acs抗血小板治疗-泰嘉.ppt

acs抗血小板治疗：过去现在和未来,未阻塞的管腔,血栓团块,acs是动脉粥样硬化血栓形成事件的 重要临床表现,通常由冠脉内部分阻塞的 血小板血栓形成引起,引起斑块破裂处gp iib-iiia介导 的纤维蛋白原交联性血小板聚集,gp iib-iiia,纤维蛋白原,动脉管壁,血小板,破裂的斑块,acs的相关术语更新,acs, acute coronary syndrome; mi, myocardial infarction; ua, unstable angina; nstemi, nonst-segment elevation myocardial infarction; stemi, st-segment elevation myocardial infarction; pci, percutaneous coronary intervention. cannon cp. j thromb thrombolysis. 1995;2:205-218.,血管损伤,炎症反应,心肌细胞坏死,动脉粥样硬化的 快速进展,血液动力学障碍,hba1c 血糖,crcl 微量白蛋白尿,肌钙蛋白,bnp, nt-probnp,hs-crp, cd40l,morrow da, et al. circulation. 2003;108:250-252.,acs 中多种具有策略指导意义的标志物,acs 的抗栓治疗,抗凝治疗 抗血小板治疗,at各阶段的治疗方案不同,libby p. circ 2001;104:365,介入治疗 asa 氯吡格雷 肝素/lmwh gp iib/iiia 拮抗剂 beta受体阻滞剂,改善生活方式 控制危险因素 asa 他汀类,控制危险因素 asa 氯吡格雷 beta受体阻滞剂 acei 他汀类,无症状 一级预防,急性期 (mi, is),稳定的cad pad 二级预防,血小板在初级止血中起着关键作用,txa2,adp,纤维蛋白原,凝血酶,pf4 -tg pdgf,纤维蛋白,pgi2,聚集,白色血栓,释放,粘附,v wf,ec se,acs 一级预防 = at 一级预防,acs长期的一级预防:,acs是动脉粥样硬化血栓形成at 事件的重要临床表现,临床医生的需求: 了解at及其治疗现状,reach 注册研究1年结果 全球超过68,000 名动脉粥样硬化血栓形成者中的 一年心血管事件发生率,reduction of atherothrombosis for continued health,1. 2004年世界卫生报告. who geneva, 2004. available at: /whr/2004/en/. accessed january 2006.,29,19,13,9,7,5,0,5,10,15,20,25,30,心脑血管疾病*,感染和寄生虫疾病,癌症,外伤,肺部疾病,hiv/aids,2002 年死亡原因构成比 （）,*缺血性心脏病, 脑血管疾病, 高血压心脏病, 炎症性心脏病和风湿性疾病,心脑血管疾病*占全球死因顺位的最前列1,framingham心脏病研究: 60岁男性的平均期望寿命,健康者,有心脏病史*,ami病史,卒中病史,1. peeters a et al. eur heart j 2002; 23: 458466.,*包括冠心病,脑血管疾病, 充血性心脏病和 间歇性跛行,0,4,8,12,16,20,期望寿命 (年),9.2 年,7.7 年,12.0 年,动脉粥样硬化血栓形成显著缩短患者的期望寿命1,北美,拉丁美洲,东欧,中东,亚洲,澳大利亚,27,746,1,931,17,886,846,10,951,2,872,* up to 15 patients/site (up to 20 in the us),西欧,reach 研究: 超过68,000名患者， 来自全球44个国家的5,473个中心*,5,656,baseline paper： jama 2006;295(2):180-9,reach患者基线特征,jama 2006;295(2):180-9,world,1.1%,有症状患者的构成,中国患者中脑血管疾病的比例明显高于总人群,有多个部位病变症状的患者占20,bhatt dl, et al. jama 2006;295(2):180-9.,基线药物使用情况,69.4%,他汀类,75.2%,降脂治疗,67.4% 24.7% 13.2%,阿司匹林,78.6%,抗血小板治疗,25.4%,血管紧张素ii受体拮抗剂(arbs),48.2%,血管紧张素转换酶抑制剂(acei),48.9%,受体阻滞剂,使用比例 （）,41.0 %,38.4 %,13.6 %,87.3 %,83.9 % 19.9 % 16.5 %,其他抗血小板药物,双重抗血小板治疗,55.1 %,10.6 %,不同患者用药情况,有动脉粥样硬化疾病症状患者,64.3 % 57.1% 14.3% 7.14% 57.1% 14.3%,93.3 % 91.1% 25.7% 23.5% 64.6% -10.4%,83.2% 78.8% 16.1% 11.7% 