医院质量管理方案

1 / 60 医院质量管理方案 医院质量管理方案 (一 ) 民医院 医疗质量控制方案 一、总则 第一条 为保证我院医疗质量，提高医疗水平，加强医务人员职业素质，规范医疗行为，确保医疗安全和医患双方的共同利益，制定本方案。 第二条 确立“以病人为中心”的质量理念，以提高医疗质量为总体目标，以提高病人满意率为宗旨。 第三条 本院所有参与医疗活动的人员均适用本方案。 第四条 医院医疗质量管理委员会主管医院 质量控制管理工作，日常工作由医务科及质控科负责。 2 / 60 第五条 医院医疗质量管理委员会有按照本方案对科室、部门、个人进行奖罚的权利。 第六条 控制目标；建立任务明确、职责与权限相互制约、协调、促进的质量保证体系，使医院的医疗质量工作规范化进行。通过质量管 理的持续改进，提高医院的医疗质量及工作效率。 第七条 监控指标（见附表） 二、计划与措施 第八条 工作计划 （一）建立健全医疗质量管理体系 医疗质量控制系统人员组成分为医院医疗质量管理委员会、医务科及质控科、科室医疗质量控制小组组成的三级质量控制网络体系。 1、医院医疗质量管理委员会 3 / 60 医院医疗质量管理委员会由院领导、相关职能部门、各临床、医技科室主任组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。其职 责如下： （ 1）负责全院医疗、护理、医技工作质量的全面监测、控制和管理。 （ 2）负责做好医疗、护理、医技工作质控指标评估。 （ 3）系统科学地制定有关医疗质量的标准、制度与办法，并监督各科室认真执行。 （ 4）监督并执行国家医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。 （ 5）制定医院医疗质量发展的中长期规划 及管理办法，并组织实施落实。 （ 6）及时对医院的医疗、护理、医技部门的质量问题进行讨论、分析，总结经验教训，制定改进建议与措施。 4 / 60 （ 7）医疗质量管理委员会每季度召开一次工作例会。 2、医疗质量控制科（办公室） 医疗质量控制科（办公室）作为常设的办事机构，其职责如下： （ 1）在院长、主管院长的领导下负责制定我院医疗质量监控工作计划和工作制度。 （ 2）建立质量监控的指标体系和评价方法。 （ 3）完成医疗服务质量的日常监控，采取定期和不定期相结合的方式，深入临床一线监督医务人员各项医疗卫生法律、法规、部门规章、诊疗护理规范、常规的执行情况，对科室和个人提出合理化建议，促进医疗质量的提高。 （ 4）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。 （ 5）收集门诊和各科室终末医疗质量统计结果，分析、确5 / 60 认后，通报相应科室及负责人并提出整改意见。 （ 6）定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。 （ 7）定期编辑出版医疗质量管理简报。 3、科室医疗质量控制小组 科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者、质控小组组长。科室质控小组是由科室主任、护士长、质控员组成。职责如下： （ 1）主要负责制定科室医疗质量管理 与持续改进方案，包括医疗质量自查方案。 （ 2）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。 （ 3）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 6 / 60 （ 4）完成每月科室医疗质量自查，自查内容包括诊疗操作和规章制度 (尤其是医疗核心制度 )执行情况两大方面；负责规范科室医务人员的医疗行为。 （ 5）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。 4、科室质控员 其职责为每月负责协助科主任对科室的医疗工作进行督查，组织召开全科的医疗质控专项会议，在每月的 15 日前完成科室质控自查报告，以及科室整改措施一起以书面形式上报医务部和质控办。 （二）建立、健全 各项规章制度，特别是保证医疗质量、医疗安全的核心制度，并根据质量管理要求完善其他相关制度。完善各种疾病诊疗常规、技术操作规程及工作流程。 （三）建立健全考核体系。 第九条 主要措施 7 / 60 （一）医疗质量管理员会定期组织质量管理体系审核和管理评审，检查医院质量方针、目标实现情况，随时协调医院各部门、科室质量管理体系运行，保证医院质量管理体系有效运行。 （二）不断完善医院质 量评价标准以及配套实施方案，适时修改医院质量控制管理方案。 （三）严格依法执业，无资质人员不得单独上岗，刚毕业新入院员工，在尚未取得执业资格的时候，科室要指定医师带教，并对其医疗行为负责。 （四）加强基础质量教育、培训，为终末质量打下坚实基础。由医务部 组织对全员进行“三基”培训，每年四次，各临床、医技科室每季度对本科人员进行专科基本知识教育、培训和考核。对新员工要有详细的教育、培训计划。 （五）加强质量控制教育，强化法律意识和质量意识。由医务部组织进行质量控制教育，学习有关法律、法规、诊疗规范、操作规范、工作流程。 （六）根据医疗质量形成规律、特点以及影响医疗质量的因8 / 60 素和薄弱环节、医疗风险，采取预防性管理，对病人从入院到出院的整个医疗过程，实行全程质量控制。 （七）明确职责，切实负责，履行岗位职责及工作制度。