护理风险与风险防范.doc

护理风险与风险防范护理行业是高风险、高责任的服务行业，一旦发生护理缺陷或事故，就会给患者和家属带来痛苦。同时由于职业的特殊性、疾病的复杂性和不可预见性及医学技术的局限性，还有服务对象法律意识的不断增强使得风险无处不在。有效回避护理风险，防范和减少护理纠纷，为患者提供安全的护理服务，必须实施有效的护理风险评估与管理。在这里我们先要了解一个概念：护理风险：是指可能会发生的护理危险。所有医疗过程都是风险和利益并存的；而且贯穿诊断、治疗和康复全过程。而护理风险贯穿在护理、处置、配合抢救等各个环节中。（任何一个护理行为都有可能发生 ）临床较常见的护理风险：药物过敏性休克、输液反应、输血反应、用错药物、导管脱落、跌倒、压疮、烫伤、窒息、患者自杀、患者走失、针刺伤等临床上常用的护理风险评估单：1、跌倒坠床风险评估监控表2、导管滑脱风险评估监控表3、压疮风险评估监控表 4、自理能力评估 5、疼痛评估 北京军区北戴河疗养院 导管滑脱风险评估监控表科室 姓名 床号 性别 年龄 ID号 入院诊断 入院日期 项目分值评 估 日 期I类导管胸腔引流管3T型管3气管插管3气管切开套管3脑室引流管3三腔气囊管3动静脉插管3伤口引流管2II类导管导尿管2胃管2静脉留置针2类导管输液管1鼻氧管1意识嗜睡2意识模糊4昏睡、昏迷1疼痛可耐受1难以耐受3其它主观不配合47岁以下270岁以上2总分评估人注：1、根据病人情况及导管滑脱风险值，评分5分及时填写本表，每周一次；评分10分每天填写。2护士长定时进行监控指导。预防导管滑脱措施表措施 时间l引流管长短适宜并妥善固定2对神志不清，躁动病人用约束带适当约束四肢3翻身、移动病人的时注意保护引流管，幅度不宜过大过猛4床头悬挂警示标识5遵医嘱使用镇静剂6加强观察和巡视7向患者或家属说明置管的目的和重要性，告知保护导管的方法8家属陪伴9床旁交接班护士签字备注：预防措施无变化时每周填写一次。预防措施有增减时需随时填写。患者签字： 或家属签字（需注明关系） 告知护士签字：_ 北京军区北戴河疗养院 跌倒坠床风险评估监控表科室 姓名 床号 性别 年龄 ID号 入院诊断 入院日期 危险因素评 估 依 据评估日期不存在存 在分值年 龄6565（6575；7685；86岁以上）1最近一年在家中或医院有无跌倒无有（1次、2次、3次、3次以上）1 有无意识障碍无有（谵妄 神志不清 失去定向力躁动 其他）1有无视力障碍无有（近视模糊 白内障 青光眼眼部疾患 其他）1有无服用影响意识或活动的药物无有（镇静剂 降压药 降糖药 利尿剂散瞳剂 抗癫痫药 麻醉止痛剂其他）1有无排泄障碍无有（腹泻 尿频 大小便失禁 其它）1行动不便住院有无专人陪伴有无 1有无头痛、眩晕无有（头痛 眩晕 睡眠障碍 体位性低血压 低血糖 低血钾）2有无活动障碍无有（生活不能自理 偏瘫 四肢无力步态不稳 其他）2有无体能虚弱无有（脑血管疾患 高热 贫血 肿瘤 消瘦 白细胞减少 营养不良 其他）2功能障碍者有无使用辅助器有（手杖、拐杖、助行器、轮椅、假肢、其他）无2总 分评 估 人备注：1、跌倒坠床评估依据选择为“不存在”因素时，在相应栏内打勾，“分项得分”栏内填写评分为0分（最后一项除外）。2、跌倒评估依据选择为“存在”因素时，按实际存在因素在相应内打勾，“分项得分”栏内的评分按“分值”的评分进行填写（最后一项除外）。3、最后一项内容“有无使用辅助器”， 选择有表明患者目前在使用或已提供使用，得分为0，选择“无”得分2分。4、评估表总分15分。评分达到3分为轻度高危，4至6分为中度高危，7分以上为重度高危。要求评分7分以上者,24小时内上报护理部。危险因素无变化时填写本表每周一次，危险因素有变化需随时填写本表。预防跌倒坠床措施表措施 日期 l使用床档2使用约束带3保持地面清洁干燥无水渍4告知病人穿着防滑鞋5夜间房内开地灯6过道无障碍物7告知病人使用呼叫器的方法8卫生间安装扶手、防滑垫9有家属陪伴10将物品放置于病人易于取放处11指导病人渐进性下床的方法12告知患者不要做体位突然变化的动作13病区内易于跌倒的区域张贴警示标识14遵医嘱使用镇静剂15床头悬挂警示标识护士签字备注：预防措施无变化时每周填写一次。预防措施有增减时需随时填写。