浙江省海宁市城乡居民合作医疗就医、补偿须知.doc

海宁市城乡居民合作医疗就医、补偿须知合作医疗IC卡的使用与保管符合参合条件的城乡居民参加合作医疗后，由海宁市合作医疗经办机构制发合作医疗IC卡（以下简称合医卡），合医卡具有合作医疗费用结算报销、信息查询功能。合医卡一人一卡，由参合人员个人保管使用，不得转借他人，凭合医卡就医、补偿（报销）。合医卡使用寿命一般为十年，如无特殊情况不再每年更换。参合人员因各种原因停止参加合作医疗时，合医卡停止使用。重新参加合作医疗后，合医卡可恢复使用。合医卡遗失，应及时向各镇（街道）合作医疗经办机构办理挂失手续，挂失期限为7天，挂失期满仍未找到的，凭本人身份证到各镇（街道）合作医疗经办机构重新办理合医卡，卡费由个人自负，挂失前及挂失手续办妥后24小时内所造成的经济损失由参合人本人承担。由于参合人保存不当造成合医卡损坏的，应持原卡及时到各镇（街道）经办机构补办新卡，卡费由个人自负。不按规定办理挂失和补领新卡手续的，其发生的医疗费用和被他人冒用发生的医疗费用由参合人员本人承担。合作医疗就医与补偿办法1.刷卡实时结报。参合人员凭本人合医卡在海宁市合作医疗联网定点医疗机构（含社区卫生服务站）刷卡就医的，直接结报医疗费用（分娩、外伤等除外）。参合人员住院时，出示本人合医卡和身份证交医疗机构住院处验证身份。由合作医疗联网定点医疗机构住院处妥善保管合医卡，并先由本人缴纳医疗费个人负担部分的预付款，出院时直接结报医疗费用并返还合医卡（分娩、外伤等除外）。2.事后报销办法。参合人员在未联网定点医疗机构、未刷卡就医或合医卡挂失期间发生的门诊、住院医疗费用，先由本人垫付后，凭下列材料到各镇（街道）合作医疗经办机构（报销点）报销：(1)合作医疗卡； (2)医疗机构开具的发票原件（必须由财政部门监制，收费单位盖章才有效）；(3)门诊或住院病历（出院录、出院小结）；(4)费用汇总清单（跨年度住院的还须带每日费用清单或两年度分开的汇总清单）；(5)身份证及复印件；(6)居民户粮农直补款邮政储蓄银行卡（报销款打进此卡）; (7)外伤等还必须提供相关证明如村（社区）意外伤害情况承诺及证明等。特殊疾病的补偿办法1.经二级以上医院（含二级）诊断为尿毒症、恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病以及列入诊疗项目的器官移植后抗排异治疗的，视作特殊疾病。患特殊病种的参合人员，发生的符合合作医疗相关规定的医疗费用，按医疗结算年度累计视作一次住院医疗费用处理。其在联网定点医疗机构刷卡结报的门诊费用，先按普通门诊报销后，可再凭发票原件及二级以上医院疾病诊断病历等材料至各镇(街道)报销点进行审核结报，补足其补偿额。门诊医疗费用中发生不属于特殊病种的诊治费用，合管办在审核时有权予以核减。特殊病种患者单纯因非特殊病种疾病住院治疗，按普通住院医疗费用结算。2. 014周岁（含14周岁）参合儿童患急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病、先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄等6个病种（以下简称两病）。在两病定点医院治疗的，实行按病种限价付费。