慢性荨麻疹的中医辨证与治疗.docx

慢性荨麻疹的中医辨证治疗皮肤科世界报告2009年第1期 发表者：赵东奇慢性荨麻疹是一种反复发作、顽固难治的变态反应性皮肤病，病因与发病机制复杂，目前西药抗组胺、激素等药物多可暂时控制症状，但停药则易于复发，常可多年甚至数十年不愈。我们近几年从中医辨证论治的角度对该病进行了较细致的临床研究，取得了良好的远期疗效，已有近50例患者完全停药而不再发作。现将中医辨证治疗的体会总结如下，供同道参考。 1、中医辨证，凸显治疗优势 近年不少证据表明，慢性荨麻疹是主要由自身免疫因素参与导致的皮肤病，与急性荨麻疹发病机制不同，患者血清中存在抗高亲和力IgE受体的自身抗体、组胺释放活性（HRA）或抗IgE自身抗体，其激活肥大细胞、嗜碱性粒细胞脱颗粒的途径也明显多于过去所认识到的途径，而且还有很多未知因素参与2。慢性荨麻疹与自身免疫性甲状腺炎的密切关系也提示自身免疫机制参与了部分慢性荨麻疹发病。3本病目前还没有较好的治疗方法，而且抗组胺药对部分慢性荨麻疹患者无效。 慢性荨麻疹属中医“瘾疹”范畴，客观而言，本病系内、外因共同作用而发，内因比外因更为重要。对此，内经早有明确论述：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人。”而对于调整机体内部许多方面（主要是免疫等）的失调或紊乱，由于西药的作用单一，顾此失彼，难以达到综合调节的作用，因而疗效欠佳。而中医在这方面则优势十分明显，通过辨证论治，虚则补之，实则泻之，乱则和之，利用天然中草药多靶点、多层面的作用，达到调整阴阳、气血，祛除致病因素（六淫）的目的，使阴阳平衡，气血调和，则外因不能通过内因起作用，疾病也就长期缓解或痊愈。 2、证候归纳，源于临床 荨麻疹的中医辨证分型高等中医院校新世纪规划教材中医外科学瘾疹分为四型，即风寒束表证、风热犯表证、胃肠湿热证、血虚风燥证，尚不能概括慢性荨麻疹复杂的证型，不利于临床应用。对于慢性荨麻疹的辨证，我们则不受教科书的约束，完全按照中医的辨证方法进行辨证，然后进行归纳，共形成3种主证，6种兼证，可操作性强，按照这些证型遣方用药，取得了良好疗效。 2.1 风湿热蕴肤证 主证：好发于青壮年人，风团反复出现，瘙痒，舌质红，苔黄腻，脉滑。 基本方药：浮萍、蝉蜕、防风、黄芩、栀子、益母草、厚朴、白藓皮、地肤子、通草等。 兼肺卫不固证：中年以上多发，伴有乏力，易感冒，形体瘦弱或虚胖，动则心悸，脉虚或弱。宜基本方加生黄芪。 兼卫阳虚弱证：风团夜晚多发，畏寒怕冷，平素感冒多，形体瘦弱，面色不华，舌质淡，脉弱。宜基本方去蝉蜕，浮萍，加生黄芪、制附子、桂枝等。 2.2 血虚风恋证 主证：多发于中年以上妇女。临床表现为风团，瘙痒，面色黄白不华，月经量少，心悸乏力，头晕健忘，少寐多梦。舌质淡，苔薄白，脉细弱。 基本方药：荆防四物汤。 兼卫阳不足证：畏寒怕冷，手足不温，易感冒，常鼻流清涕，或冬天易生冻疮，面色晦而无华。宜基本方加生黄芪、制附子、桂枝。 兼肺卫不固证：易感冒，常鼻流清涕，动则心悸汗出。宜基本方加生黄芪、炒白术、炙甘草、生姜、大枣。 2.3 营卫不和证 主证：多见于青壮年人，风团反复发作，长期不愈，除风团、瘙痒外，其它无明显不适。舌脉如常。 基本方药：桂枝汤加白藓皮、地肤子等。 兼血虚者加当归；兼气虚者加生黄芪；兼内热者，加栀子，等等。 以上证型源于临床，与教科书明显不同，但按此辨证治疗却多有良效。其与教科书书及当前中医皮肤科界一般辨证所不同者，主要体现在“湿”与“虚”在慢性荨麻疹形成过程中的重要作用。湿性粘滞，风与湿合，则风邪难去；虚则正不胜邪，风邪稽留。不少情况下，“湿”与“虚”往往同时致病，导致临床表现十分复杂，辨证也极见功力。