患者签字： 或家属签字（需注明关系） 告知护士签字：_ 体位性低血压：是由于体位改变而引起的，如从平卧位突然转为直立，或长时间站立发生的低血压。通常认为，测量卧位血压后，分别测量患者站立1分钟、3分钟、5分钟的血压，站立后收缩压较平卧位时下降20-30毫米汞柱或舒张压下降10-20毫米汞柱，即为体位性低血压。主要表现：直立时血压偏低，还可伴有站立不稳，视力模糊，头晕目眩，软弱无力，严重时会发生晕厥。体位性低血压：是老年人的常见病，尤其清晨起床时须加小心。体位性低血压的诱因：1、药物因素：(1)降压、利尿药药(2)安定药：氯丙嗪(3)血管扩张药：硝酸甘油2、其它因素：长期卧床、大量出汗、热水浴、腹泻、感冒、饮酒等都是发生体位性低血压的诱因，应该注意避免。 北京军区北戴河疗养院压疮风险评估监控表科室 姓名 床号 性别 年龄 ID号 入院诊断 入院日期 皮肤的感觉程度皮肤的潮湿程度身体的活动程度改变体位的能力摩擦力剪切力营养状况1分完全丧失持久潮湿卧床不起完全不能有非常差2分严重丧失十分潮湿局限于床上严重限制有潜在危险可能不足3分轻度丧失偶尔潮湿偶可步行轻度限制无充足4分未受损害很少发生经常步行不受限再灌注迅速灌注迅速再灌注迅速丰富评估时间分值分值分值分值分值分值总得分签字备注：1、得分结果16分表示病人有潜在压疮危险，12 -14分表示中度危险，9-11分表示高度危险，9分表示极度危险，预示会出现难免性压疮，需填写难免性压疮申报表。 2、危险因素无变化时填写本表每周一次，有变化时需随时填写。 3、难免性压疮和院外内压疮24小时内上报护理部。压疮风险评估监控表的评分依据1、皮肤的感觉程度1分（完全丧失）：当接受到疼痛刺激,个体无法作出呻吟、退缩或抓握的反应;绝大部分体表无法感觉到疼痛刺激 。 2分(严重丧失)：当接受到疼痛刺激时，只能以呻吟或躁动不安表示或全身有1/2以上的体表无法感觉到不适或疼痛刺激。3分（轻度丧失）：对语言指令有反应，但总是无法在感受到不适时，表达其不适或由他人协助翻身或 一至两个肢体无法知觉到不适或疼痛刺激。4分（未受损害）：对言语指令有反应，对不适与疼痛刺激的知觉能力正常。2、皮肤的潮湿程度1分（持久潮湿）：皮肤几乎一直处于潮湿状态，每次移动个体时，个体的皮肤都是潮湿的 2分（十分潮湿）：皮肤时常是潮湿的，每班至少更换床单一次。3分（偶尔潮湿）：大约每天须更换床单二次4分（很少发生）：皮肤通常是干燥，依照常规更换床单即可。3、身体的活动程度1分（卧床不起）：活动范围限制在床上。 2分（局限于床上）：无行走能力或行走能力严重受限，无法承受自己的体重，需协助才能坐进椅子。3分（偶可步行）：每个班的大多数时间是在床上或椅上，但在白天偶尔可在协助下，或不需协助自行走动。4分（经常步行）：每天至少走出病室2次，醒着时至少有2小时会在房内走动。4、改变体位的能力1分（完全不能）：无法凭自己的能力对身体或肢体位置作调整，即使是轻微的调整。2分（严重限制）：偶尔能轻微的调整身体或肢体位置，无法凭自己的力量作经常或大幅度的调整3分（轻度限制）：时常能凭自己的力量作小幅度的自由调整身体或肢体位置。4分（不受限）：能凭自己的力量时常改变体位及作大幅度的体位调整。 5、摩擦力和剪切力1分（有）：需中度到极大的协助，才能移动身体，且无法将身体完全抬起。卧床或坐椅子上，时常会下滑，需极大的协助以时常调整姿势。痉挛或烦躁不安，使个体皮肤几乎持续受到摩擦 。2分（有潜在危险）：不能有效移动，或只需些许协助，在移动过程中，皮肤可能在床单、椅子、约束带等设备上出现一些的滑动。大多数时候，能在床或椅子上维持相当好的姿势，但偶尔会滑下来。3分（无）：能凭自己的力量在床上或椅上移动。在移动时，可将自己完全抬起，总是能在床上或椅上维持良好的姿势。6、营养状况评估表营养状况评估表内 容评分依据分项得分4321体重BMI18.516BMI18.5BMI16恶液质年 龄4040y6060y8080白蛋白(g/l)正常353020Hb(g/l)正常10-126-106饮 食正常半流食流食禁食口 腔红润干燥苔厚溃疡牙健康龋齿其他摄食能力独立进食需喂食摄食减少静脉营养总 分备注：12分非常差；13-19分可能不足；20-26分充足；27-32分丰富白蛋白：不同年龄段，白蛋白的正常值也不相同，新生儿：28-44g/l；14岁后：38-54 g/l；成人：35-55 g/l；60岁后：34-48 g/l。