29.0% 11.9%,83.3% 83.3% 16.8% 16.7% 20.8% 12.5%,14,18,18,46,19,39,30,24,44,36,19,28,0,10,20,30,40,50,60,cad,cvd,pad,多重危险因素,未接受治疗的比例,(%),抗血小板治疗,降脂治疗,他汀类,所有患者中接受应有治疗的比例均不足*1,1. bhatt dl et al, on behalf of the reach registry investigators. jama 2006; 295(2): 180-189.,未接受治疗患者在各亚组中的比例 (%)1,aha/acc指南推荐治疗的药物使用情况: 有cabg/pci史的患者治疗相对更规范,9.8,12.9,13.9,其他降酯药,64.9,81.9,82.0,他汀类,49.6 19.4 66.5,46.2 21.1 65.1,48.1 20.8 66.0,acei arbs acei or aii inhibitors,55.4,65.6,64.5,-受体阻滞剂,87.9,95.6,94.9,1 种抗栓药,13.2,9.9,16.9,口服抗凝药,79.5,91.4,86.2,1 种抗血小板药物,无cabg/pci史 （13,725例）,pci 史 （12,759例）,cabg 史 （13,907例）,使用比例 （%）,p=0.0000 unless otherwise stated,基线分析提供的信息,心脑血管疾病的危险因素在全球不同地区和不同类型的患者中均很普遍1 危险因素未得到充分的治疗和控制 多重危险因素患者的治疗率偏低 有明确动脉粥样硬化的患者中，仍有部分病人未得到指南推荐的治疗 cad患者的治疗率相对较高，其中有血运重建史的患者接受的治疗更符合指南推荐 在明确动脉粥样硬化的患者中，20有多个部位病变的症状 中国门诊患者中有动脉粥样硬化症状患者的比例明显高于研究总人群,1. bhatt dl et al, on behalf of the reach registry investigators. jama 2006; 295(2):180-189. 2. steg pg et al. eur heart j 2005; 26(suppl): abstract 1642. 3. bhatt dl et al. j am coll cardiol 2005; 45(3 suppl): abstract 11271196. 4. rther j et al. international stroke conference 2005; late breaking abstract.,reach 研究 -1年随访结果,招募 69,147 例患者 (2005年12月15日数据库锁定),全球 63,129例患者完成1年随访 占 入组病人的 92,3% (根据 2006年1月16日数据统计 ),772 例 (1.1%) 不符合入组标准,68,375例 病人入组,1,734 pts (2.5%) 因研究中心退出,139 例 (0.2%) 撤销知情同意,3,373 (5,0 %) 失访,截止2006年1月16日92.3的患者完成1年随访,*因tia, 不稳定型心绞痛、包括外周动脉疾病恶化在内的其他动脉缺血事件住院,1年主要心血管事件发生率高达12.9,0.76 0.92 4.61 6.12 14.22,0.78 0.94 4.55 6.08 14.35,0 0 7.69 1.69 7.69,中国的统计数据为截止到2005.10.11年的初步分析结果,可能与稍后公布的正式结果不完全一致,明确有at患者中的主要事件发生率,事件率经年龄和危险因素校正,1.8,1.5,1.4,3.8,1.8,1,3.6,5.3,2.4,1.3,1.7,4.3,0,1,2,3,4,5,6,心血管死亡,心梗,卒中,心血管死亡,/,心梗,/,卒中,发生率,(%),cad,cvd,pad,冠心病,脑血管疾病,外周动脉疾病,明确动脉粥样硬化患者中： 多部位病变患者主要终点事件发生率较单部位病变者高2-3倍 病变部位数对终点事件发生率的影响较发生病变的部位更明显,多个动脉床病变,单个动脉床病变,26.9(3),7.4,4.0,1.8,3.6(3),cad + cvd + pad,24.4(1),7.0,4.8,1.3,1.8,cvd + pad,23.3(3),4.8(3),1.3(3),1.4,2.9(2),cad + pad,20.0,6.4,3.7,1.6,2.0,cad + cvd,22.0,18.2(3),10.0(3),13.3,12.8,心血管死亡/心梗/卒中/住院*,6.0,2.3,4.5(3),3.1,3.4,心血管死亡/心梗/卒中,3.1,0.6,3.5(3),0.9,1.5,卒中,1.5,1.0,0.5(3),1.4,1.2,心梗,1.5,cad,1.5,合计,1.2,pad,2.4,合计,1.4,心血管死亡,cvd,*因tia, 不稳定型心绞痛、包括外周动脉疾病恶化在内的其他动脉缺血事件住院,1 p0.05; 2 