“湿”与“虚”实际上是导致“风”邪长期留恋的主要原因，也就是说，如果没有“湿”与“虚”的存在，“风”要么无所依附，要么被正气及时驱除。这里“虚”有四层含义：卫气虚、血虚、卫阳虚、气阴两虚，也可以认为具有“虚”的程度和层次不同，如卫阳虚重于卫气虚。这些“虚”的存在，是机体正气不足的表现，也是风邪留恋的根源。还需指出的是，在进行中医辨证时，慢性荨麻疹某个证型的症状或体征并非都要具备，但见几个主要症状或体征即可，不必悉具，完全具备者临床并不多见。 3、证候演变，先实后虚 通过多年的临床观察发现，大多数慢性荨麻疹患者痊愈过程具有一定的的规律，即其证候在治疗开始至治疗结束呈现阶段性演变。通常首次就诊时以以下二种证候多见：其一，肺卫不固兼有湿热证、血虚证等，舌质红或稍红，舌苔黄腻；治疗一段后，随着病情的减轻，舌质转为淡红或淡白，根据证候的转变适时调整治法和方药后病情会进一步减轻，否则停滞不前，最终以温阳益气补血法收功者不在少数。笔者体会，慢性荨麻疹病因病机的根本多属阳虚、血虚，而其病起则仅表现出气虚或兼有湿热，通过补气而“气”恢复以及湿热清除后，阳虚本质才逐渐显现。值得一提的是，临床治疗不能越过气虚、湿热而直接温阳，而只能循序渐进，一步步使疾病缓解直至完全治愈。其二，风湿热蕴肤证，这种证候约有二种转归：一是通过治疗，风湿热祛除，疾病痊愈；一是通过治疗，风湿热少去，但又出现卫气虚（肺卫不固）证，而必须在疏风除湿清热的同时加用益气固表药，以竟全功。其证候变化之多端，实难一一详述。但“虚实夹杂”逐渐转为纯虚，或“先实后虚”，是本病的一大特点或规律，值得进一步探讨。 4、中西药配合，提高患者的依从性 来就诊的患者大多数都已经在多家医院治疗过，对治疗并无多少信心，只是抱着试一试的心态来的。如果此时单纯用中药可能会因起效慢而导致一部分患者失去信心，放弃治疗或更换医生。因此，中西药配合治疗则可以明显提高疗效，“稳住”患者，待中药起效后再逐渐撤去西药，中药持续服用，直至疾病痊愈。疗程约为2个月至1年。如果不能取得患者信任，往往半途而废，前功尽弃。对本病患者切忌毫无依据的吹嘘，否则结果适得其反。在治疗过程中，适时调整方药，在已经取得疗效的基础上鼓励患者，都是最终取得良好疗效的重要保证。 5、巩固疗效，愈病之关键 临床体会，当经过较长时间的治疗后，患者风团完全消退且已连续数天未再出现时，说明疾病取得了实质性的疗效，距完全治愈只有一步之遥。此时应注意巩固已有的疗效，勉励或告知患者要再坚持治疗1个多月，以免停药过早而致疾病反复。笔者就有这方面的教训，有一患者通过二个多月的治疗，风团已多日未出，非常高兴，自认为已经痊愈，自行停药并未在再复诊，还主动介绍其他患者前来治疗。可是好景不长，二月后病情反复，风团又起，无奈再次接受治疗，而且疗效较第一次慢。因此，基本治愈后必须巩固治疗一段，以免复发而致治疗难度增加和疗程延长。 6、临床观察 截止2007年2月，我们以中医辨证，口服中药汤剂治疗为主，皮损严重者酌加抗组胺、激素等短期运用，远期疗效观察期限为停药后3个月1年。结果 近期疗效的总有效率（痊愈+显效）61.81%；痊愈患者的远期疗效：长期缓解率为86.67%。中期缓解率6.67%，复发率6.67%。可见中西医结合治疗慢性荨麻疹能显著提高疗效，中医辨证治疗可取得良好的远期疗效。本组观察的亮点在于远期疗效，经检索国内外资料，慢性荨麻疹的远期疗效观察没有超过3个月的报告。本组治愈并能随访到的患者86.67%均达到长期缓解，最长的1例已有2年半未再复发。目前除1例复发外（未遵医嘱，自以为痊愈而自行停药2月后复发，后又复治），其他患者均未见复发迹象，而且治疗后体质普遍增强，原有其他疾病也有不同程度的改善或消失。