在医疗活动中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质医疗技术对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质控的基本点。对各级医务人员的责任分述如下： 1、门诊医师 （ 1）严格执行首诊医师负责制。 （ 2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。 （ 3）门诊病历书写完整、规范、准确。 （ 4）合理检查，申请单书写规范。 （ 5）具体用药在病历中记载。 （ 6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。 9 / 60 （ 7）处方书写合格。 （ 8）第三次就诊诊断未明确者，接诊医师应：建议专科就诊； 请 会诊； 转院。 2、病房住院医师 （ 1）病人入院 30 分钟内进行检查并作出初步处理。 （ 2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。 （ 3）按规定时间完成病历书写。 （ 4）病历书写完整、规范，不得缺项。 （ 5） 24 小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、影像学和其它所需的专科检查。 （ 6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。 10 / 60 （ 7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。 （ 8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前小结、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院记录等一切医疗活动均应有详细的记录）。 （ 9）对所管病 人的病情变化应及时向上级医师汇报。 （ 10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防治医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。 （ 11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。 3、病房主治医师 （ 1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。 （ 2）新入院的普通病人要在 48 小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外 ，查房内容要求有：诊断及诊断依据；必要的鉴别诊断；治疗原则；诊治中的注意事项。 11 / 60 （ 3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。 （ 4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。 医院质量管理方案 (二 ) 医院医疗质量管理方案 *职工医院 2016 年 医院医疗质量管理方案 一、目的 通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。 12 / 60 二、目标： 医疗质量管理是医 医院质 量管理方案院管理的重中之重，必须纳入常规管理、首要管理。要逐步推行全面质量管理，建立任务明确、职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。 通过全面质量管理，使我院医疗质量尽快达到国家二级甲等医院水平。 三、健全质量管理及考核组织 1、成立院科两级质量管理组织 医院设立医疗质量管理委员会，由分管院长负责，医务科、护理部、医疗质控办及主要临床、医技、药剂科室主任组成。负责制定，修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面 管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医13 / 60 技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。 各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、质 控医、护、技、药师等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。 2、健全三级质量监督考核体系 成立医院医疗质量检查小组，由分管院长担任组长，医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。 各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小组三级质量监督、考核体系。 3、建立病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及处理委员会。分别负责相关事务和管理工作。 14 / 60 四、健全规章制度： 1、强调执行以“十五项医疗核心制度”为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行 各种诊疗护理技术操作规程常规。 