p0.01; 3 p0.001 (与仅有cad比较),1 p0.05; 2 p0.01; 3 p0.001 (与 cad + cvd比较),1年心血管事件发生率随出现动脉粥样硬化症状的 部位数增加而上升*,所有p 0.001 *有 3个危险因素当无症状者计为 0, 包括无症状的颈动脉斑块和 abi降低者 *因tia, 不稳定型心绞痛、包括外周动脉疾病恶化在内的其他动脉缺血事件住院,0.6,0.7,0.8,1.5,1.4,1.2,1.5,3.4,2.4,1.5,2.9,5.7,3.8,1.9,3.7,7.1,0,2,4,6,8,心血管死亡,心梗,卒中,心血管死亡,/,心梗,/,卒中,发生率,0,1,2,3,1年内患者的血管介入或手术治疗率也很高： pad 患者中达11,0.1,1.3,0.2,0.2,0.3,下肢截肢术,0.3,5.1,0.8,1.0,1.1,pad的血管成形术/支架,0.2,0.3,0.2,0.4,0.8,仅高危因素患者 (n=11,444),3.9,0.5,0.6,0.8,外周血管移植术,1.0,0.7,0.4,0.5,颈动脉手术,0.5,0.4,0.3,0.3,颈动脉成形术/ 支架,1.0,0.7,1.3,1.1,cabg,2.9,所有确诊at患者 (n=51,685),1.6,cvd (n=17,451),2.5,pad (n=7,674),3.7,冠脉成形术/ 支架,cad (n=37,542),有症状患者和仅有危险因素患者的主要终点事件发生率和出血率*的比较,1.69,3.89,0.51,0.87,0,1,2,3,4,5,仅有危险因素,确诊患者,发生率,心血管死亡,/,心梗,/,卒中,大出血,*,1.18,3.02,*需要住院或输血,抗血小板治疗在有症状患者人群中有更大的临床获益空间,1年随访结果揭示了动脉粥样硬化对患者生命和健康的严重影响,处于稳定状态的、接受门诊治疗的动脉粥样硬化患者和有多重危险因素的患者，心血管事件的年发生率仍很高： 严重事件（cv 死亡/mi/脑卒）的发生率为 3.5% 8名患者中有一名因心血管原因住院 患者在1年内进行介入治疗或手术治疗率较高 cad 患者中有 5% 行pci/cabg cvd 患者中有1.1% 颈动脉支架手术 pad 患者中10% 外周介入 血管介入仍然是颈动脉和pad的主要手术，大多数介入用于cad pad 患者中每年截肢率1.3%,出现多个部位症状的患者是发生血栓栓塞事件的 高危人群,严重事件 (cv 死亡/mi/脑卒中)发生率随症状性部位的数量增加而显著升高，范围从1.5% (仅有危险因素)到 7.1% (三个部位) 确诊动脉粥样硬化疾病患者出现症状的部位每增加1个，在1年内发生事件的可能性增加1倍 症状部位数对事件发生率的影响比症状出现在哪个部位的影响更明显 门诊患者中导致住院或输血的出血发生率 1%,reach研究对临床实践的提示,应将动脉粥样硬化血栓形成作为“全身性疾病”对待，而不是仅涉及某个血管床的独立疾病。 稳定的动脉粥样硬化患者需要更多的治疗，才能降低动脉粥样硬化血栓形成事件的高发生率. 有血栓栓塞事件史和已经出现动脉硬化疾病症状的患者，是发生动脉粥样硬化血栓形成事件的高危患者，特别是有多个部位症状的患者，更应加强二级预防。,临床医生的责任:为患者提供最佳的治疗和预防策略,acs抗血小板治疗：过去和现在,nsteacs,steacs,非介入治疗,pci,溶栓治疗,抗血小板即时治疗,antithrombotic trialists collaboration cure,antithrombotic trialists collaboration classics pci- cure credo armyda 2 isar react isat react 2 isar - sweet,保守治疗,antithrombotic collaboration clarity,antithrombotic trialists collaboration commit,非介入治疗,抗血小板 长期预防,antithrombotic trialists collaboration caprie charisma,acs抗血小板治疗：过去和现在,acs抗血小板治疗进展：过去和现在,nste-acs 即时非介入治疗 ste-acs即时非介入治疗 acs pci 治疗 抗血小板长期预防,acs 抗血小板(即时)治疗: nste-acs - 现有的经验,asa保护包括急性心梗, 不稳定型心绞痛在内的心脑血管事件危险增高的患者1 在心脑血管事件急性期, 应给予asa 至少150-300毫克的首剂负荷量1 gpiib/iiia受体拮抗剂对于高危及介入治疗的患者尤其有效,而对其他患者则疗效不佳甚至无效. 这类药物的应用增加出血的风险2. cure结果显示,在包括asa在内的标准治疗的基础上, 加用氯吡格雷可以减少nsteacs 患者mi, 卒中, cv死亡的相对危险度降低20%. 