颅脑损伤.ppt

颅 脑 损 伤 head trauma,格拉斯哥昏迷计分gcs（glasgow coma scale） 睁眼反应 语言反应 运动发应 eye scale verbal scale move scale 正常 4 回答正确 5 遵嘱活动 6 呼之睁眼 3 回答错乱 4 定位动作 5 刺痛睁眼 2 言语不清 3 肢体回缩 4 无反应 1 只能发音 2 肢体屈曲 3 无反应 1 肢体过伸 2 肢体过伸 2 无反应 1 特重5分 ，重5-7分 ，中8-12分，轻13-15分， 昏迷8 分,分类,颅脑损伤 闭合性 开放性 火器性 颅脑损伤 颅脑损伤 颅脑损伤,第一节 闭合性颅脑损伤,损伤原因,平时,战时,交通事故,坠落伤,跌伤或击伤,交通事故,建筑物或工事倒塌,爆炸冲击波,直接损伤,加速性损伤,减速性损伤,挤压性损伤,损 伤 方 式,间接损伤,传导性损伤,挥鞭样损伤,压力传导损伤,加 速 性 损 伤,物体撞击头部，头沿外力作用方向呈加速运动造成的损伤。,减速性损伤,运动状态的头部撞击于静止物体时引起的损伤,挤压性损伤,头部受不同方向外力同时作用,颅骨发生变形而造成的损伤。,传导性损伤,坠落时两足或臀部着地, 外力沿脊柱传导至颅底引起颅底骨折和脑的损伤。,挥鞭样损伤,头颈挥动造成的损伤,压力传导性损伤,胸腔压力上传造成的损伤,头皮损伤 分类,头皮擦伤 头皮挫伤 头皮血肿 头皮裂伤 头皮撕脱伤,治疗,头皮擦、挫伤清创消毒包扎 头皮下血肿 头皮血肿 帽状键膜下血肿 血肿一般较大 骨膜下血肿 触诊有波动感 穿刺抽血 局部加压包扎,头皮裂伤清创全层缝合 原位缝合 头皮撕脱伤 皮瓣转移 植 皮,颅 骨 骨 折,线形骨折 按骨折形态 凹陷骨折 粉碎性骨折 分类 颅盖骨骨折 按解剖部位 颅底骨折,1. 颅骨骨折机理 致伤物大,速度慢 线形骨折 致伤物大,速度快 凹陷性骨折 致伤物小,速度快 穿入性骨折,颅骨骨折形成,2. 颅盖骨骨折,线形骨折 多为全层骨折, 可单独发生内板断裂。骨折线为线条状或放射状,宽度数毫米。,多为全层骨折凹陷, 内板陷入颅内。 轻者造成局部压迫症状,重者损害脑组织及血管引起颅内血肿。 治疗原则:手术复位。,凹陷、粉碎性骨折,手术指征,骨折导致颅内压升高 骨折凹陷深在1cm以上者 骨折位于大静脉窦处导致神经功能障碍 骨折引起神经功能障碍或局限性癫痫者 静脉窦处的凹陷性骨折，无脑受压症状者 非功能区的轻度凹陷者,禁忌征,手术方法,骨折片比较完整、边缘无重叠者 行骨折片复位。,凹陷骨折碎片无法复位或碎片刺入脑内 行碎骨片摘除及颅骨成形术。,3. 颅底骨折,1） 颅前窝骨折,多出现脑脊液鼻漏，眶周皮下及球结膜下淤血引起“熊猫”眼征。 可伴有嗅神经及视神经损伤。,2） 颅中窝骨折,多见脑脊液耳漏。 可伴有、iii、颅神经损伤。 颈内动脉破裂发生致命的鼻出血或耳出血。,3） 颅后窝骨折,可见乳突（battle征）和枕下皮下淤血。 可伴有、颅神经损伤。,诊断及治疗,诊断需结合临床表现及x线检查。 骨折本身无须特殊治疗，其造成的脑脊液漏、颅内积气、血肿和动静脉漏对症治疗。,脑 损 伤 brain injury,机理 a.暴力作用于头部致颅骨变形和骨折而 引起脑损伤。,b.由于脑组织在颅腔内呈加速或减速运 动而引起脑损伤。,c.旋转运动：当外力使头部沿某一轴线作 旋转运动，脑受磨擦、牵扯、碰撞，大 脑镰、小脑幕切割等，造成广泛的损伤。,对冲性脑损伤形成机理,脑血管损伤机理,颅骨骨折时硬脑膜动脉、静脉或静脉窦破裂。 凹陷的骨折片刺破脑表面的血管。 