2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查 首诊负责制度；病历书写制度及规范；危急重症抢救制度；三级医师负责制；查房制度；术前讨论及手术审批制度；医嘱制度；会诊制度；值班及交班制度；危重、疑难病例及死 亡病例讨论制度；医疗缺陷登记及过失（纠纷）报告制度；传染病登记及报告制度；业务学习制度；查对制度等 3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例（理）讨论制度。逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。 4、健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。 15 / 60 五、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。 1、实行执业资格准入制度，严格按照医师法规定的范围执业。 2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。 3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。 4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。 5、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。 6、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人合格。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊16 / 60 急救设施、设备的使用方法。 7、建立医务人员医疗技术缺陷档案。 六、建立完整的医疗质量管理监测体系。 1、分级管理及考核： （ 1）、各级医疗质量管理组织定期对医疗、护理、医技、药品、病案、 医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。 （ 2）、职能部门定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能 力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。 （ 3）、分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜间查房，督促检查质量管理工作。 17 / 60 （ 4）、院医疗质量检查小组要定期和不定期组织科室交叉检查、考核。 （ 5）各科室医疗质控小组应每周对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。 2、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。 3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。 （ 1）、科室医疗质控小组每周自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每月有医疗质控办上报业务工作月报表和科室当月的质控工作总结。 （ 2）、医疗质量管理委员会定期向临床医技等科室下发医疗质量管理评价表，进行交叉评价，经职能部门汇总分析，在临床、医技等科室主任联系会上通报。 （ 3）、医务科、护理部、质控办、信息科、院感办等职能部18 / 60 门应将检 医院质量管 理方案 (三 ) 医院医疗质量管理方案 一、目的 通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平， 管理水平，不断发展。 二、目标： 逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。 通过全面质量管理，使我院医疗质量达到国家二级甲等中医院水平。 三、健全质量管理及考核组织 19 / 60 1、成立院科两级质量管理组织 医院设立医疗质量管理委员会，由分管院长负责，医务科、护理部、医疗质控办及主要临床、医技、药剂科室主任组成。负责制定，修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、 处理。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。 各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技、药师等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。 2、健全三级质量监督考核体系 成立医院医疗质量检查小组，由分管院长担任组长，医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。各科20 / 60 室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小组三级质量监督、考核体系。 3、建立病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及处理委员会。分别负责相关事务和管理工作。 四、健全规章制度： 1、逗硬执行以岗位责任制 为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。 