外科补液全胃肠道外营养.doc

外科补液+全胃肠外静脉营养（TNA）一、 外科补液：0.9%NS(生理盐水),5%GNS(糖盐),5%GS(葡萄糖)【原则：液体量、成分（钠、钾、热量）、速度】正常成年人日常生理需要（液体）量：2000ml2500ml /天 日需要钠量：4.5g Na+【5% GNS 500 ml或0.9% NS 500 ml可以补足】 日需要（热能）能量：25-30 Kcal / Kg（千卡路里） 任何一种氨基酸含氮量都是16% 临床上：【氮/热量（比）：1/1001/25，按1/100计算为最少日需要氮量】【1g葡萄糖含4卡路里cal】【1g蛋白质含4卡路里cal】【1g脂肪酸含9卡路里cal】日补液总量=日常生理需要量+额外丢失量（气管切开、出汗）+1/2已丢失量（公式）钠（17mmol Na1gNacl）补钠公式：简易公式：轻度低钠：0.5g/Kg (假如60Kg体重轻度低钠，需要补30g钠/天) 中度低钠：0.5g0.75g/Kg 重度低钠：0.75g/Kg重度低钠120mmol/L，中度低钠130mmol/L，轻度低钠135mmol/L（低钠）需补充的钠量（mmol）【血钠的正常值（mmol/L）血钠测得值（mmol/L）】kg0.6（女性为0.5） （当天先补1/2量正常日需量4.5g补钠量）（临床上常用3% Nacl 250 ml）（高钠）补水量（ml）=【血钠测得值（mmol/L）血钠的正常值（mmol/L）】kg4（等渗）补等渗盐水量（L）=HCT红细胞压积上升/HCT正常kg0.25对已有低容量性休克（失血性休克），说明失去细胞外液达5%，血液占细胞外液的1/4，即体重的5%按60Kg来计算，需马上补充含钠等渗液60Kg5%=3000g=3000ml(1g=1ml),临床上常用NaHCO3 与Nacl、糖的复合液【休克血压：收缩压90mm Hg，舒张压60 mm Hg，脉压差30 mm Hg】【失血量（缺氧临界值：HCT30-35）】低于总血量10 =500ml 【可代偿】达总血量10-20 = 500-1000ml【根据有无容量不足临床症状，一般可代偿，适当补液】达总血量20 =1000ml 【补液，适当输红细胞】总血量30 =1500ml【输全血和红细胞各半】总血量50 =2500ml【输大量库存血，其他特殊成分】【输血并发症溶血反应】1）抗休克：晶体、胶体液及血浆以扩容2）保护肾功能：5NaHCO3溶液250ml静滴【碱化尿液】3）DIC明显：肝素治疗4）血浆交换治疗。钾低钾 5.5 mmol/L表现：心脏骤停、T波高尖补钾原则：不宜过早 见尿补钾 （有尿或来院前6h内有尿）。不宜过浓 静脉滴注液含钾浓度一般不超过0.3%,即500ml加入10%氯化钾不能超过15ml。（15ml10%=1.5g 500ml = 0.3%，要补足（一天30ml）需要2袋500ml+ 10%氯化钾15ml）不宜过快 氯化钾进入血液,须经15h左右方可建立细胞内外平衡,成人静脉滴入速度每分钟不宜超过60滴。 不宜过多 最好不要超过日补钾量：6g K+ 可口服尽量口服，禁止静推！【低钾血症】1）一般低钾：日补钾量：6g K+【即60ml 10% Kcl，但只需补1/2，10% Kcl 30ml (3g)】2）较严重的低钾：40-50ml 10%氯化钾溶液可以了1天（3袋500ml，每袋只能含15m1 10% Kcl ）【高钾血症】高钾：1、停用一切含钾的药物或溶液2、降低血钾浓度：（1）促使K转入细胞内：（临床上一般用5NaHCO3溶液125ml-高渗）1）先静脉注射5NaHCO3溶液60-100ml，再继续静脉滴注NaHCO3溶液100-200ml；（5 125ml NaHCO3含钠量=0.9%NS 500ml 4.5g Na+）2）25葡萄糖溶液100-200ml(25g50g糖了)（5g糖加入1u正规胰岛素），必要时可以3-4小时重复用药；3）对于肾功能不全，输液受限，则10葡萄糖酸钙100ml、11.2乳酸钠溶液50ml、25葡萄糖溶液400ml，加入胰岛素20u，作24h缓慢静脉滴注。（2）阳离子交换树脂（3）透析疗法（血钾大于6.0umol/L，一般只有肾功能不全的患者需要）3、对抗心律失常：10葡萄糖酸钙溶液20ml静脉滴注。