3 asa 与氯吡格雷联用, 出血的风险有所增加, 但严重的威胁生命的出血并无有统计学意义的增加3,1. antithrombotic trialists, collaboration. bmj 2002;324;71-86 2. e-journal of cardiology practice vol. 2 ; 01 march 2004 3. n. engl j med. vol.345, no. 7.august 16.2001,acs 抗血小板(即时)治疗: nste-acs - 现有的经验,指南推荐: acc/aha 20021 抗血小板治疗应该马上开始, 当症状出现后, 不管是否回持续都应该尽快使用asa (ia) 对于不能耐受asa 的患者, 应该马上使用氯吡格雷(ia) 对于住院女性患者,如果不打算早期接受pci, 应立即联用asa+氯吡格雷至少1个月.(ib) 除了肝素和asa, 准备接受pci治疗的患者还应该使用gpiibiia受体抑制剂. 对于准备接受pci的患者, 如果没有出血危险, 应该开始使用氯吡格雷至少1-9个月(ia ib). 对于已服用氯吡格雷的患者, 如果准备接受cabg, 术前须停药5-7天(ib). esc 20022 无论是否行pci, 都应尽早在asa基础上加用氯吡格雷至少9-12个月. accp 2004 3 对于所有 nste-acs 患者, 如果诊断性导管介入术推迟或造影后备力量天内不会行cabg,推荐在asa基础上即刻加用氯吡格雷300毫克负荷量, 继之以75毫克/天维持9-12个月.,acs抗血小板治疗：过去和现在,nste-acs 即时非介入治疗 ste-acs 即时非介入治疗 acs pci 治疗 抗血小板长期预防 抗血小板治疗的现状调查,acs 抗血小板(即时)治疗: ste-acs 非介入治疗-现有的经验,溶栓/保守治疗:,asa保护包括急性心梗, 不稳定型心绞痛在内的心脑血管事件危险增高的患者1 在心脑血管事件急性期, 应给予asa 至少150-300毫克的首剂负荷量1 asa加用其他抗血小板药物能否产生更多益处还需要更多研究证实1,aha ami患者指南 20042: 如无asa过敏, stemi患者应无限期的应用asa,起始剂量162-325毫克, 维持量75-162毫克/天 asa不能耐受的患者, 应给予噻吩并吡啶类药物(首选氯吡格雷),acs 抗血小板(即时)治疗: ste-acs 非介入治疗-新的证据,clarity 氯吡格雷作为心梗再灌注-溶栓治疗的辅助治疗 (timi 28) clopidogrel as adjunctive reperfusion therapy thrombolysis in myocardial infarction,75岁的st段抬高心肌梗死患者，接受asa和标准溶栓治疗， 氯吡格雷 300mg负荷剂量随后75mg每天： 获益 动脉造影时梗死相关动脉闭塞或死亡/心梗的发生率降低了36% (p 0.001) 出院前血管造影或出院前（至多8天） 30天时，心血管性死亡、心梗或缺血复发导致急诊血运重建的发生率降低了20% (p = 0.03) 主要终点是心血管发病率和死亡率的重要替代指标 风险 timi严重出血和颅内出血无额外增多,*asa=150325 mg (if no asa within prior 24 hours) as loading dose. patients received heparin if they received a fibrin specific thrombolytic all patients received asa 75162 mg/day plus other standard care,给予研究药物直至行动脉造影 (28 天) 或 出院 (至多 8 天),n=1752,n=1739,溶栓,肝素和asa*,氯吡格雷 300 mg 负荷剂量 / 75 mg每日一片,安慰剂,随机,双盲、随机、安慰剂对照、国际多中心研究 18-75岁计划行溶栓治疗的疑似急性心梗患者,临床随访直至第30天,主要终点:血管造影发现动脉闭塞 (timi 血流分级 tfg 0/1级), 或动脉造影前发生死亡/心梗 次要终点：动脉造影 (tfg 0/1)；30天时的临床事件 (心血管死亡、再发心梗或导致需行血运重建的缺血复发) 主要安全性终点：timi 严重出血，次要安全性终点: timi 轻微出血，颅内出血,sabatine ms, et al. n engl j med. 2005; 352,3,491例发病12 小时的 stemi患者,stemi clinical trial clarity,clarity主要终点: 氯吡格雷改善冠脉再灌注,15.0,21.7,0,5,10,15,20,25,安慰剂,氯吡格雷,p=0.00000036,or 0.64 (95% ci 0.53-0.76),1.0,0.4,0.6,0.8,1.2,1.6,氯吡格雷更佳,安慰剂更佳,n=1,752,n=1,739,36% or降低,动脉闭塞或死亡或心梗%,sabatine ms, et al. n engl j med. 2005; 352,claerity氯吡格雷 降低30天临床事件达20%,*odds