慢性荨麻疹的中医辨证思路与治疗体会中国皮肤性病学杂志2014年11期 发表者：刘爱民 慢性荨麻疹是临床常见、顽固难治的疾病，其之所以顽固难治，在于其病因病机复杂，辨证困难，用药难以切中病机。通过多年的临床研究，我们认为，导致辨证困难或辨证不准确的原因在于思路的常规化，方法的简单化，用简单、成规的思路与方法去解决非常复杂的问题，当然是不容易的。近几年，我们采用自行重新归纳总结的证治方案治疗慢性荨麻疹，取得了良好的近期和远期疗效。1-3只要拓展思路，客观认识该病的复杂证候，慢性荨麻疹是可以取得良好疗效的。 1、坚定信念，中医治疗慢性荨麻疹优势明显概括地说，慢性荨麻疹是一种免疫机能异常导致的疾病，而人体的免疫系统是十分庞大、复杂而精细的，多种原因导致机体长期处于免疫致敏状态，外界原本十分寻常的物质都可成为引发变态反应的致敏原，这是慢性荨麻疹简要的发病机制。目前西医治疗的主要药物是抗组胺等炎症介质，它仅仅是作用于过敏反应的终端，因而服药则风团止或减轻，停药则风团复发。也有专家欲从深层对免疫进行调节，口服提高细胞免疫的胸腺肽、转移因子，抑制免疫的激素、免疫抑制剂如雷公藤多苷等，前者没有确切疗效，后者则仍属于强行抑制，复发问题依然是个难题。中医对疾病的认识与治疗和西医不同，中医宏观地认识人与疾病，阴阳失衡则病，阴平阳秘则不病。治疗则是“谨察阴阳所在而调之，以平为期。”整体观念、辨证论治、对因治疗的思路与方法，采用具有阴阳属性的中草药，按照一定的配伍理论处方，使得中医治疗不仅疗效好，而且没有副作用，复发率很低。灵枢九针十二原说：“今夫五脏之有疾也，譬犹刺也，犹污也，犹结也，犹闭也。刺虽久，犹可拔也；污虽久，犹可雪也；结虽久，犹可解也；闭虽久，犹可决也。或言久疾之不可取者，非其说也。”4明确指出，疾病皆可治愈，“言不可治者，未得其术也。”根据我们的临床经验，只要你按照中医理论和方法去诊疗，善于捕捉疾病的蛛丝马迹，勤于思考，慢性荨麻疹可以取得良好的疗效甚至 是长期的缓解。 2、顽固难治，病机复杂矛盾毋庸置疑，慢性荨麻疹顽固难治，其之所以难治，在于其病因病机的复杂超过了多数医生常规思路所能解决的程度。导致我们把复杂的疾病视为不复杂，用药难以精准。概括地说，用药不切病机的因素很多，约有以下几种：其一，个人的中医基本功不扎实，没有能力识破；其二，诊疗态度不认真，马虎敷衍；其三，受教材的影响，因教材为教学方便，给出的中医证型都是常见的，不常见的则未列其中，或者是教材所给出的证型不能代表复杂疾病的客观证型，需要改写了；其四，缺乏进取精神，认为别人治不好的，我也很难治愈，随波逐流。个人认为,只要客观地辨证，有是证则用是药，不拘泥于教材和书本，就会取得好的疗效。比如，我们把慢性荨麻疹的中医证候从新归纳为“风湿热蕴肤”、“血虚风恋”、“营卫不和”三大主证，每个主证又分别有二个兼证1-2，与教材迥然不同，形成客观、可操作性强的全新证治体系，有的患者都会根据临床表现辨证开药，很容易推广，而且疗效显著。据我们临床观察发现，慢性荨麻疹的病机十分复杂，往往虚实夹杂，寒热错杂，表里合病，脏腑失调。对于虚实、寒热的孰多孰少，也要仔细甄别。实际上，一些病程较长，多处治疗未效的病例，首诊往往是没有头绪，四诊所得与辨证相关的信息很少，甚至无证可辨，但复诊几次后，只要认真仔细，都能逐渐辨明病机。 3、拓展思路，多角度窥探甄别由于慢性荨麻疹病因病机的复杂程度较高，需要我们摆脱常规的思路，绝对不能先入为主。必须按照传统中医的思维方法进行多角度的思考。如风团发作或加重的诱因（寒热、食物、情绪、时间、天气、劳累等等）、发病季节、可能的发病原因、患者体质属性、性格特征以及“十问歌”的全部内容，此外还要十分认真的诊脉、望舌，一般都能得出比较正确的辨证结论。