课件：第九章异法方宜.ppt

第九章 异法方宜,素问阴阳应象大论篇第五 （节选）,1.掌握运用阴阳理论指导疾病的治疗。 2.熟记：“故因其轻而扬之气虚宜掣引之。”,学习要求,故曰：病之始起也，可刺而已；其盛，可待衰而已。故因其轻而扬之，因其重而减之，因其衰而彰之。形不足者，温之以气；精不足者，补之以味。其高者，因而越之1；其下者，引而竭之2；中满者，泻之于内3。其有邪者，渍形以为汗；其在皮者，汗而发之；其慓悍者，按而收之4；其实者，散而泻之5。审其阴阳，以别柔刚。阳病治阴，阴病治阳。定其血气，各守其乡。血实宜决之6，气虚宜掣引之7。,疾病治疗法阴阳,1.其高者，因而越之：越之，这里指的是吐法。 2.其下者，引而竭之：竭之，使之竭。这里指通利二便之法。 3.中满者，泻之于内：腹中痞满，应从内部消散病邪，即消法。,4.其慓悍者，按而收之：慓悍，指邪气急猛；按，察；收，收敛、制伏之意。张介宾注：“凡邪气之急利者，按得其状，则可收而制之矣。”,5.其实者，散而泻之：与，作或解。实证有表里之异，表实者宜宣散，里实者宜泻下。吴崑注云：“表实则散，里实则泻。” 6.决之：指放血之法。,7.掣引之：一般认为此即补气升提之法。张介宾注云：“气虚者，无气之渐，无气则死矣，故当挽回其气而引之使复也。如上气虚者升而举之，下气虚者纳而归之，中气虚者温而补之，是皆掣引之义也。”所赅更广。,其下者，引而竭之 中满者，泻之于内 血实宜决之 慓悍者，按而收之,虚实,虚因其衰而彰之,形不足者，温之以气 精不足者，补之以味 气虚宜掣引之,补,因其轻而扬之,实,宣,其高者，因而越之 其有邪者，渍形以为汗 其在皮者，汗而发之,因其重而减之,泻,散而泻之,1.针刺要掌握时机,“病之始起也，可刺而已；其盛，可待衰而已。”这段关于针刺时机的论述，告诉医者：邪气正盛、病势正盛之时,不宜贸然针刺攻邪，应待病势稍衰之后而刺之。经中与此类似的论述还有：灵枢逆顺：“兵法曰：无迎逢逢之气，无击堂堂之阵。刺法曰：无刺熇熇之热，无刺漉漉之汗，无刺浑浑之脉，故曰：方其盛也，勿敢毁伤，刺其已衰，事必大昌。”素问疟论引古医经中之言，谓：“方其盛时，必毁，因其衰也，事必大昌。” 这一原则主要适用于疟疾之类周期发作性疾病，切不可机械地认为任何疾病的治疗均须如此。 本处虽是针对针刺而言，实际上不仅针刺如此，药物治疗亦当如此。如张仲景用桂枝汤“先其时发汗”治疗“病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者”，用蜀漆散于“未发前以浆水服半钱”治牡疟，“临发前服一钱匕”治温疟。皆属此例。,理论发挥,2.调和阴阳治则,治疗疾病应针对阴阳盛衰进行调治。“阳病治阴，阴病治阳，定其血气，各守其乡”，即据阴阳气血的盛衰而提出补虚、泻实的治法。同为虚证，有益气、养阴的不同；同为实证，有宣散、消导与泻下的差异。,因势利导可据病势而导之。临证可据邪正盛衰而选择治疗时机，尤其是对某些周期性发作的疾病，应在其未发病之前治疗，因为这个阶段的邪气较弱，正气相对旺盛，有利于驱邪外出，其效果显然会强于病发邪胜之时。 因势利导还可据病位而导之。根据邪气的部位施治，根据邪气所在部位而采取相应措施，使之从最简捷的途径，以最快的速度排出体外。,3.因势利导治则,练习题,1.治疗疾病如何运用调和阴阳的治则和虚实补泻的方法？ 2.据本文所列治法，谈谈因势利导治则的运用。,素问汤液醪醴论篇第十四 （节选）,学习要求,1.了解汤液醪醴在的使用情况。 2.了解神机对疗效的影响 3.了解标本不得的危害,一、汤液醪醴的使用情况,帝曰：上古圣人作汤液醪醴，为而不用何也？岐伯曰：自古圣人之作汤液醪醴者，以为备耳，夫上古作汤液，故为而弗服也。中古之世，道德稍衰1，邪气时至，服之万全。