ratioreduction (orr)：在心血管死亡，再梗或导致紧急血运重建的缺血复发方面的比数比,时间（天）,临床终点发生率 (%),0,5,10,15,0,5,10,15,20,25,30,安慰剂,氯吡格雷,sabatine ms, et al. n engl j med. 2005; 352,ns,7.9,9.1,timi 严重出血,clarity安全性结果 即使,ns,7.2,7.5,行cabg者,行cabg 5天内给予研究药物,0.9,1.7,0.7,0.5,1.1,安慰剂(%),ns,ns,ns,ns,ns,p 值,1.9,1.6,0.5,1.0,1.3,氯吡格雷(%),timi 轻微出血 (hgb 3-5 g/dl),颅内出血,30期间出血,timi 轻微出血,timi 严重出血 (hgb 5 g/dl or ich),动脉造影期间,sabatine ms, et al. n engl j med. 2005; 352,acs抗血小板治疗新进展：过去和现在,nste-acs 即时非介入治疗 ste-acs即时非介入治疗 acs pci 治疗 抗血小板长期预防,acs 抗血小板治疗: pci-现有的经验,支架植入术后联合应用adp受体拮抗剂与asa比单独使用asa 或asa 联合肝素 和双香豆素抗凝更能明显改善预后1,2,3,4 classics: 氯吡格雷(加asa)的安全性/耐受性要优于噻氯匹啶(加asa). 300毫克的负荷剂量可以很好地耐受, 而不增加出血的危险. pci-cure: nste-acs 准备进行pci治疗的患者, 术前给予氯吡格雷和术后继续长期服用, 对减少早晚期严重缺血性心血管事件是有益的. credo: pci后长期(1年)氯吡格雷治疗可显著降低不良缺血事件的危险性 pci前至少3小时服用氯吡格雷负荷量300毫克并不减少28天事件发生率,但亚组分析提示,负荷量与pci时间间隔较长则可减少不良事件发生.,acs 抗血小板治疗: pci-现有的经验,isar-react1: 2159例择期pci患者术前2小时之前给予氯吡格雷600mg, 然后随后给予阿昔单抗或安慰剂, 30天时死亡, mi或多急性靶血管血运重建联合两组无统计学差异 严重和轻微出血有增加倾向, 需输血的出血显著增加. 在使用高负荷剂量氯吡格雷（600mg)的择期pci术后，加用阿昔单抗不能带来额外临床利益 isar-sweet2 701例行择期pci的糖尿病患者术前2小时之前给予氯吡格雷600mg, 然后随后给予阿昔单抗或安慰剂, 此研究发现在600mg氯吡格雷预治疗之后（至少在术前2小时之前用药），阿昔单抗对施行pci术的糖尿病患者没有显著性的影响； 阿昔单抗减少了接受裸金属支架的糖尿病患者的血管再狭窄的风险,acs 抗血小板治疗: pci-现有的经验,荟萃分析显示: 接受gpiib/iiia拮抗剂类药物的患者如在住院期间接受pci, 较之仅接 受药物治疗的患者,缺血性事件的发生率显著降低1 在输注gpi的同时进行血管再通术所得到的获益较停用药物以后进行手术更为显著1 gpiib/iiia拮抗剂类药物所带来的临床意义取决与实行的血管再通策略.,1. european heart journal vol. 23; no. 18; pp. 1441-1448,acs 抗血小板治疗: pci -现有的经验,accp 7 2004: asa: 行pci术的患者, 推荐asa 预先治疗(1a), pci术后, 推荐asa长期治疗(1a) pci术后, 患者如接受氯吡格雷或华法令抗栓治疗, 推荐低剂量 asa (75-100mg/天)(1c+) 噻吩并吡啶类 支架植入前: 推荐在pci术前至少6小时给予氯吡格雷300mg负荷 量. (1b) 如给药时间6小时, 建议给予氯吡格雷600mg负荷量(1c) 支架术后: 较之联合应用asa和噻吩并吡啶类药物(氯吡格雷或噻 氯匹啶), 首选氯吡格雷.(1a) pci术后, 推荐asa,氯吡格雷75mg/天至少维持9-12个月. gpi: 推荐gpiibiiia受体拮抗剂应用于所有pci患者(1a) acc/aha 2004: 对于接受诊断性心导管及计划进行pci的患者, 如植入裸金属支架, 应立即开始服用氯吡格雷并至少维持一个月. 如植入药物涂层支架,如无出血高危因素,需维持12个月(ib),armyda-2 抗血小板治疗用于减少血管成形术中心肌损伤的研究 antiplatelet therapy for reduction of myocardial damage during angioplasty study 一个多中心，随机试验，用来评估在计划施行pci术的病人中，使用更高的负荷剂量（600mg）氯吡格雷和常规负荷剂量（300mg）比较是否对手术结果有影响 255 例病例随机分组（600mg组：126；300mg组：129） 主要研究终点： 联合终点（心源性死亡，心梗和靶血管再通术 tvr),心梗的定义是肌酸激酶mb 3倍的正常值上限 次要研究终点 任何术后损伤标记物的增加: 肌酸-mb, 肌钙蛋白, 肌红蛋白 术后肌酸-mb, 肌钙蛋白, 肌红蛋白的峰值 血管并发症 (主要/次要出血, 通路血管并发症，血小板减少症),acs 抗血小板治疗: pci - 新的证据,circulation. 