2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查： 病历书写制度及规范 危急重症抢救制度及首诊责任制 三级医师负责制及查房制度 21 / 60 术前讨论及手 术审批制度 医嘱制度 会诊制度 值班及交班制度 危重、疑难病例及死亡病例讨论制度 医疗缺陷登记及过失（纠纷）报告制度 传染病登记及报告制度 业务学习制度 查对制度等 3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例（理）讨论制度。逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。 22 / 60 4、健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。 五、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。 1、实行执业资格准入制度，严 格按照医师法规定的范围执业。 2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度 和诊疗护理规范、常规 及医疗质量管理等内容的学习。 3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。 4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。 5、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。 23 / 60 6、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业 医院质量管理方案 6、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与 ，人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。 7、建立医务人员医疗技术缺陷档案。 六、建立完整的医疗质量管理监测体系。 1、分级管理及考核： （ 1）、各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。 （ 2）、职能部门药定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。 24 / 60 （ 3）、分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及 夜查房，督促检查质量管理工作。 （ 4）、院医疗质量检查小组要定期和不定期组织科室交叉检查、考核。 （ 5）各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。 2、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。 3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。 （ 1）、科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每月有医疗质控办上报业务工作月报表和科室当月的质控工作总结。 （ 2）、医疗质量管理委员会定期向临床医技等科室下发医疗25 / 60 质量管理评价表，进行交叉评价，经职能部门汇总分析，在临床、医技等科室主任联系会上通报。 （ 3）、医务科、护理部、质控办、信息科、院感办等职能部门应将检查考核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反馈。科室质控小组应根据整改建议制定 医院质量管理方案 (四 ) 生院医疗质量管理方案 为了提高医疗服务质量，加强医疗质量管理，更好地为广大患者服务，特制定本方案。 一、指导思想 以病人为中心，创一流文明优质服务；以改革为动力，倡导竞争、敬业、进取精神；以人才培养为根本，努力提高全员素质；以质量治理为核心，不断提高医疗质量；以安全治理为重点，切实保障医疗安全；以目标治理为主线，强化治理力度。努力完成各项医疗工作和任务。 26 / 60 二、目标与任务 (一 )院内感染管理 院内感染控制工作，是提高医疗质量的重要保证和具体体现，是防范医疗事故的重要途径，是以病人为中心、文明优质服务的重要内容。 1、成立院感控制机构，完善制度，狠抓落实。 2、加强院内感染知识宣教和培训，强化院内感染意识。 3、认真落实消毒隔离制度，严格无菌操作规程。 4、以“治疗室、换药室、产房”为突破口，抓好重点科室的治理。 5、规范抗生素的合理使用。 （二）、医疗安全管理 27 / 60 1 随着人们文化生活水平的提高，思维意识的转变，各地医疗纠纷频繁发生，医疗安全工作一直是每一个医院工作中的重中之重，防范医疗差错、杜绝医疗事故成为医院生存发展的根本。 1、成立以院长为首的医疗安全工作领导小组，急诊急救工作领导小组，充分发挥医疗安全领导小组的职能，认真落实各项规章制度和岗位职责，严格各项技术操作规程。 2、认真开展医疗安全知识宣教，深入学习岗位差错评定标准和卫生部颁发的医疗事故处理办法及医疗文书书写规范，严格落实差错事故登记上报制度。 3、及时完善各种医疗文书，确实履行各项签字手续，抓好门诊观察病人、新入院病人、危重的病人治理。 