帝曰：今之世不必已何也？岐伯曰：当今之世，必齐2毒药攻其中，镵石3针艾治其外也。,1.道德稍衰：谓人的修养与品德逐渐变差。 2.必齐：孙诒让札迻提出，必齐“对镵石针艾为文，必字当为火”，“必齐”是“火齐”之误。可从。 3.鑱石：尖锐或有刃的石制工具。,原 文,(1) 上古作汤液醪醴以为备 (2) 中古之世，服汤液醪醴而病可万全 (3) 当今之世，服汤液醪醴病不必已，当“必(火)齐毒药攻其中，镵石针艾治其外” 文中论及从上古到当今之世，人们的道德越来越差，疾病越来越多，越来越重，与实际情况大相径庭。其中原因，除了与作者要突出精神道德的重要性有关之外，或正如葛兆光先生所说，“往事给人带来的往往是一种隔帘望月式的憧憬和向往，时间把许多人们不愿意回忆的东西过滤出去，留下来的总是想象中值得留恋的东西，于是追忆中的古代往事很美妙，特别是当追忆者对现实不那么满意的时候，对古代的追忆就成了他们针砭现实的一面镜子，这面镜子中显示出来的总是温馨的历史背影”，于是，他们“给我们制造了上古人们思想朴素而简单的印象”。（中国思想史）,古人的美好回忆与医学的进步,理论阐释,然而，尽管作者对于上古社会的记载与实际不符，但通过这段文字，我们却可以看出，医疗手段是逐渐丰富、逐步完善的，医学是由单一治疗向综合治疗发展的。姚止庵素问经注节解说“世愈隆则法愈备”，可谓别有见地。 与素问异法方宜论“圣人杂合以治”的记载一样，这是中医学治疗疾病由单一方法向综合治疗的历史见证。,二、神机对疗效的影响,帝曰：形弊血尽而功不立1者何？岐伯曰：神不使2也。帝曰：何谓神不使？岐伯曰：针石，道也3。精神不进，志意不治，故病不可愈4。今精坏神去，荣卫不可复收。何者？嗜欲无穷，而忧患不止，精气弛坏，营泣卫除,故神去之而病不愈也。,原 文,1.形弊血尽而功不立：形体败坏，血气竭尽，而医疗的功效不能显现。 2.神不使：患者神机衰败，不能使针药等治疗措施发挥作用。张介宾注：“凡治病之道，攻邪在乎针药，行药在乎神气。故治施于外，则神应于中，使之升则升，使之降则降，是其神之可使也。若以药剂治其内而脏气不应，针艾治其外而经气不应，此其神气已去，而无可使矣。虽竭力治之，终成虚废已尔,是即所谓不使也。”,3.针石，道也：道，术也。此谓针刺、砭石是治疗疾病的方法、技术、手段。 4.精神不进，志意不治，故病不可愈：甲乙经无三个“不”字。新校正云：“按全元起本云：精神进，志意定，故病可愈。”文义胜。太素作“精神越，志意散，故病不可愈也。”与素问意同。,帝曰：夫病之始生也，极微极精1，必先入结2于皮肤。今良工皆称曰病成3，名曰逆，则针石不能治，良药不能及也。今良工皆得其法，守其数4，亲戚5兄弟远近6，音声日闻于耳，五色日见于目，而病不愈者，亦何暇不早乎7？岐伯曰：病为本，工为标，标本不得，邪气不服，此之谓也。,原 文,1.极微极精：微，轻微，轻浅；精，单纯。 2.入结：结，结聚。太素“结”作“舍”，亦通。 3.病成：广雅释诂： “成，重也。” 4.得其法，守其数：法，治疗大法；数，具体的治疗技术。 5.亲戚：钱大昕云：“古人称父母为亲戚。”墨子节葬：“亲戚死，朽其肉而弃之，然后埋其骨，乃成为孝子。”,6.远近：偏义复词，言其亲近。 7.何暇不早乎：新校正云：“按别本暇一作谓。”太素“何暇”作“可谓”。俞樾谓“古可、何字通用”，故此句作“何谓不早乎”解文义为胜。,（一）神机对疗效的影响,神机，又称神气，指维持生命活动的生生之机。文中指出，汤液、醪醴、毒药、针艾、镵石等各种医疗手段、治疗工具和方法，能否产生作用，关键在于患者神机的状态。 精神志意是神机的重要体现，故文中对于患者的精神意志对疾病的影响尤为重视，认为“精神进，志意治，故病可愈”，若“嗜欲无穷，而忧患不止，精气弛坏，营泣卫除”，则“神去之而病不愈也”。