2005 mar 6,armyda 2 研究结果,高负荷量组死亡/心梗/tvr的联合终点事件发生率 显著减低(4% 比12% p=0.041) 常规负荷剂量（300mg氯吡格雷）组的心梗发生率显著高于更高负荷剂量（600mg氯吡格雷）组(5 vs 15, ). 两组出血并发症相似; 术后30天结果更高负荷剂量（600mg氯吡格雷）组有更高的全面无事件生存 (p = .017). 常规负荷剂量组术后有更多的病例有肌酸激酶 mb1x uln,肌钙蛋白和肌红蛋白的增加 (见下表)。,术后肌酸激酶mb，肌钙蛋白和肌红蛋白峰值,di sciascio g. american college of cardiology 2005 scientific sessions; march 6-9, 2005; orlando, fl.,armyda 2 结果: 600mg负荷量更有效,两组之间各种标记物的增高峰值均有显著性差异,出血事件,di sciascio g. american college of cardiology 2005 scientific sessions; march 6-9, 2005; orlando, fl.,armyda 2 结果: 600mg 与300 mg, 一样安全,两组出血并发症相似; 更高负荷剂量组有较多的穿刺点血肿, 未达到统计学差异(7.1% 比比皆是4.7% p= 0.56),armyda 2 研究结论,armyda-2 是第一个支持600mg氯吡格雷负荷剂量更佳的随机试验. 氯吡格雷更高的剂量在防止缺血性并发症方面更有效. 600-mg 负荷剂量氯吡格雷并没有带来更多的出血和血管性并发症. 试验数据支持600mg氯吡格雷在计划施行pci术的病人治疗前的常规使用.,isar react 2* 冠脉内支架和抗栓治疗 冠脉治疗的早期快速作用研究2 intracoronary stenting and antithrombotic regimen rapid early action for coronary treatment 2 评估对于使用600mg氯吡格雷预治疗后的行pci术的有高危因素的acs患者，阿昔单抗是否有治疗利益 研究设计 多中心，随机，双盲，安慰剂对照研究，入组2022名行pci术的非st段抬高的acs病例(平均年龄66岁） 研究终点 主要终点：30天内的复合终点（死亡，心梗和急性靶血管重建 utvr) 次要终点：入院期间主要次要出血率,acs 抗血小板治疗: pci -新的证据,jama. 2006;295:1531-1538.,isar react2: 30天结果,时间（天）,临床终点发生率 (%),0,5,10,15,0,5,10,15,20,25,30,安慰剂,阿昔单抗,adnan k, et al. jama. april 5， 2006; 1531-1538,long rank p0.03,11.5%,8.6%,isar react2: 30天结果,时间（天）,临床终点发生率 (%),0,5,10,15,0,5,10,15,20,25,30,安慰剂,阿昔单抗,adnan k, et al. jama. april 5， 2006; 1531-1538,肌钙蛋白0.03ug/l long rank p0.02,肌钙蛋白0.03ug/l long rank p0.98,对于600mg氯吡格雷预治疗后施行pci术的非st段抬高的acs患者，阿昔单抗能降低病人术后不良事件的发生风险 阿昔单抗体现的治疗利益体现于肌钙蛋白水平有升高的病人,isar react2: 结论,acs 抗血小板治疗: pci - 新的证据,basket-late 巴塞尔支架成本/效果研究 延迟血栓事件研究 basel stent cost-effectiveness trial late thrombotic events 研究目的: 观察停用氯吡格雷后采用药物涂层支架和裸金属支架的患者由于支架内血栓而造成 迟发性临床事件(介入治疗后6个月)的发生率.,acc 55th annual scientific session; march 11-14, 2006,atlanta, georgia. abstract 422-11,basket- late 设计,入选患者: basket 研究对象(分别植入了药物涂层支架或是裸金属支架), 如pci术后6个月无事件发生即入组. 所有患者联用氯吡格雷和asa 6个月, 然后停用氯吡格雷. 随访观察: 入组患者随访12个月, 主要终点: 心血管死亡或非致死性心梗 次要终点: 由于再狭窄临床行靶血管血运重建.,basket-late : des 迟发的支架内血栓 有增高趋势,basket-late: 迟发的支架内血栓,basket-late : des组心源性死亡心梗的发生率 明显升高,major cardiac events during 7- to 18-month follow-up,basket-late : 大多数事件由血栓引起,与血栓相关的事件,basket-late 结论,停用氯吡格雷之后,迟发的支架内血栓相关事件: 在接受药物涂层支架(des)患者中的发生率是使用裸金属支架患者的 2-3倍. 