对先天性心脏病实行单病种总额限价，实际发生费用低于总额限价的，按实际发生费用结算，合作医疗补偿比例为实际发生费用的70%，民政医疗救助为实际发生费用的20%；儿童白血病补偿比例原则上合作医疗补偿限定费用的70%，民政医疗救助为20%，合作医疗最高补偿额为150000元。两病定点医院：儿童白血病：暂定为浙江大学医学院附属儿童医院、浙江大学医学院附属浙一医院、浙江省人民医院、浙江省中医院、嘉兴市第一医院、嘉兴市第二医院。儿童先天性心脏病：暂定为浙江大学医学院附属儿童医院、浙江省人民医院、嘉兴市第一医院、嘉兴市第二医院。申请审批办法：凡014周岁（含14周岁）患有上述6种疾病病种、符合救治条件的参合患儿由其家长（监护人）携带身份证（户口本）、合作医疗卡和县级及以上医院的诊断病历，向海宁市城乡居民合作医疗管理委员会办公室（以下简称市合管办）提出救治申请，经市合管办对其身份及病情审核后，出具转诊审批意见书，定向提交至定点医院进行治疗，由病人先自付所有医药费用，然后凭浙江省农村儿童重大疾病救治申请审批单到参合镇（街道）合作医疗报销点按合作医疗申报办法报销相关费用。条件成熟时推行出院费用即时结报。3.重症并进行系统管理的精神病患者,在精神病专科医院就医的费用经海宁市四院按相关文件规定确认后,可按特殊病报销,报销须凭海宁市第四人民医院出具的海宁市合作医疗特殊病种（重症精神病）确认表。在非精神病专科医院就诊的医药费用按普通疾病报销。4.患肺结核病的参合居民，其规则治疗期内在我市结核病定诊医院（海宁市人民医院）辅助治疗发生的门诊费用，在规则治疗期结束后，凭海宁市人民医院出具的海宁市合作医疗特殊病种（肺结核）确认表，按合作医疗特殊病门诊报销办法报销。非规则治疗期内、规则治疗期内非肺结核辅助治疗费用及非结核病定诊医院治疗发生的门诊费用合医基金按普通疾病补偿。5. 确诊为苯丙酮尿症的10岁以内的参合患儿，根据医生处方在指定地点购买无苯丙氨酸奶粉的费用，凭海宁市妇保院出具的海宁市合作医疗特殊病种（苯丙酮尿症）确认表，按合作医疗特殊病门诊报销办法报销。其他治疗发生的相关费用合医基金按普通疾病补偿。合作医疗用药和诊疗项目报销规定1.参合人员使用浙江省基本医疗保险和工伤保险药品目录中的“甲类药品”按规定给予报销，“乙类药品”自负一定比例后报销；“丙类药品”全部自负。2.人血白蛋白、人纤维蛋白原、胸腺肽等严格按浙江省基本医疗保险和工伤保险药品目录规定提供诊断依据后视同乙类药报销，否则按丙类药处理（血浆白蛋白低于30g/L可用人血白蛋白;低纤维蛋白原血症或急性大出血可用人纤维蛋白原；恶性肿瘤可用胸腺肽）。3.参合人员使用浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录中的“甲类项目”按规定给予报销；使用乙类项目、医用材料的必须个人自理部分费用；使用丙类项目与材料全部自负。4.参合人员使用中药饮片费用及部分中医诊疗项目费用，合作医疗可报部分报销比例在西药、西医诊疗项目基础上再提高20%。上述合作医疗用药和诊疗项目报销政策如有变动将通过网站或新闻媒体公布。