,理论阐释,（二）关于标本不得,“病为本，工为标，标本不得，邪气不服”，这是对病人与医生、疾病与治疗之间辩证关系的精辟论述，说明处理好标本关系在医疗活动中的重要性。 关于本段标本的含义，注家认识不尽相同，有以病人为本、医工为标者，有谓疾病为本、治疗手段为标者，还有以病人之神机为本、医工的治疗措施为标者。三种观点各有所长，而以第三种认识为胜。 本段紧承上文“神去之而病不愈”的论述，举了一个“良工皆得其法，守其数，亲戚兄弟远近，音声日闻于耳，五色日见于目，而病不愈”的具体病例，说明标本之“得”与“不得”，关键在于患者神机的状态，而医者所采取的治疗措施则居于次要地位。,素问至真要大论篇第七十四 （节选）,1.掌握正治法的应用。 2.掌握虚寒证与虚热证的治疗原则。 3.熟悉反治法的应用。,学习要求,一、正治法的运用,1.微者逆之，甚者从之：张介宾注：“病之微者，如阳病则热，阴病则寒，真形易见，其病则微，故可逆之。逆即上文之正治也。病之甚者，如热极反寒，寒极反热，假证难辨，其病则甚，故当从之。从即下文之反治也。” 2.坚者削之:坚者削之：指体内有坚积之病，如癥块之类，当用削伐之法。,3.客者除之：客，侵犯之意。外邪入侵，用驱除病邪的方法。 4.劳者温之：指虚劳之病，用温补法。如劳倦伤脾用温中之法。 5.结者散之：指邪气内结，如气滞、血瘀、停食、痰浊等，用消散法。 6.留者攻之：指病邪留而不去，如留饮、蓄血、便闭等,用攻下法。,7.燥者濡之：指伤津耗气一类干燥病证，用滋润生津等濡润之法。 8.急者缓之：指拘急痉挛一类的疾病，用舒缓法。 9.散者收之：指精气耗散之病，如自汗、盗汗等，用收敛法。 10.损者温之：虚损怯弱之病，用温养补益法。如下元不足，用金匮肾气丸。,11.逸者行之：气血凝滞不畅，肢体不用者，用行气活血法。 12.惊者平之：惊悸不安一类的病证，用镇惊安神法。 13.上之下之，摩之浴之，薄之劫之，开之发之：上之,指病邪在上者，用涌吐法使之上越。下之，指病邪在下者，用攻下法使之下夺。摩之，指按摩法。浴之，指药物浸洗和水浴法。薄之，指侵蚀法。劫之，指强行制止的劫夺法。开之，指开泄法。发之，指发散法。,寒者热之，热者寒之，微者逆之，甚者从之1。坚者削之2，客者除之3，劳者温之4，结者散之5，留者攻之6，燥者濡之7，急者缓之8，散者收之9，损者温之10，逸者行之11，惊者平之12，上之，下之，摩之，浴之，薄之，劫之，开之，发之13，适事为故。,原文,具体内容： 寒者热之、热者寒之、坚者削之、客者除之、劳者温之、结者散之、留者攻之、燥者濡之、急者缓之、散者收之、损者温之、逸者行之、惊者平之。 运用要点：临证时具体选用上述何种治法，以适合病情为原则，即经中所谓“适事为故”。,理论阐释,1.正治法的含义与应用,2.正治法应用举例,二、反治法的运用,1.逆者正治，从者反治：张介宾：“以寒治热，以热治寒,逆其病者，谓之正治。以寒治寒，以热治热，从其病者，谓之反治。” 2.热因热用，寒因寒用：原作“热因寒用，寒因热用”,据下文“塞因塞用，通因通用”之例改。即以热药治疗真寒假热证，以寒药治疗真热假寒证。,帝曰：何谓逆从？岐伯曰：逆者正治，从者反治1，从少从多，观其事也。帝曰：反治何谓？岐伯曰：热因热用，寒因寒用2，塞因塞用，通因通用。必伏其所主，而先其所因。其始则同，其终则异。可使破积，可使溃坚，可使气和，可使必已。,原文,含义：反治，又称“从治”，即顺从疾病的某些征象（假象）而治，治疗时所选药物的属性与疾病的某些征象相从。 适用范围：病势较重，病情较复杂，其中一些症状与病机不一致的病证（如真寒假热、真热假寒证等）,具体内容： 热因热用：以温热性质的方药治疗真寒假热的病证。