双鸭山市城镇居民基本医疗保险相关知识.doc

双鸭山市城镇居民基本医疗保险相关知识第一章 总则第一条 为建立覆盖城镇全体居民的基本医疗保障体系，着力保障和改善民生，促进社会和谐建设，根据国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见(国发200720号)和黑龙江省人民政府关于印发黑龙江省城镇居民基本医疗保险试点方案的通知(黑政发200778号)，结合我市实际，制定本办法。第二条 本办法所称城镇居民基本医疗保险，是指由政府主办，以家庭缴费为主，政府给予适当补助，参保城镇居民按规定缴纳基本医疗保险费，享受相应医疗保险待遇的制度。 第三条 本办法由市劳动保障行政部门负责组织实施。市医疗保险经办机构具体负责承办城镇居民基本医疗保险的参保资格审定、费用征缴、医疗费用审核支付、就医管理等日常工作。区劳动保障行政部门及医疗保险经办机构、街道办事处、社区劳动保障服务机构具体负责城镇居民基本医疗保险资格认定、参保登记、医疗保险证发放、医疗费用审核、信息变更以及政策咨询等工作。市发展改革、财政、卫生、民政、教育、药品监督、公安以及残联等部门应当按照各自的职能，做好城镇居民基本医疗保险有关工作。第四条 城镇居民基本医疗保险制度的基本原则：(一)低水平起步，科学合理确定筹资水平和保障标准，并与我市经济社会发展以及各方承受能力相适应的原则。(二)以统筹为主，重点保障城镇居民住院和门诊特殊疾病医疗需求的原则。(三)以家庭缴费为主，政府给予适当补助，建立多渠道筹资机制的原则。(四)以收定支，收支平衡，略有节余的原则。第五条 城镇居民基本医疗保险地方政府补助资金纳入同级财政预算，由市、区财政部门按5:5的比例分担。 第二章 参保范围与资金筹集 第六条 凡在本市市区具有本市城镇户籍且未纳入城镇职工基本医疗保险范围的下列人员，均可参加城镇居民基本医疗保险：(一)18周岁以上(含18周岁)的非从业居民(以下简称“成年居民”)；(二)婴幼儿(不含出生28天以内的新生儿)及18周岁以下未入学的其他未成年人(以下简称“未成年人”)；(三)市区范围内各类全日制高等院校、中等专业学校、技工学校、普通中学(含职业高中)、普通小学、特殊学校就读的在籍学生(以下简称“学生”)。第七条 城镇居民基本医疗保险费由家庭和政府共同承担。(一)成年居民筹资标准为每人每年210元，其中，政府补助80元，家庭缴费l30元。低保对象、重度残疾人和低收入家庭60周岁以上的老年人政府补助168元，家庭缴费42元。(二)学生和未成年人筹资标准为每人每年110元，其中，政府补助80元，家庭缴费30元。低保家庭学生、低保家庭未成年人和残疾学生、残疾未成年人政府补助95元，家庭缴费15元。第八条 城镇居民基本医疗保险的筹资标准随着本市经济和社会发展水平、财力情况、基金运行情况、城镇居民人均收入水平以及医疗消费水平变化做适当调整。第九条 城镇居民基本医疗保险的筹资标准、政府补助标准、统筹基金起付标准、最高支付限额和支付比例的调整，由市劳动保障、财政部门根据上年度医疗保险基金筹资水平和运行情况适时提出调整意见，报市政府批准后执行。第十条 有条件的用人单位可以对职工家属参保缴费给予补助，个人缴费和单位补助资金享受国家制定的税收鼓励政策。参加城镇居民基本医疗保险人员可同时参加商业补充医疗保险。第三章 登记缴费 第十一条 新参保的城镇居民应于每年1月1日至3月30日持户口、身份证原件及其复印件、近期免冠一寸彩色照片2张到户籍所在区社区劳动保障服务机构办理参保手续。低保对象和低收入家庭60周岁以上老年人应当提供双鸭山市城镇居民最低生活保障证及低收入证明；重度残疾人员应当提供中华人民共和国残疾人证。学生由所在学校到市医疗保险经办机构统一办理参保登记和缴费手续。