4、坚持会诊制度，认真组织急危重病症及疑难杂症讨论，积极请上级医院专家到我院会诊。 5、切实加强急危重病人的管理，急危重病人病情急，症状28 / 60 重，随时可能出现危及生命的症状和征象， 应严密观察和监测，随时出现随时处理，以便为拯救生命赢得时间，并及时做好抢救纪录。 6、加强医德医风建设，培养医务人员爱岗敬业、乐于奉献、认真负责的工作作风，切实改善服务态度，努力同病人及其家属沟通思想，避免因服务不周而引起的医患纠纷。 （三）、医疗质量管理 2 医疗质量管理是针对医疗系统活动全过程进行的组织、计划、协调和控制，其目的是通过加强医疗管理从而提高全院的医疗技术水平，为广大患者服务。 1、建立健全质控职能，加大督导检查力度。组建质控办，进一步加强医疗质量控制工作，做到分工明确，责任到人，要求质控办定期或不定期对各科室进行检查指导工作，定期召开例会，汇总检查结果，找出问题，及时整改。 2、不断完善质量控制体系，细化质量控制方案与质量考核29 / 60 标准，实行质量与效益挂钩的管理模式。 3、进一步加强医疗文书的规范化书写，努力提高医疗业务水平。 （ 1）、组织各科室医务人员认真学习门诊病历、住院病历、处方、辅助检查申请单及报告单的规范化书写，不断增强质量意识，切实提高医疗文书质量。 （ 2）、及时督导住院医师按时完成各种医疗文书、门诊登记、传染病登记、肠道门诊登记、发热病人登记。 （ 3）、切实注 重病历内涵质量的提高，认真要求住院医师注重病历记录的逻辑性、病情诊断的科学性、疾病治疗的合理性、医患行为的真实性。 （ 4）、抓好住院病历的环节质量和终末质量控制，成立医院病案管理小组，搞好病案归档工作，积极开展优质病历评选活动。 3 30 / 60 （四）、护理质量管理 护理质量的高低是反映一个医院整体服务水平，是医院服务形象建设的窗口，也是医院医疗业务水平高低的具体体现。 1、建立护理治理机构，加强护理队伍建设。护理部在分管院长的领导下独立开展全院的护理工作。 2、制定切实可行的护理工作计划，定期督导落实，不断提高护理质量，总结经验，对护理工作中出现的问题加以整改。 3、进一步规范各种护理文书，认真填写五种表格，根据具体疾病制定出合理的护理方案。 4、以多种形式加强护理人员的培训，包括到上级医院轮训学习，每月开展业务学习以及“三基”考试。 5、严 格遵守护理操作规程，严惩护理差错，护理责任人应严格把关，勤检查，重督导，竭力避免因护理失误引起的医疗纠纷。 （五）、医技质量管理 31 / 60 加强医技科室建设是提高医院整体诊疗水平，树立医院良好社会形象的重要手段。 1、加强业务学习，积累经验，不断提高诊断水平。 2、利用现有设备，搞好设备维护及保养，充分发挥每台设备的使用价值。 4 3、医技科室要与临床科室搞好协作关系，为临床提供可靠的诊断依据。 4、化验室要积极接受新知识、新技术，医院将尽可能添置设备及试剂，以满足临床的需要。 5、认真做好各种检查的登记、报表工作。 （六）药品质量管理 药品质量的好坏是关系老百姓生命安全，也是医院生存和发32 / 60 展的先决条件，其优质可靠的 药品是提高医院医疗质量和医疗安全的重要保证。 1、加强药品管理，成立以院长为组长的药品管理领导小组，并履行其职责。 2、坚持从三统一配送公司购进药品。 3、药品管理人员要严把质量关，严禁假冒、伪劣药品入库，确实搞好药品管理，杜绝药品过期、失效、霉烂、变质的事件发生。 4、毒、剧、麻、精神药品的管理严格执行有关制度。 5、药品采购人员要及时把握药品质量价格信息和临床用药需求 信息，保证临床用药。 5 医院质量管理方案 (五 ) 医疗质量管理方案与考核细则 33 / 60 一、 医疗质量管理内容 （一） 基础医疗质量管理 基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。 1、制度建设：建立健全（ 1）工作制度、岗位职责；（ 2）诊疗规范操作技术、常规；（ 3）医疗流程；（ 4）医疗质量考 核标准。 2、人力资源管理：按照一级甲等医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。 3、服务临床一线：信息科、办公室、医疗服务队、后勤科、供应室、等科室、深入到一线，服务到临床一线，坚持下送下收。 34 / 60 4、方便快捷舒适服务，让病人满意服务。交费缩短时间，未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班， 医院质量管理方案设立院长信箱、意见箱、意见薄，为病员煎药，有水服药，为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。 （二） 环节质量 管理： 医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量管理十分重要。 1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。 2、抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理的中间环35 / 60 节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管 理负责人，要狠抓落实。 3、 抓好环节中的重点环节和薄弱环节。 、抓好二级行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。 、抓好查对工作。 