对于非常顽固病例的辨证治疗，我常比喻为“擦脏玻璃”，开始模糊不清，复诊一次，如同用抹布擦一次，等你擦干净了，病机就完全清楚了，疾病也就接近痊愈了。回头看来，也许你首次的辨证和处方是错误的，但是只要你认真对待患者的每一次复诊，每次都有新的发现、新的认识，最终看清“庐山真面目”。如此积累，成功的病例越多，你的经验就越丰富，治疗就越有信心。举一例病案：邹某，男，16岁，2009-1-1初诊。主诉：全身出风团，痒半年余。现病史：半年前全身出风团，大小不等，痒，服西药不能控制，现风团每日出，痒，伴纳差，面黄不华，大便溏，日1次，过敏性鼻炎，舌尖红，苔薄黄腻，脉右沉弱，左可。诊断：慢性荨麻疹。辨证：风湿热蕴肤，兼卫气不足。治法：益气固表，疏风除湿清热。方药采用三九中药免煎颗粒：生黄芪10g2包，浮萍10g1包，蝉蜕6g2包，防风10g2包，黄芩10g2包，栀子10g2包，白鲜皮10g2包，地肤子10g2包，赤芍10g2包，甘草3g1包。10付，水冲服。贝分（西替利嗪）糖浆10ml，每日睡前服。服上方加减1个月，开始风团减少甚至一度消失，但后来风团又出，大便溏，风团常晚上出，舌尖红，苔薄白，脉弱。考虑其卫阳虚弱，同时伴有内热脾虚，改用益气温阳，清热疏风，除湿健脾。方药：生黄芪10g2包，制附子3g2包，桂枝6g2包，防风10g2包，栀子10g2包，黄芩10g2包，丹皮10g2包，白鲜皮10g2包，地肤子10g2包，甘草3g1包，云苓10g2包，砂仁3g2包。10付，水冲服。贝分（西替利嗪）糖浆减量为5ml，每晚睡前服。上方加减服用2月余，风团逐渐减少至停，鼻炎也愈，西替利嗪糖浆也逐渐停服，中药处方减少苦寒之品，增加补气健脾之药，又服1个月，治愈停药，至今已2年半未发。此例初诊有气虚和风湿热蕴肤之征，无畏寒怕冷等阳虚之象，仅给予益气固表，疏风清热除湿之剂，有效，但好景不长。后考虑补气不应，且长期便溏、面黄不华，又患有过敏性鼻炎，当温阳固表与清热除湿疏风并举，药后病情稳步减轻，直至痊愈。回顾此例，实际初诊即应当温阳益气，但因阳虚症状体征不明显且舌尖红而未用。若是经验丰富，完全可以早日治愈，缩短疗程。 4、就事论事，治疗之大忌通过长期的临床实践，个人体会，对于慢性荨麻疹之类的难治性疾病，千万不能就事论事，这是治疗之大忌。比如，遇到带状疱疹，你不能马上想到了龙胆泻肝汤；见到痤疮，立刻就开出了枇杷清肺饮。这是必须要纠正的。再如，遇到慢性荨麻疹患者舌苔黄腻，不能仅仅根据舌苔就清利湿热，还要细致地看舌质、舌体、诊脉、问诊、望面色、形体等，搞清楚湿热的由来和所处于的位置（在表在里），还要弄清楚湿热在发病中的地位，是主要的、次要的，是饮食所致，还是因虚内生，抑或是外感湿热之邪，明确了湿热的来源及其在病机上的地位，治法、方药就会更贴切，疗效就会更好，更持久。临床发现，在很多时候，湿热往往与阳虚相伴，乍看起来，这似乎是相反的，初学中医的还会认为这是很难理解的。实际上，对于慢性荨麻疹这类难治性疾病，湿热与阳虚共存的情况很多，二者是矛盾的，但正是这种矛盾，才客观的反映了疾病的错综复杂。就临床来看，湿热与阳虚共存有多种态势，其一，湿热与阳虚存在因果关系，即阳虚不能温化水湿，郁久化热；其二，素体阳虚，短期内过多进食辛辣肥甘之品；其三，素体湿热，医生过度使用苦寒之药伤损其阳气；其四，素体阳虚，感受外界湿热，等等。只有把这些具体的情况搞清楚了，用药才能有的放矢，取得良好疗效。不能不论青红皂白，见到湿热就清热利湿，那只能取效一时，而难以治愈疾病。 5、治疗陷入困境时，查找原因分别对待中医辨证治疗慢性荨麻疹多数疗效良好，但由于本病病因病机非常复杂，也时常会遇到少数十分棘手的病例。这主要是一些病程较长，多处治