未成年人由家长持相关材料到户籍所在区社区劳动保障服务机构办理参保手续。第十二条 参保城镇居民办理参保登记后，在规定缴费期内到医疗保险经办机构指定银行一次性足额缴存当期应缴医疗保险费。社区劳动保障服务机构对申报资料审核无误后，将基础信息录入计算机，实时上传到市医疗保险经办机构。市医疗保险经办机构为参保城镇居民制作双鸭山市城镇居民基本医疗保险证，交由社区劳动保障服务机构组织发放。第十三条 城镇居民基本医疗保险按年缴费。(一)学生每年9月1日至9月30日为缴费期，缴费的次月至1年内享受城镇居民基本医疗保险待遇(首次参保缴费期为3月1日至5月30日)。(二)其他城镇居民每年1月1日至3月30日为缴费期，缴费的次月至1年内享受城镇居民基本医疗保险待遇。(三)未成年人办理参保缴费，自缴费下月起至1年内享受基本医疗保险待遇。第十四条 城镇居民参保后中断缴费，中断缴费期未超过3个月的，在足额缴纳基本医疗保险费后，继续享受城镇居民基本医疗保险待遇；超过3个月办理缴费手续的，设立6个月的待遇等待期，等待期满后继续享受城镇居民基本医疗保险待遇。参保城镇居民中断缴费期间发生的医疗费自理。第十五条 城镇居民参保缴费后，在基本医疗保险待遇期内，因故退出城镇居民基本医疗保险，其缴纳的基本医疗保险费不予退还。第十六条 城镇居民基本医疗保险不建立个人帐户。第十七条 城镇居民参加基本医疗保险后去异地居住人员的医疗保险管理细则由市劳动保障部门另行制定。 第四章 基金管理 第十八条 建立城镇居民基本医疗保险基金(以下简称“基金”)，基金由参保城镇居民家庭缴费、政府补助资金、社会捐助资金、利息组成。基金纳入社会保障基金财政专户，实行收支两条线，单独列帐，专款专用，任何单位和个人不得挤占、挪用。第十九条 市劳动保障、财政部门要加强对基金的监督管理，每年对基金年度收支情况进行预决算。基金滚存结余全部转入下年继续使用。第二十条 市财政部门应当及时将各级政府补助资金归集到位并划拨到社会保障基金财政专户。第二十一条 市医疗保险经办机构应当建立健全城镇居民基本医疗保险基金内部审计制度、财务会计制度和内部管理制度。应定期向社会公布基金收支、结余情况，接受社会监督。第二十二条 市审计部门要定期对基金收支和管理情况进行审计。 第五章 医疗待遇 第二十三条 城镇居民基本医疗保险保障范围包括住院和门诊特殊疾病。第二十四条 城镇居民基本医疗保险基金支付范围，暂按城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准有关规定执行。第二十五条 参保城镇成年居民在一个结算年度内发生符合支付范围的住院、门诊特殊疾病费用，基金按一定比例予以支付，同时设立起付标准和结算年度内累计最高支付限额(年度内住院、门诊特殊疾病同时发生者，最高支付限额按20000元计算)。(一)住院待遇。成年居民起付标准为三级医疗机构300元，二级医疗机构200元，一级医疗机构及社区卫生服务机构100元。在三级医疗机构就诊，支付限额内符合规定的基金支付50；在二级医疗机构及社区卫生服务机构就诊，支付限额内符合规定的基金支付55；在一级医疗机构及社区卫生服务机构就诊，支付限额内符合规定的基金支付60。住院医疗费用结算年度内累计最高支付限额为20000元。(二)门诊特殊疾病待遇。患有特殊疾病的城镇居民可享受门诊医疗待遇。起付标准为500元，500元以上的医疗费用，支付限额内符合规定的基金支付50。年度内累计最高支付限额为5000元。(三)学生和未成年人医疗待遇支付限额内比成年居民支付比例提高10个百分点。住院医疗待遇最高支付限额为30000元。并可探索与商业保险公司合作提高大额医疗费用补偿标准。(四)特殊疾病是指恶性肿瘤放化疗、尿毒症血液(腹膜)透析和肾移植术后抗排异药物治疗。