、做好危重病人、手术期病人和特殊病人的管理。 、抓好临床输血管理。确保用血安全。 、抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。 、抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗位情况。 、做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医师及36 / 60 时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返回，原则上不借阅。 、做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，并一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量管理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常 运转。 、实施零缺陷管理，防止差错事故发生。 、持证上岗，严格执业准入。 、抓好特色科室、重点科室质量管理，提高诊断 、治疗质量。 、在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生划价、发药错误、处方差错，只能由医务人员核对后纠正，严禁由病人跑路。 、病人出院结帐时，帐目核对由科室内部核对，禁止病人参与核对工作，杜绝病人往返跑路。 37 / 60 (三 )终未医疗质量管理： 1、 单病种管理： （ 1）、确定单病种：能反映医院、科室医疗工作重心，选常见多发病疾病顺位排列前 5 种疾病作为单病种 ，如阑尾炎、剖宫产。 （ 2）、规范诊疗方案。 （ 3）、制定治愈好转率、死亡率、平均医疗费用。 （ 4）、分析与评价：是否为纳 入标准，是否符合诊疗规范，治愈好转率、平均医疗费用是否达到目标，找出问题，进行分析、评价，每季度 1 次，并督促整改。 2、 质量指标管理 : 医疗质量总指标年初分解下达各科室，年终总结时，医院质量指标院、科分别统计，实行月报、季报、半年报、年报，主要是月报 进行管理，定期分析评价，特别是指标中“三日确诊率”、“入出院诊断符合率”、“术前术后诊断符合率”、“危38 / 60 重病人抢救成功率”、“治愈好转率”、“无菌手术切口感染率”、“医院感染发生率”、“传染病报告率”等重点考核内容。 二、医疗质量控制 医疗质量控制是指依 据所得信息，使医疗机构工作人员的质量偏差保持允许范围内，分基础质量控制、医疗过程质量控制、医疗终未质量控制方法，由质量管理小组负责医疗质量控制。 医疗质量改进是指为提高医疗服务质量，提高医疗活动和过程中的 效益和效率所采取的各种措施，医疗质量改进中主要是改进分析，制定与落实改进方案、评价改进效果。 1、 医疗质量控制的职责： （ 1）、上级医（护）师负责对下级医（护） 师医疗质量的督促检查与整改。 （ 2）、科室主任（护士长）及科室质量管理小组负责对全科39 / 60 医疗护理质量的督促检查与整改。 （ 3）、医院质控部门（信息科、后勤、设备、）对各科室医疗护理及医疗环境、设备进行质量的督促、检查、控制。由院长、业务副院长负责安排、组织 检查。 2、 疗质量控制目的：及时发现质量问题，督促整改，促进医疗质量 提高。 3、 医疗质控的方法： （ 1）、上级医（护）师通过查房、病例讨论、检查病历等方式，随时对下级医（护）师进行检查和控制。 （ 2）、科主任（护士长）和科医疗质量管理小组通过查房、病例讨论、检查病历、检查工作和平常掌握情况，定期不定期对全科的医疗护理质量进行检查。 （ 3）、医院质量控制部门通过平常掌握、随机抽查、定期检查相结合对各科进行检查。 40 / 60 （ 4）、检查是质量控制手段，通过发现问题、分析、评价、促进整改，达到质量改进，从而提高和确保质量。 （ 5）、采取缺陷管理，并予登记。医疗质量控制统计到科室，科室统计到人头。 （ 6）、严格管理，科学化的基础上做到人性化管理，以教育纠正、整改为目的，促进质量提高。 （ 7）、环节管理为主，平时掌握与随即抽查为主，终未质量管理与定期检 查为辅。 4、 不合格医疗服务的处理： （ 1）、医务人员在直接或间接为患者服务时，如违反了相应的规章制度或技术操作规程，未满足患者或院内其他科室及工作人员的需要或期望，引起投诉、医疗纠纷，甚至医疗事故，或被质量控制人员检查发现为不合格医疗服务。 （ 2）、不合格医疗服务处理程序： 41 / 60 科主任、护士长、科室质控人员、上级医（护）师发现不合格医疗服务，应及时指出当事人的错误，提出批评教育，并予以纠正，防止不合格医疗服务的扩大和造成不良后果。 医院质量控制部门检查发现不合格医疗服务或平常了解掌握的不 合格医疗服务，应给科室质量控制小组或当事人指出。具有共性的不合格医疗服务通过职工大会、周会、科室晨会，制定新规则、举办培训班 等形式纠正、教育，并跟踪检验。 对不合格医疗服务予以登记，按差错事故登记报告处理程序处理。 医院质量控制部门和临床、医技及其它部门应对不合格原因进行分析，查找影响因素，防止再次发生。 对不合格医疗服务当事人和科室，按照有关规定处理。 当医院质量控制部门收到病员投诉，应要求科室责任人立即调查，查找原因，确定纠正，处理办法后 3 日内交回，对纠正和处理办法的执行情况由质控部门追踪。 42 / 60 患者提出的医疗纠纷，医务科负责接待，予以登记，对投诉内容责成相关科室调查核实，查找原因，给投诉者解释，并作出调查处理。 