海宁市城乡居民合作医疗定点医疗机构海宁市：市人民医院、市中医院、市二院（马桥中医妇科医院）、市四院、市妇保院、省人民医院海宁医院；各镇（街道）卫生院；门诊就医含各镇（街道）卫生院所辖社区卫生服务站、市疾控中心门诊部、市计划生育指导站；富春骨伤医院；康华医院；博爱医院；嘉兴市：嘉兴一院、二院、中医院、妇保院、武警浙江省总队嘉兴医院、荣军医院、新安国际医院；杭州市：邵逸夫医院、浙医一院、浙医二院、省中医院、省肿瘤医院、省人民医院、省妇保院、省儿童医院、117医院、武警浙江省总队杭州医院、杭州市第一人民医院、杭州市第二人民医院、杭州市三院、杭州市六院、杭州市中医院、杭州市红十字会医院、浙江省立同德医院、浙江医院、浙江省新华医院、富阳市中医骨伤科医院；上海市：瑞金医院、华山医院、中山医院、长征医院、长海医院、上海市儿童医院、上海市胸科医院、上海东方肝胆外科医院、上海市肿瘤医院；其他：余杭一院、桐乡二院；定点医院如有变动将通过网站或新闻媒体公布。下列情形之一者不予报销1.非计划内生育的医药费用；计划生育四项手术费用；2.因违法犯罪、自残、自伤、自杀、打架斗殴、吸毒、酗酒等发生的医药费用；3.交通事故、医疗事故及其他赔付责任应予支付的医药费用；4.突发公共事件发生的医疗费用；因不可抗力（如战争、地震等）造成伤害所发生的医疗费用；5.因工伤引起的伤害所发生的医疗费用； 6.参合居民在药店自购药或医疗器械费用；7.海宁市城乡居民合作医疗管理委员会办公室其它规定的不予补偿的费用；8.城镇职工基本医疗保险有关不予补偿规定的诊疗费用；9.中华人民共和国国境外发生的医药费用；10. 非个人参加的商业保险及各类法律法规规定个人必须参加的保险已报销费用；已在市内外城镇职工社会基本医疗保险、大病统筹医保、城镇居民基本医疗保险或其他合作医疗参保并报销的。补参合手续办理条件与办法每年第四季度在户籍所在地镇(街道)村（社区）办理次年参合手续。1.符合下列条件可办理补参合手续:（1）参合家庭中有退伍、出狱等特殊原因户籍从迁进三个月内且无医疗保障的；（2）参合家庭中有新出生三个月内并已办理户口登记；（3）参合家庭中有城镇职工基本医疗保险、大病统筹医保或城镇居民基本医疗保险医保中断三个月以上四个月以内。2、补参合手续办理办法:实施周期内补参合手续在各镇（街道）合作医疗服务站（报销点）办理，按全年筹资额缴纳参合费用，补参合前四个月内（含补办当月）产生的医药费用无其他补偿（不含个人参加的商业保险）的可享受合医补偿至实施周期结束。具体办理方法如下：要求补参合城乡居民提出申请，填写海宁市补参加 年度城乡居民合作医疗申请表，户籍从海宁市外迁进或新出生三个月内人员凭户口簿原件与复印件，社保脱保三个月人员凭劳动与社会保障部门出具的城镇职工基本医保、大病统筹医保脱保证明（脱保3个月方可去市社保中心打证明）和户口簿原件与复印件，经户籍所在村（社区）初审后，交各镇（街道）合作医疗服务站（报销点）审核办理。补参合人员类别属政府资助其个人缴费的，办理补参合时不用缴纳参合费用，但须提供由镇（街道）民政办或残联、总工会出具的政府资助合作医疗个人缴费证明。参合人员责任参合人员有下列行为之一的，除向直接责任人追回所发生的医疗费用补偿金外，根据情节轻重，给予批评教育，情节严重，群众反映强烈的，取消实施期内住院和门诊补偿。情节特别恶劣者交有关部门查处。1.将本人合医卡供不参加合作医疗居民使用的；2.冒用他人合医卡就医、报销的；3.违反合作医疗用药规定，在定点医疗机构重复、超量配药的；4.符合出院条件，定点医疗机构开具出院通知书，仍不愿出院的；5.没有充分理由强行要求转院的，转院后的医药费用不予补偿。6.弄虚作假或合医卡遗失未及时办理挂失手续，造成合作医疗基金损失的；7.其他利用不正当手段骗取合作医疗补偿金者。更多信息请浏览海宁市城乡居民合作医疗网站：市合管办地址：海宁市钱江西路82号公共卫生管