如伤寒论：“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛,或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。”（317条）,理论阐释,2.反治法的含义与应用,运用要点：“伏其所主，先其所因”，亦即审因论治，制病之本，识别假象，正确用药。,寒因寒用：以寒凉性质的方药治疗真热假寒的病证。如伤寒论：“伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。”（350条） 塞因塞用：用补益性质的方药治疗有阻塞假象的病证。如伤寒论：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛”（273条），可治以理中汤之类。 通因通用：用具有通利作用的方药治疗有通利假象的病证。如伤寒论：“少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛,口干燥者，急下之，宜大承气汤。”（321条）,杨乘六医案 朱氏媪患热证，痞闷，眼赤羞明，遍身疮肿，大便燥结，小水痛涩，闻声则惕然而惊。医与解毒清火导赤,十余剂，火益甚，不食不眠。脉之，浮分鼓指，沉则缓大，两关洪软而迟，知其外症悉假火也。与参附养荣汤,不敢服。杨（乘六）曰：此症本为忧虑所伤，致三阴亏损，又为寒凉所迫，致虚火游行。冲于上则两目赤涩，流于下则二便艰难，乘于外则遍身疮肿，寒于中则胸膈痞闷。故其标则似实热，其本则甚虚寒也。若果系实热,何以闻响则惊，寒凉频进，而反甚耶？药下咽即卧，至五更，大叫饿甚。自寅及巳，连进粥三次，大便润而小水长，诸症悉退。原方去附子,十余剂全瘳。 （续名医类案）,医案举隅,范文虎医案 奉化某 秋后，伏暑晚发，大热大渴，脉沉而闭，久治无效，奄奄一息，邀余诊视。余查前医所处方药,皆是白虎、安宫牛黄之类。余曰：“舌淡白如此，真阳欲脱，快服此方，或有可得生，迟则无及矣！”处方：厚附子9克、炒蜀漆9克、龙骨9克、茯苓9克、生姜6克。服药一剂，见效。再召余往诊，又处以原方,令其再服，原方连服三剂，病霍然而愈。余盖独取其舌色也。 （先师范文虎先生临床经验简介）,戴原礼医案 戴原礼治松江诸仲文，盛夏畏寒，常御重纩，饮食必令极热始下咽，微温即吐。他医投以胡椒煮伏雌之法，日啖鸡者三，病更剧。戴曰：脉数而大且不弱。刘守真云，火极似水，此之谓也。椒发三阴之火，鸡能助痰，只益其病耳。乃以大承气汤下之，昼夜行二十余度。顿减纩之半。后以黄连导痰汤加竹沥饮之，竟瘳。 （续名医类案）,王孟英医案 石诵羲夏杪患感，孟英诊焉。脉至右寸关滑数上溢，左手弦数，耳聋口苦，热甚于夜，胸次迷闷，频吐粘沫，啜饮咽喉阻塞，便溏尿赤，间有谵语。曰：此暑热始终在肺，并不传经，一剂白虎汤可愈。（病家）告孟英以胸中一团冷气，汤水皆须热呷。孟英答：以邪在肺经，清肃之令不行，津液凝滞，结成涎沫，盘踞胸中，升降之机亦窒，大气仅能旁趋而辗旋，是一团涎沫之中，为气机所不能流行之地，其觉冷也固宜。 书方以白虎加西洋参、贝母、花粉、黄芩、紫菀、杏仁、冬瓜仁、枇叶、竹茹、竹黄。三剂,各恙皆去。 (王孟英医案),李士材医案 姚氏妇久患痞积，两年之间，攻击之剂，无遗用矣，而积未尽除，形体尪羸。李曰：积消其半，不可伐矣，但用补剂，元气一复，病自祛耳。遂作补丸，服毕而痞果全消。逾三年,调理失宜，胸腹痛甚。医以痛无用补法，用理气化痰之剂，痛不减。脉之大而无力，此气虚也，投以归脾汤加人参二钱，其痛乃止。 （续名医类案）,江如洁医案,一人，患前后闭三四日，且不能食，甚危急。江视之曰：“头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也。