三、医疗质量培训方案 培训目的：全体员工牢记质量方针，营造学习气氛，树立全面质量观念，服务意识、规范意识，提高技 术水平、服务技巧， 满足广大病员的合理需要。 医疗质量方针是医院正式发布的医疗质量宗旨和方向。 我院的质量方针“以病人为中心，以安全为重点，以规范服务为手段，以病人满意为目标”。 实行全面质量管理：即全员参与质量管理，实行全过程质量管理和全方位质量管理。 培训内容： 全员培训：医疗卫生管理法律、法规、部门规章；诊43 / 60 疗护理规范、操作技术规程；医疗流程管理；医疗服务质 量包括服务基本技能、沟通技巧、医疗纠纷处理；职业道德建设。 三基训练：各级医务人员要认真学习基本知识理论、基本技能、院科组织三基训练，做到严格标准，严格要求，严格掌握。 由医务科负责组织三基训练工作，科室由主任（护士长）负责，具体安排落实。医院每季 度 1 次，科室每周 1 次，二线科室每 2 周 1 次，准确填写培训记录表，留讲课与训练资料，参加人员签字。除当班人员外，其他人员必须 100%参加培训（特殊情况不能参加院、科室培训需经医院同意）。培训与奖惩挂钩，医务科负责督促。 四、医疗质量目标管理 (一 ) 、门诊 部与急诊门诊工作 1、门诊日志登记 登记率 100%，登记合格率 95% 2、门诊病历书写 疑难病、急危重病、中毒、车44 / 60 祸伤 打架斗殴、生产工作中受伤门诊病历 100%书写，门诊输液留院病历书写 100%，书写合格率 95% 3、各种检查单书写合格率 98% 4、处方书写合格率 92% 5、传染病登记与报告 3 天内报告率 98%，漏报率 0%，报告合格率 95%，医生不治疗肺结核率 100% 6、门、急诊入出院诊断符合率 90% 7、入院病人分科收入准确率 98% 8、耐高温侵入性器械高温压灭菌率 100% 9、无菌技术操作合格 率 95% 10、继续医学教育合格率 100%，三基训练合格率 98%，补考合格率 100% 45 / 60 11、医疗事故与纠纷 医院质量管理方案 一、二级医疗事故发生率 0，三、四级/10 万，医疗纠纷发生率 3/10 万 12、病员满意度 95% 13、急救电话 登记率 100% 五分钟急救出车率 98% 急救病人登记 登记率 100%，登记合格率 95% 急救药品、机械、物品备齐率 100% 急救车状况与故障（ 50 公里行程油） 出车过程无障碍 98%， 50 公里行程不加油 100% (二 ) 住院病区、急诊科与麻醉手术室 1、甲级病历率 90% 46 / 60 2、抢救成功率 80% 3、三日确诊率 95% 4、入出院诊断准确率 95% 5、手术前后诊断准确率 95% 6、临床与病理诊断准确率 90% 7、治愈好转率 95% 8、处方书写合格率 98% 9、传染病登记与报告 三日内报告率 98%，报告合格率 95%，漏报率 0%医生不治疗肺结核率 100% 10、 检查单书写合格率 98% 11、分科收治病人与及时转科率 100% 12、会诊准时率 100% 47 / 60 13、疑难死亡病例讨论率 95% 14、医嘱处方经执业医师检查签字率 100% 15、基础护理合格率 90% 医院质量管理方案 (六 ) 医疗质量管理方案及措施 第一章 总则 第一条 医院总体质量目的：医院为了适应和满足社会需求，贯彻我院 “患者第一、质量第一”的服务宗旨，通过科学的质量管理，提高医院的服务质量，实施优质全程服务；建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量、医疗安全及后勤供给，减少服务缺陷，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故的发生，防范医疗风险，提高医务人员的抗风险能力，促进医院医疗技术水平、管理水平不断提高。 第二条 医院总体质量目标：逐步推行全面质量管理，建立48 / 60 任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证 体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。通过全面质量管理，使我院医疗质量达到国家二级甲等医院水平，医院总体水平达到市内先进水平。 第三条 医院的质量管理就是医院各方面工作和各科室质量管理工作的综合反映，医院六要素（人、财、物、设备、任务、信息）发挥作用的集中表现，也是医院管理的有机组成部分。 第四条 医院以医疗工作为中心，医院质量管理的核心是医疗质量管理，提高医疗质量是管好科室的出发点和归宿。 第五条 质量管理是做好各项工作的重要保证，必须人人都接受质量管理教育，人人均参与质量管理，以优异质量为人民服务。 第二章 管理监控网络、反馈机制及工作任务 第六条 成立院科两级质量管理组织网络，医院设立医疗质量管理委员会，由院长负责，医务科、护理部及主要临床、49 / 60 医技、药剂科室主任组成；负责制定，修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程、流程，对医疗、护理、教学、科研 、病案的质量实行全面管理；负责制定与修改医疗事故防范与处理预案， 负责制定、修改质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。各科室设立质控管理小组由科主任、护士长、质控医、护、技、药师等人组成，负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章 ，对科室的医疗质量全面管理。