白蛋白增高：主要见于血液浓缩而致相对性增高，如严重脱水和休克、严重烧伤、急性出血等。白蛋白偏低：见于肝硬化合并腹水、营养不良、慢性消耗性疾病等、低至25 g/l以下易产生腹水。体重指数（BMI）：计算公式：体重(kg)/身高(m) =公斤/米体重指数19以下体重偏低19-25健康体重 25-30超重 30-39严重超重 40及40以上极度超重。预防压疮措施表措施 时间l通过健康教育使患者及家属掌握预防措施2保持床单位整洁，皮肤清洁、干爽3给垫气垫床或海绵垫、软枕等行皮肤保护4指导患者床上正确移动，翻身动作轻柔，避免对皮肤施加压力5床头悬挂警示标识6定时协助翻身7长期卧床和不能自主改变体位的，保持斜侧30体位，床头抬高不超过30。8大小便失禁者保持肛周清爽、洁净9禁止按摩压红部位，受压处可用保护贴膜10进行床旁皮肤交接11按时调整各管道对局部的压迫12给予饮食指导，加强营养支持13局部皮肤给予神灯或红处线烤灯照射护士签字备注：预防措施无变化时每周填写一次。预防措施有增减时需随时填写。患者签字： 或家属签字（需注明关系） 告知护士签字：_ 北京军区北戴河疗养院自理能力评定表科室 姓名 床号 性别 年龄 ID号 入院诊断 入院日期 进食洗澡修饰穿衣大便控制小便控制用厕床椅转移平地行走45m上下楼梯0分依赖依赖需要帮助依赖失禁失禁依赖别人完全依赖不能动不能5分-自理独立洗漱需要一半帮助偶而失禁偶而失禁-大量帮助轮椅上行动需要帮助10分完全自理-自理能控制能控制自理少量帮助或指导一人帮助步行自理15分-再灌注迅速灌注迅速再灌注迅速-自理独自步行-评估时间分值分值分值分值分值分值分值分值分值分值总分签字备注：1、自理能力评估0-20分，提示患者重度功能残疾，生活完全依赖，按特级护理、一级护理A的基础护理标准提供服务。2、自理能力评估21-60分，提示患者中度、轻度功能障碍，生活依赖，需要帮助，按一级护理B，二级护理A的基础护理标准提供服务。3、自理能力评估61-95分，提示患者生活基本自理，按二级护理B的基础护理标准提供服务：整理床单位1次/日，按需做好患者安全护理措施。4、自理能力评估95分以上，提示患者生活完全自理（但70岁以上、6岁以下患者除外），按三级护理的基础护理标准提供服务：整理床单位1次/日，按需做好患者安全护理措施。5、自理能力无变化时只在入院时评估一次，有变化时需重新评估，按评估结果落实等级护理要求。基础护理工作规定1、护理人员根据医嘱及住院患者自理能力评估结果为患者提供相应的基础护理服务。2、自理能力评估0-20分，提示患者重度功能残疾，生活完全依赖，按特级护理、一级护理A的基础护理标准提供服务。（1）晨晚间护理：整理床单位、面部清洁、口腔护理2次/日；梳头、会阴护理、足部清洁1次/日。（2）协助非禁食患者进食/水。（3）卧位护理：协助患者翻身及有效咳嗽1次/2小时；必要时协助床上移动；压疮预防及护理。（4）排泄护理：按需行失禁护理；按需床上使用便器；留置尿管护理2次/日。（5）其他护理：床上温水擦浴1次/2-3日；按需协助更衣；床上洗头1次/周；按需行指/趾甲护理。（6）按需做好患者安全护理措施。3、自理能力评估21-60分，提示患者中度、轻度功能障碍，生活依赖，需要帮助，按一级护理B，二级护理A的基础护理标准提供服务。（1）晨晚间护理：协助面部清洁2次/日，整理床单位1次/日，协助梳头、会阴护理、足部清洁1次/日。（2）协助非禁食患者进食/水。（3）卧位护理：协助患者翻身及有效咳嗽1次/2小时；必要时协助床上移动；压疮预防及护理。（4）排泄护理：按需行失禁护理；按需床上使用便器；留置尿管护理2次/日。（5）其他护理：床上温水擦浴1次/2-3日；按需协助更衣、洗头、指/趾甲护理。（6）按需做好患者安全护理措施。4、自理能力评估61-95分，提示患者生活基本自理，按二级护理B的基础护理标准提供服务：整理床单位1次/日，按需做好患者安全护理措施。5、自理能力评估95分以上，提示患者生活完全自理（但70岁以上、6岁以下患者除外），按三级护理的基础护理标准提供服务：整理床单位1次/日，按需做好患者安全护理措施。6、新入院患者根据病情，在入院24小时内完成个人卫生清整，住院期间，要随时保持床单位清洁、整齐、平整，无尿渍、无血渍，对患者的护理要做