经曰：北方黑色，入通于肾，开窍于二阴。藏精于肾，精气不足则二便难。”以锁阳三钱，酒洗焙干为末，煮粥，强与服之。是晚二便俱利，饮食亦进。 （名医类案）,李时珍医案 一妇人年六十余，病溏泄已五年，肉食油物生冷，犯之即作痛，服调脾升提止涩诸药，则转甚。诊之，脉沉而滑，此乃脾胃久伤，冷积凝滞所致，王太仆所谓大寒凝内，久利溏泄。绵历多年者，法当以热药下之，则寒去利止，遂用蜡匮巴豆丸五十粒与服，二日，大便反不行，其泻遂愈。自是，每用治泄痢积滞诸病，皆不泻而病愈者，近百人。盖妙在配合得宜，药病相对耳。苟用所不当用，则犯轻用损阴之戒矣。 （本草纲目）,三、气调而得者的治疗,1.气调而得者：气指天之六气。气调而得者即指六气调和人所患之病。 2.疏气令调，则其道也：气指人身之气机。本句意谓要调理人身之气，是气机调和，方是治疗的关键所在。,帝曰：善。气调而得者1，何如？岐伯曰：逆之，从之，逆而从之，从而逆之，疏气令调，则其道也2。,原文,1.病之中外：体内为中，体表为外，病之内外即指体内之病与体表之病。一说，指内伤病与外感病。 2.中外不相及，则治主病：马莳注：“病在内而不及之外,病在外而不及之内，则各自为病，中外不相及，或以治内,或以治外，皆治其主病耳。”张介宾注：“谓既不从内，又不从外，但求其见在所主之病而治之。”其意是说对于不太易确定是因于内还是因于外的一些疾病，应针对主症加以治疗，即对症治疗。,四、病之中外的治疗,帝曰：善。病之中外1何如？岐伯曰：从内之外者调其内，从外之内者治其外。从内之外而盛于外者,先调其内而后治其外。从外之内而盛于内者，先治其外而后调其内。中外不相及，则治主病2。,原文,“从内之外者调其内，从外之内者治其外”，体现着治病求本的思想。 “从内之外而盛于外者，先调其内而后治其外；从外之内而盛于内者，先治其外而后调其内。”这是体现着标本兼顾的治疗思想。 “中外不相及，则治主病”，这是急则治其标的方法。,病之中外的治疗,1.绳墨：这里是准则的意思。 2.寒之而热者取之阴：指由阴虚而引起的发热证，用苦寒泻热而热不退，当用补阴法治疗。 3.热之而寒者取之阳：指因阳虚而引起的寒证，用辛热散寒而寒不去，当用补阳法治疗。 4.求其属：探求疾病本质的阴阳属性。王冰注：“言益火之源以消阴翳，壮水之主以制阳光，故曰求其属也。”,五、阴虚证与阳虚证的治疗,帝曰：论言治寒以热，治热以寒，而方士不能废绳墨1而更其道也。有病热者，寒之而热；有病寒者,热之而寒。二者皆在，新病复起，奈何治？岐伯曰：诸寒之而热者取之阴2，热之而寒者取之阳3，所谓求其属4也。,原文,王旭高医案 汪 肾水不足，君火上炎，相火下炽。心中如燔,舌光如柿，阳事易举，阴精易泄。拟清君以制相,益肾以潜阳。所虑酷热炎蒸，亢阳为害耳。 川 连 淡 芩 黄 柏 阿 胶 生 地 甘 草 鸡子黄 另：鸡子一个，破头，纳大黄三分，蒸熟。每日服一个。 （王旭高临证医案）,医案举隅,练 习 题,1.何谓正治法？何谓反治法？临床如何具体运用？ 2.如何理解“诸寒之而热者取之阴，热之而寒者取之阳”？,灵枢师传第二十九 （节选）,本篇主要论述如何通过病人的恶欲来了解其特质，并从中推论病机以及据此确定得宜的治疗措施的方法。此外，篇中还讲述了通过观察外部形态以测知体内脏气盛衰常变的一般规律，强调了望诊的重要性。 因本篇讲述的是先师心藏而“弗著于方”的医学道理，是老师传授的话，故以“师传”名篇。,篇解,人之情，莫不恶死而喜生，告之以其败，语之以其善，导之以其所便，开之以其所苦。虽有无道之人，恶有不听者乎？,原文,1.苦：此指内心的痛苦。 2.恶：同“乌”。疑问代词。哪里。,本段提出，在治疗疾病时，可以利用“恶死而喜生”这一人之常情来帮助患者战胜病魔，治愈疾病。 文中论及