相对于非血栓相关性事件, 发生心源性死亡/心梗的风险是4 倍. 停用氯吡格雷后一年, 仍有事件发生; 并且 在以往有过mi, 需要gpi治疗或是以前有过des植入的患者中发生的频率更高. 2. 由此推算, 在临床实际操中 , 如pci术后6个月停用氯吡格雷, 药物涂层支架(des)的应用在6个月时,可以避免 5 起靶血管血运重建,但是会造成 3.3 起迟发的死亡或mi,basket-late 的研究设计提供了一个很好的机会, 让我们斟酌支架植入后6个月停用氯吡格雷的做法. the design of basket late led to a unique opportunity to look at planned discontinuation of clopidogrel six months after stent placement 这项重大的发现具有现实的指导意义 the dramatic findings have immediate implications 仅对近100个患者进行了研究, 不能断言, 但这些数据的确令人瞩目. they arent definitive because only 100 patients were studied, but the data are compelling,christopher cannon md staff cardiologist brigham and womens hospital boston, ma,basket late: clopidogrel debate,这个研究显示了, 植入药物涂层支架6个月停用氯吡格雷不是个好主意. this study shows that discontinuation of clopidogrel six months after drug-eluting-stent placement is not a good idea basket late研究人群由事件复发的高危人群组成 the basket late population comprised high-risk patients at high risk for recurrent events 许多介入医生正在采用 氯吡格雷2年的给药方法以预防与药物涂层支架植入相关的支架内血栓形成. many interventionalists are considering two years of clopidogrel to prevent stent thrombosis related to drug-eluting stents 这个研究将延长药物涂层支架植入后氯吡格雷的用药时间. this study will extend the duration of clopidogrel treatment after drug-eluting-stent placement,christopher cannon,summary: basket late,在basket late研究中,血栓形成相关的心梗和猝死在植入药物涂层支架的患者中的发生率高于裸金属支架 in basket late, there was a higher incidence of mi and sudden death related to thrombosis with a drug-eluting stent than with a bare-metal stent 当采用药物涂层支架时,氯吡格雷用药维持应超过6个月. when drug-eluting stents are used, continuing clopidogrel for more than six months should be considered 氯吡格雷可能应维持应用18-24个月 clopidogrel should probably be taken for 18 to 24 months,valentin fuster md director, cardiovascular institute mount sinai medical center new york, ny,acs抗血小板治疗: 过去和现在,nste-acs 即时非介入治疗 ste-acs即时非介入治疗 acs pci 治疗 抗血小板长期预防 抗血小板治疗的现状调查,acs 抗血小板长期预防,二级预防 一级预防,acs长期的二级预防：现有的经验,asa保护包括急性心梗, 不稳定型心绞痛在内的心脑管事件危险增高的患者1 caprie: -对于包括新近发生过心梗,缺血性卒中和确诊pad在内的各种类型动脉粥样硬化血栓形成疾病患者,长期服用氯吡格雷,对降低mi,缺血性卒中和血管性死亡的总的危险性,较asa更为有效. -氯吡格雷的总体安全性至少与中等剂量的asa相同. cure, pci- cure, credo 