脑在颅内运动时,脑组织与颅底摩擦,使脑表面的血管撕破。 脑在颅内大幅移动时,脑与颅骨分离,脑表面的桥静脉拉断。 冲击波伤或胸部挤压伤时,胸腔压力借静脉血液传入颅内,引起脑内的毛细血管广泛破裂。,颅神经损伤的机制,骨折线通过颅底骨孔,使神经产生挤压或断裂。 在脑的运动过程中,颅神经遭受牵拉或撕断,或与颅骨内面发生摩擦而挫伤。 神经在血管之间受压形成损伤（小脑幕切迹疝时动眼神经被挤压在大脑后动脉和小脑上动脉之间）。 外伤使供应神经的血管损伤,使神经缺血而发生功能障碍。,闭合性颅脑损伤的分类 1. 病理分类,原发性脑损伤 伤后即刻发生的病理性损害（脑血管破裂、脑组织挫裂伤）。 继发性脑损伤 在原发性脑损伤的基础上逐渐发展起来的病理改变（颅内血肿、脑水肿）。,2. 临床分类,轻型(单纯脑震荡、无或有颅骨骨折）,1)昏迷时间在半小时以内，gcs 1315分。 2)只有轻度的头痛、头晕等自觉症状。 3)神经系统和脑脊液检查无明显改变。,中型(轻度脑挫裂伤,有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血,无脑受压征),1) 昏迷时间不超过6小时, gcs812分。 2) 有轻度的神经系统阳性体征。 3) 体温,呼吸,脉搏,血压有轻度改变。,重型(主要指广泛颅骨骨折,广泛脑挫裂伤或颅内血肿，脑干损伤),深昏迷,昏迷时间在6小时以上,意识障 碍逐渐加重或出现再昏迷,gcs为37分。 2) 有明显的神经系统阳性体征。 3) 体温,呼吸,脉搏,血压有轻度改变。,特重型,3小时以内出现脑疝,gcs35分。,3.原发性脑损伤 1) 脑震荡,病理特点 肉眼下无可见的病理改变,光镜及电镜下脑组织可见轻微的形态学改变。 临床表现 意识障碍,伤后立即昏迷,一般不超过半小时。醒后伴有逆行性遗忘。神经系统检查无阳性体征。,检查及诊断 行x线检查以排除颅骨骨折，诊 断多须结合临床表现。 治疗 主要给予对症治疗，加强休息。,2) 脑挫裂伤,病理特点 肉眼下即可见脑组织明显的改变 (软脑膜下出血点,脑组织断裂,脑水肿等) 临床表现 意识障碍：昏迷时间从数小时到数周 甚至长期昏迷 生命体征：脑疝形成时两慢一高 (血压增高,脉搏减慢,呼吸减慢),临床表现 瞳孔：可出现单双侧散大。 颅内压增高：头痛、喷射性呕吐。 局部神经功能：可伴有偏瘫,锥体束征阳性。 检查 颅骨x线，头颅ct，诊断性腰椎穿刺。,治疗：,保持呼吸道通畅,昏迷时间较长或合并严重颌面伤及胸部伤的应及时气管切开。 2) 严密观察病情,随时检查意识,瞳孔变化,注意有无新症状和体征出现。 3) 防治脑水肿: a 卧位 b 限制入量 c 脱水利尿 d 持续脑室外引流或颅内压监护 e 冬眠低温疗法 f 其它,如过度换气,4) 神经营养药物的应用。 5 )抗感染治疗。 6)手术治疗 重型脑挫裂伤患者虽经积极脱水降颅压治疗，颅内压仍增高明显，有发生脑疝的趋势，或ct检查中线明显移位，或伴有颅内巨大血肿，应尽早行手术治疗(如：去骨瓣减压术,颅内血肿清除术等)。,3) 脑干损伤,解剖特点 内有重要的神经核团、传导束和呼吸、循 环等生命中枢，肉眼下即可见脑干组织点 状出血、水肿。 临床表现 意识障碍：立即发生、较重 两侧瞳孔不等大或极度缩小； 两眼球位置不一，眼球分离或同向偏斜； 两侧锥体束征阳性，肢体阵发性痉挛及去脑强直等症状。 下丘脑损伤，主要症状有体温调节失衡及尿崩症等。 生命体征：变化明显。,4) 弥漫性轴索损伤(diffuse axonal injury, dai ),生物力学特点 脑扭曲变形产生剪应力，使白质、 脑干等中线结构的轴索断裂，导 致皮层与皮层下联系中断。