钙低钙：10葡萄糖酸钙1020ml静推，必要时812小时后再重复注射。高钙：低钙饮食，补充水分镁低镁：25%硫酸镁 0.25ml / Kg 静脉输注 （如60kg=600.25=15ml 25%硫酸镁 ）高血糖（切记不能降太低）急症临床上使用胰岛素：静推、静滴、微泵、肌注（看需要）血糖14 mmol/L 普通胰岛素6血糖20 mmol/L 普通胰岛素10低血糖1）轻者速给糖类食物或饮料2）不能口服或症状严重者立即：静推50%葡萄糖40ml，继以5-10%葡萄糖滴注。3）对补充葡萄糖无明显反应者可能为：长期低血糖;低血糖伴有发热者;内分泌机能减退的低血糖。 须补充更大量的葡萄糖，并加用氢化可的松100-200mg 与葡萄糖混合滴注，还可用胰高糖素肌肉注射或静推。酸中毒补碱公式原则：边治疗边观察，逐步纠正酸中毒1、5NaHCO3溶液100-250ml不等（5NaHCO3溶液125ml ），2-4小时后复查血气电解质2、不能测知PH和血气，首次NaHCO3溶液的剂量按1mmol/kg给予，每十分钟给0.5mmol/kg3、根据血PH血气分析当剩余碱SBE达到10mmol/L以上时，才使用NaHCO3NaHCO3（mmol）SBE X体重（kg）/4 碱中毒血浆HCO3-4550mmol/L，PH7.65 治疗：0.1mol/L或0.2mol/L盐酸 方法：（1）1mol/LHcl150ml加入1000ml生理盐水或5葡萄糖溶液1000ml中（0.15mol/LHcl） 由中心静脉导管缓慢滴入（25-50ml/h）（2）血气分析电解质监测二、全胃肠外静脉营养（TNA）：水、电解质、能量（3.0升袋All in one）例子：男性，40岁，60Kg，胆道十二指肠手术，禁食，尿量1950ml【注：尿量不算丢失量，是正常排泄】液体（水）：日需要量2000ml -2500ml电解质：Na+ 4.5g K+ 6g热量：60Kg 25 Kcal = 1500 Kcal （其中糖占2/3=1000 Kcal，脂肪酸占1/3=500 Kcal）渗透压: 白蛋白、氨基酸、胶体（糖）【临床上为什么使用白蛋白效果不明显？因为没在补足能量（及原料：氨基酸）的基础上使用白蛋白！被消耗！】【糖】 （4）【氨基酸】（4）【功能基本忽略不计】【脂肪酸】（9）1000 Kcal= 4 250 g糖【按需要调整取浓度】 50% GS 200ml =20050%=100g 10% GS 1000ml =100010%=100g 5% GS 1000ml = 10005%=50g（这里液体总量=1000+1000+200ml=2200ml ，差不多日生理需要量就行）500 Kcal= 9 55 g脂肪酸 25%脂肪乳 250ml=250ml25%=62.5 g【差不多就行】氨基酸：根据氮/热比：按1/100计算： N/1500 Kcal= 1/100，日需要氮N=15g，15g=氨基酸16%，氨基酸=100g，100g= 12%氨基酸溶液ml，就要800ml，一般规格500ml，用500ml就好了！现在算是All in one总液体量=200+1000+1000+250+500+30【K+】=2980ml【2000】50% GS 200ml 25%脂肪乳 250ml 10% GS 1000ml 12%氨基酸溶液500ml5% GNS 1000ml （已含4.5g Na+） 10%氯化钾30ml=3g K+（第一天补一半）50% GS 200ml 25%脂肪乳 250ml 20% GS 500ml (改) 12%氨基酸溶液500ml5% GNS 1000ml （已含4.5g Na+） 10%氯化钾30ml=3g K+（第一天补一半）现在算是All in one总液体量=200+1000+1000+250+500+30=2480ml【2000，差不多了】【儿童剂量公式】 1、按年龄计算：剂量成人剂量年龄（岁）/（年龄岁12）2、按体重计算：剂量成人剂量体重（kg）/60根据年龄推算体重： 1-6个月体重（kg） 月龄0.53 7-12个月体重（kg） 月龄0.63 1岁以上小儿体重（kg） 月龄283、按体表面积计算剂量成人剂量小儿体表面