等大型研究也分别验证了氯吡格雷与asa联用(一年), 作为acs后(无论是否行pci )二级预防有显著临床意义.,clopidogrel for high atherothrombotic risk and ischemic stabilization, management and avoidance (charisma) 氯吡格雷用于有动脉粥样硬化血栓形成事件及仅有高危因素的治疗1,acs长期的预防：新的证据,n engl j med 2006;354:1706-17,研究设计,* 心梗(致命或非致命性)，脑卒中 (致命或非致命性)，或心血管死亡； 事件驱动性试验,氯吡格雷 75 mg/day (n=7802),安慰剂 1片/天 (n=7801),1-个月 随访,最后随访 (既定研究终止日),患者年龄 45 岁 高危发生动脉粥样硬化血栓形成事件,r,双盲治疗至 1040 例主要终点事件出现*,小剂量 asa 75162 mg/天,小剂量 asa 75162 mg/天,(n=15603),每6个月随访一次,3-个月 随访,bhatt dl. presented at acc 2006.,患者年龄 45 岁 及 下述至少一项: 1) 确诊的冠心病 和/或 2)确诊的患有脑血管疾病 和/或 3)确诊的患有症状性 pad 和/或 4) 两项主要 或 一项主要和两项次要 或 三项次要 危险因素 及 书面知情同意书 不符合 排除标准,入选标准: 分为两个亚组 1. 确诊有动脉粥样硬化血栓形成事件 2. 仅有高危因素的,n engl j med 2006;354:1706-17,总人群: (确诊at事件+仅有多重危险因素的),氯吡格雷+ asa 安慰剂 + asa 特征 (n=7802) (n=7801) 年龄 中位数 (全距)* 64.0 (39-95) 64.0 (4593) 女性 29.7 29.8 种族 高加索白人 80.4 79.9 西班牙裔 10.0 10.7 亚洲人 5.0 5.0 黑种人 3.2 3.0 其它 1.5 1.4 吸烟状态 现在 20.1 20.3 过去 48.8 48.7 入组分类 记录患有动脉粥样硬化血栓形成性疾病 77.7 78.1 多重危险因素 21.3 20.8 两者都不是 1.0 1.1,*年龄的单位是岁，其它数据均为百分数,bhatt dl. presented at acc 2006.,人群 rr (95% ci) p 值 有确诊的at疾病 0.88 (0.77, 0.998) 0.046 (n=12153) 仅有危险因素 1.20 (0.91, 1.59) 0.20 (n=3284) 总人群* 0.93 (0.83, 1.05) 0.22 (n=15603),主要有效性结果 (mi/脑卒中/cv 死亡)，按预先确定的亚组分类: 确诊有at事件的患者在标准治疗上加用氯吡格雷更有优势,* 针对预先计划的症状性和无症状患者亚组，统计学检验显示临界显著异质性 (p=0.045) at=动脉粥样硬化血栓形成,0.6,0.8,1.4,1.2,氯吡格雷+ asa 更优,安慰剂 + asa 更优,1.6,0.4,n bhatt dl. presented at acc 2006.,人群 n rr (95% ci) p 值 确诊的cv疾病 12,153 0.88 (0.77, 0.998) 0.046 冠脉 5,835 0.86 (0.71, 1.05) 0.13 脑血管 4,320 0.84 (0.69, 1.03) 0.09 pad 2,838 0.87 (0.67, 1.13) 0.29 多重危险因素 3,284 1.20 (0.91, 1.59) 0.20 总人群 15,603 0.93 (0.83, 1.05) 0.22,按纳入标准分类的主要疗效结果 (mi/卒中/或cv死亡)* 联合使用氯吡格雷对确诊的at事件治疗更有益,bhatt dl. presented at acc 2006.,0.6,0.8,1.4,1.2,氯吡格雷较好,安慰剂较好,1.6,0.4,* 首次出现mi (致死性或非致死性), 脑卒中 (致死性或非致死性), 或cv死亡,既往有mi, is, 或pad患者的主要终点 mi/卒中/或cv死亡) “caprie样队列”,rrr: 17.1 % 95% ci: 4.4%, 28.1% p=0.01,主要结局事件率 (%),0,2,4,6,8,10,随机分组后的月数,0,6,12,18,24,30,氯吡格雷 + asa 7.3 %,安慰剂 + asa 8.8 %,bhatt dl. presented at acc 2006.,n=9,478,确诊的at患者: 安全性结果 gusto重度出血和单用asa没有差异,中度出血增加,氯吡格雷 安慰剂 + asa + asa 安全性结果* - n (%) (n=6062) (n=6091) rr (95% ci) p 值 gusto 重度出血 95 (1.6) 84 (1.4)