,a,b,a,临床表现 意识障碍： 临床上长期昏迷 占重型脑损伤28%-42% 。dai死 亡占脑损伤早期死亡的33%。 影像学： 显示脑中线部位广泛水肿、 点状出血。 生命体征： 明显变化。,4. 继发性脑损伤,颅内血肿的病理生理,颅内血肿 脑移位 脑受压 脑疝 颅内压增高 局部循环障碍 脑脊液 脑血液 脑水肿 循环障碍 循环障碍 脑缺氧 脑干受压 脑干缺血 脑干功能衰竭,分类,a 硬膜外血肿 b 硬膜下血肿 c 脑内血肿及脑室内出血,硬膜外血肿,急性多见,占85%。出血来源:脑膜中动静脉, 静脉窦, 板障或导血管,脑膜前动脉和筛动脉。 血肿部位常见于颞部,额顶部和颞顶部。,临床表现 受伤时有短暂的意识障碍,随即清醒或好转,继之因颅内出血而出现急性颅内压增高并进行性加重,出现再次昏迷。两次昏迷之间的时间称为“中间清醒期”,一般不超过12小时。晚期出现脑疝症状。,治疗 保守 血肿较小,ct检查中线无明显移位,可动态观察病情变化。 手术 血肿较大,中线明显移位,行开颅血肿清除术。,硬膜下血肿,急性（3天）,亚急性（3天3周）,慢性（3周） 急性和亚急性 血肿与脑挫裂伤关系密切,多数 血肿的出血来源为脑皮质的动脉和静脉。 慢性 伤后23周时血肿形成包膜, 由于血肿液 化,蛋白质分解,囊内渗透压增高,脑脊液 渗入,使血肿体积扩大。,临床表现 急性、亚急性硬膜下血肿 意识障碍严重,常无中间清醒期,一般表现为持续性昏迷或意识障碍程度进行性加重。 慢性硬膜下血肿 症状出现较晚, 有颅内压增高,精神异常及偏瘫、失语、偏身感觉障碍等。,治疗 急性、亚急性硬膜下血肿 治疗原则同硬膜外肿。 慢性硬膜下血肿 发现时一般较大,一经确诊应手术治疗 (钻孔引流术)。,脑内血肿,出血来自脑挫裂伤灶,血肿部位多与脑挫裂伤部位一致。 临床表现同急性硬膜下血肿的症状相似,治疗原则也相同。,致伤原因 锐器伤 钝器伤,开放性颅脑损伤,二. 开放性颅脑损伤的急救,失血性休克 插入颅腔的致伤物不可贸然拔出。,伤后出现碎化脑组织外溢和脑组织经创伤部突出者,急救时应注意对脑突出部的保护,以防止加重损伤。 急救后送时,应注意保持呼吸道通畅。,三. 临床表现,意识障碍 锐器伤少发生意识障碍。 钝器伤多出现意识障碍。,休克 面色苍白,冷汗,脉搏频数细弱,呼吸浅,血压低。 脑病灶症状 由于开放伤的脑局部损伤较严重,常见偏瘫,偏身感觉障碍,失语,同向偏盲与损伤部位有关。 生命体征 锐器伤生命体征多无变化,或轻微变化。钝器伤呼吸,脉搏,血压和体温有明显变化。,四. 检查,创伤检查 根据致伤物刺入颅内的深度或伤 口内见到脑组织碎屑,即可确诊。 头颅ct检查 颅骨x线检查,五. 治疗,早期处理(伤后72小时内) 伤口彻底清创,缝合硬膜,缝合头皮,将污染的开放性伤口变为清洁的闭合性伤口。 延期处理(伤后36日) 如创伤尚无感染迹象,清创后缝合伤口。如创口已感染,可将创口扩大,以利于脓液排出,此时可不做脑内清创,以免感染扩散,待感染局限后,行晚期清创。,晚期处理(7日以上) 伤后一周以上到达的伤员,创伤感染多比较严重,主要精力应放在感染的控制上,如使用有效抗菌素,建立良好的引流等措施,待感染局限或创伤愈合后再行清创。,火器性颅脑损伤 一. 分类,非穿透伤 穿透伤,盲管伤,贯通伤,切线伤,二. 病理特点 脑的伤道可按其损伤的程度或性质不同分为三层:,脑组织直接破坏区 即伤道的中心部分,此条状区内脑组织损伤严重,形成液化坏死的碎块与血块混在一起,有时呈牙膏状自伤口向外溢出,伤道内可存有碎骨片及金属异物。