：与冠状动脉痉挛和低氧血症相关 咯血（30%） 烦躁、焦虑、惊恐和濒死感（55%） 咳嗽（50%） 晕厥（13%）,2019/4/7,常熟,47,病因-肺栓塞,心电图：siqiiitiii，电轴右偏，可见肺型p波及右束支传导阻滞图形 胸部x片：可见楔状阴影 动脉血气：低氧血症（pao2）和低碳酸血症（paco2 ） d-dimer：阴性结果排除作用强，即：两次测定d-dimer均低于500g/l，可基本排除急性肺动脉栓塞 cta、多排增强ct 可确诊！,辅助检查,2019/4/7,常熟,48,病因-肺栓塞,ecg 示 siqiiitiii rbbb,2019/4/7,常熟,49,病因-肺栓塞,ct肺动脉造影：肺动脉主干充盈缺损,2019/4/7,常熟,50,病例四,男性，67岁，因“突发胸痛4小时伴胸闷气急”入院。 既往“肺气肿”10年，“右肺癌”1年。 查体：神志清，气管右偏，左胸叩诊鼓音，左肺呼吸音消失，右上肺呼吸音低。 ecg：无明显 st-t 改变 心肌酶谱：正常 x线胸片示：？,2019/4/7,常熟,51,病例四,2019/4/7,常熟,52,病因-张力性气胸,气胸：是指肺组织和脏层胸膜破裂，或胸壁及壁层胸膜破裂，使空气进入原先封闭的胸膜腔，造成胸膜腔积气和肺组织压迫性萎陷。,2019/4/7,常熟,53,张力性气胸：由于连接大气和胸膜腔的异常通道呈单向活瓣，使吸气时空气进入胸膜腔，呼吸时活瓣关闭，造成胸膜腔积气进行性增多，压力迅速增高，严重影响通气和换气功能 胸腔压力升高，影响回心血量造成休克，短时间即可造成死亡！,2019/4/7,常熟,54,病因-张力性气胸,张力性气胸,吸气时空气从肺破口处进入胸腔,肺缩小,呼气时肺破口闭合，胸腔内空气不能排出,胸腔压力急剧增高,空气进入皮下,把心脏挤向对侧,2019/4/7,常熟,55,病因-张力性气胸,典型临床表现 胸痛： 突发、撕裂或刀割样锐痛 随呼吸加深而加重 胸闷和呼吸困难：常在胸痛后出现 进行性加重 紫绀和大汗明显 体检：胸廓两侧不对称 气胸侧胸廓叩诊鼓音伴呼吸音减弱 气管向健侧移位,2019/4/7,常熟,56,病例五,男性，42岁，因“餐后发生左胸背痛26小时”入院 患者午餐进食后出现左胸背剧痛 既往史：20年前患“肺结核”已治愈 查体：神志清，bp 115/75mmhg，p 135次/分。呼吸急促，23次/分，两肺呼吸音粗，左上肺呼吸音低。心律齐，无杂音。腹平软，剑下深压痛。 ecg：无明显st-t变化 心肌酶谱：正常,2019/4/7,常熟,57,病例五,急诊胸腹部增强ct： 纵隔气肿 左侧少量气胸 两肺炎症 十二指肠溃疡穿孔可能,2019/4/7,常熟,58,病例五,第二日，患者左侧胸腔积液明显增多伴胸闷气急加重，转入icu。 再次追问病史（饮酒后曾剧烈呕吐）！ 床边胃镜：食管下端破裂 第四天行“左胸食道旷置术脓胸清除、纤维板剥脱术”,2019/4/7,常熟,59,病因-自发性食管破裂,自发性食管破裂：是指因管腔内压力骤增，致使邻近横膈上的食管侧壁全层纵行撕裂。又称boerhaave综合征、自发性食管撕裂综合征、食管压力性破裂等。,2019/4/7,常熟,60,病因-自发性食管破裂,发病原因 主要原因：剧烈呕吐！ 70%80% 均先有呕吐，后继发食管破裂 多数是过食、饮酒之后发生呕吐 其他原因：分娩、用力排便、剧烈咳嗽、癫痫等,2019/4/7,常熟,61,病因-自发性食管破裂,典型临床表现 剧痛：在腹内压增加，尤其是剧烈呕吐后，出现胸背部撕裂样胸痛。疼痛可向左季肋部、下胸背部或左肩部放射，吞咽或呼吸时疼痛加剧,呕血伴休克：由于