各科室要建立健全各种医疗质量记录及登记本，对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价、考核上报。 第七条 健全三级质量监督考核体系，医疗质量管理委员会下成立医院医疗质量检查小组，定期进行医疗质量全面监督、考核工作；医务科、护理部等职能科室定期下科室进行监督、考核工作，管理本部门范围内的各项工作；各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指 导、考核。形成医疗质量管理委员会、职能部门、科室医疗质量控制小组三级质量监督、考核体系。 第八条 考核内容： 50 / 60 一、医院医疗质量检查小组要定期或不定期组织科室对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染、传染病报告等质量情况进行交叉检查、考核、评价，提出改进 意见及措施。 二、各职能部门定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度及诊疗护理常规的执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风；负责监督本部门管理范围内的工作完成情况及存在问题，并进行通报、提出合理化建议；接待患者来访或对医疗质量、医疗服务的缺陷、差错与纠纷投诉进行调查、处理。 三、分管院长组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查高风险时段、项目等质量管理工作。 四、各科室医疗质控小组每月检查本科室各级各类人员诊疗技术操作常规的执行情况，对医疗技术问题进行分析、改进、提高；按照第五章的质量标准开展经常性质量检查，分析本科室的质量管理问题，将上述工作 情况上报各职 能部门。 51 / 60 第九条 建立质量管理效果评价及双向反馈机制： 一、科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定医疗质量应改进的事项及重点，制定改进措施，每月将业务工作月报表和科室当月的质控工作总结上报相关职能科室。 二、各职能部门及院部医疗质量检查小组定期向临床、医技等科室下发医疗质量管理评价表，定期或不定期组织各科室进行交叉评价检查，将检查考核结果、及 时向临床、医技等科室质控小组反馈；各科室质控小组根据整改建议制定整改措施追踪整改效果，并返报相关职能部门；各职能部门汇总分析，在临床、医技等科室主任联席会上及质量管理例会通报。 三、医疗质量管理委员会每 1究、分析、处理质控检查中发现的有关问题，评价质量管理措施、效果的合理性，交流质量管理经验，制定下一步全院性的整改计划及措施；以会议纪要形式向全院公 布质量管理的成绩、医疗质量的新动态、表彰好人好事、反馈存在问题的整改措施，以便交流经验，堵塞漏洞，推动医疗质量管理工作。 52 / 60 第三章 建立、健全规章制度 第十条 医院不断建立、健全各项规章制度，各部门、各科室认真执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度 ，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。各级医疗质控小组均有责任对科室进行各项规章制度的执行情况的检查督促。各临床、医技科室应建立各种相关记录本备查（如病例讨论记录本、交接班记录本等），对于制度执行不合格的科室，每项扣除科室当月 1%的奖金。 第十一条 重点对以下核心制度的执行进行监督检查：首诊责任制三级医师负责制及查房制度危重、疑难、死亡病例 讨论制度会诊制度危急 重症患者抢救制度手术分级制度术前讨论及手术审批制度分级护理制度查对制度病历书写基本规范及管理制度交接班制度临床用血审核制度医疗质量评估制度合理用药监督制度医生外出会诊制度医疗信息公示制度传染病登记 报告制度业务学习制度医嘱制度医疗差错、事故登记报告制度等。 53 / 60 第四章 增强法律、质量意识，加强“三基”“三严”训练 第十二条 实行执业资格准入制度，严格按照执业医师法规定的范围执业。 第十三条 医疗质量管理委员会每年对医务人员进行相关医疗质量教育、培训，每年必须讲大课至少一次。医护人员必须认真参加并签到，无故不参加学习者每例扣发当月奖金10 元。并纳入专业技术人员考核内容。 第十四条 对新分配来的医务人员实行岗前教育，学习医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理 等内容，经考试合格后方可上岗，对不合格者不给予上岗；对住院医师进行严格的规范化培训；对高年资的住院医师、主治医师根据专业发展的需要选送进修培养；对高级专业技术人员每年派出参加国内学术交流会及短期学习班 1 次，更新知识，跟踪国内外的新进展、新动态，加强各级各类医务人员的继续医学教育。 第十五条 各科室医疗质控小组应不定期组织本科的医务人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规 定。对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员54 / 60 进行个别强化教育。 第十六条 医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。以“三基”考核为重点，每年对 45 岁以下的医务人员进行一次“三基”考试，考试成绩记录于个人的业务技术档案；医护 人员应人人掌