,脑挫伤区 在脑破坏区周围,脑组织有点状出血和水肿,神经组织遭受相当程度的损伤,恢复多不完全。 脑震荡区 在脑挫伤区的周围,为伤道外层,肉眼观察虽无明显变化,但神经元和传导束却遭受震荡性损伤,出现暂时性脑功能障碍,伤后短期内可逐渐恢复。,三. 临床表现,意识障碍 弹片所致的颅脑穿透伤,伤后立即出现意识障碍较闭合性颅脑损伤少,而枪弹所致的颅脑穿透伤,伤后立即出现意识障碍较弹片伤多。 生命体征 伤后如出现呼吸、脉搏减慢,血压升高,多为急性颅内压增高的表现。如呼吸、脉搏增快,血压变低,应考虑伴有胸、腹脏器伤和四肢骨折等合并伤。,四. 检查,创伤检查 神经系统检查 合并伤检查 头颅ct检查,五. 治疗,颅脑损伤并发症及后遗症,颅骨骨髓炎 脑膜脑炎 脑脓肿 脑膨出 颅内异物 颅骨缺损 外伤性癫痫 外伤性颈内动脉海绵窦瘘 脑损伤后综合症,颅脑创伤的结果,格拉斯哥预后评分表（glasgow outcome scale, gos） 级：死亡（death） 级：植物状态（vegetative state） 级：重残（severe desability）：生活不能自理 级：中残（moderate disability）：生活自理 级：恢复良好（good recovery）：能工作或学习,脑疝的形成与解剖生理 临床表现 颅内压增高与脑疝 诊断 治疗 类型 头皮损伤 治疗原则 颅盖骨折 颅脑创伤 颅骨骨折 颅底骨折 闭合性颅脑损伤 开放性颅脑损伤 脑损伤 并发症及后遗症的防治 颅脑创伤的结果,简述题：,1凹陷性颅骨骨折的手术指征和治疗原则。 2常见颅底骨折的类型及临床特点。 3闭合性颅脑创伤的分类、分型及治疗。 4原发性脑损伤发生的机理 5、颅内血肿的类型，不同类型血肿的临床特 点及治疗原则 。 6、开放性颅脑损伤的分期处理原则,选择题：,1.颅内压显著增高或急剧增高时两慢一高是 a脉缓 b呼吸减慢 c血压升高 d体温升高 e语速缓慢 考点提示：答案是a，b，c。颅内压显著升高时中枢神经系统功能受到抑制导致心率及呼吸减慢，代偿性的血压升高。 2.颅骨骨折手术指征： a骨折片陷入颅腔的深度在1cm以上。 b大面积的骨折片陷入颅腔压迫或并发出血等引起颅内压增高者。 c因骨折片压迫脑组织引起神经系统体征或癫痫者。 d位于大静脉窦部的凹陷骨折如引起神经系统症状、体征者。 e骨折位于脑静区，无明显神经系统症状。 考点提示：答案是a，b，c，d。主要考察对手术适应症的掌握。,3.如何判断颅底骨折 a熊猫”眼征 b脑脊液鼻、耳漏 c乳突部皮下瘀血 d颅内积气 e脑底有挫伤 考点提示：答案是a，b，c，d。颅前窝骨折出血进入眼眶形成眼周围皮下淤斑，脑脊液可通过破裂的筛窦进入鼻腔，颅后窝骨折出血可在乳突皮下形成淤斑，而颅中窝骨折脑脊液可通过内耳道穿过破裂的骨膜流出。由于颅底骨折后硬膜可能被撕裂颅腔与外界相通导致气体进入。 4.原发性脑组织损伤的发生机制包括 a由于颅骨变形和骨折引起的颅脑损伤 b脑组织在颅腔内呈加速、减速与颅底骨质摩擦引起的颅脑损伤 c当头部受外力作用旋转脑组织受磨擦、牵扯、碰撞，切割，扭曲等造 成损伤 d脑组织在颅腔内呈加速、减速与颅骨骨板吸引、撞击引起颅脑损伤 e血管断裂形成脑内血肿 考点提示：答案是a，b，c，d。脑组织损伤的原因是脑受应力变化导致在颅内相对运动或扭转所产生的损伤。,5.有关硬脑膜外血肿描述哪些是正确的。 a急性多见，常在头部直接损伤区域。 b出血来源为脑膜中动脉和静脉、板障血管、静脉窦等损伤。 c昏迷清醒昏迷是典型的硬脑膜外血肿的临床症状。 d