学生和未成年人特殊疾病除上述病种外还包括血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮。参保城镇居民特殊疾病实行定点医疗管理。特殊疾病病种的统筹基金支付标准由市劳动保障部门商有关部门调整。第二十六条 城镇居民参加基本医疗保险连续缴费每满5年，住院医疗费用年度内累计最高支付限额在20000元基础上再上调5000元，最高不超过城镇职工基本医疗保险住院最高支付限额标准。第二十七条 基金不予支付的范围：(一)城镇居民因违法犯罪、斗殴、酗酒、自残、自杀、交通事故等所致伤害发生的医疗费用，(二)赴港、澳、台及在国外期间发生的医疗费用，(三)生育费用，(四)整形、美容手术费用；(五)交通事故、医疗事故、药事事故等情况发生的医疗费用；(六)其他不符合城镇居民基本医疗保险规定支付范围的医疗费用。 第六章 医疗服务监督与管理 第二十八条 市劳动保障部门按城镇职工基本医疗保险定点医疗机构的条件，对申请城镇居民基本医疗保险定点的卫生服务机构进行资格认定，市医疗保险经办机构与具备定点资格的卫生服务机构签订定点服务协议，统一向社会公布。第二十九条 城镇居民基本医疗保险倡导小病首诊、康复在社区。参保居民应在本行政区域内自愿选择定点社区卫生服务机构首诊就医，原则上参保居民确需转入上一级定点医疗机构治疗的，由首诊社区卫生服务机构出具转诊证明，病情稳定后，康复期可回社区治疗。第三十条 城镇居民因病需要转往外地医疗机构治疗的，须经市三级以上定点医疗机构出具转诊证明，无转诊证明的费用自理。第三十一条 参保城镇居民门诊特殊疾病可在市劳动保障部门定点的医疗保险三级医疗机构选择。第三十二条 参保城镇居民发生的住院医疗费用，由城镇居民持医疗保险证与定点医疗机构结算，定点医疗机构再与市医疗保险经办机构结算。成年居民和未成年人发生的门诊特殊疾病医疗费用，由成年居民和未成年人家长持医疗保险证每季度末(16日25日)到同级医疗保险经办机构结算。学生发生的住院和门诊特殊疾病医疗费用，由所在学校每季度末(16日25日)到同级医疗保险经办机构结算。 第三十三条 医疗保险经办机构应加强基金结算监督管理，对城镇居民定点医疗机构符合规定的医疗费用，每月按应结付额的90支付，其余10根据年度考核情况结付。 第七章 相关责任 第三十四条 城镇居民基本医疗保险定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一，由市医疗保险经办机构追回违反规定支付的医疗费用，情节严重的，取消医疗机构定点资格：(一)诊治时未认真校验医疗保险证，将非城镇居民医疗费用列入支付范围的；(二)不执行规定的医疗服务收费标准和药品价格及擅自增加收费项目的；(三)违反城镇居民基本医疗保险管理规定的其他行为。第三十五条 医疗保险经办机构工作人员有下列行为的，由市劳动保障部门对直接负责的主管人员及其直接责任人给予行政处分，构成犯罪的，依法追究刑事责任：(一)在工作中滥用职权、徇私舞弊、索贿受贿的；(二)工作失职造成基本医疗保险基金损失的。第三十六条 参保居民有下列行为之一，除向直接责任人追回相关费用外，暂停1年医疗保险待遇，涉及违法犯罪的，移交司法部门处理(一)在参保过程中伪造相关证明骗取城镇居民基本医疗保险补助的；(二)将本人城镇居民基本医疗保险证转借他人就医的；(三)私自涂改或开具虚假医疗费收据、病历、处方、检查报告单的；(四)利用城镇居民基本医疗保险基金在定点医疗机构开出药品进行非法倒卖的；(五)其他违反城镇居民基本医疗保险管理规定行为的。第三十七条 符合下列条件之一者，给予表扬和奖励：(一)积极宣传和认真执行城镇居民医疗保险政策，能坚持原则，敢于抵制不正之风的：(二)积极做好城镇居民医疗保险管理和医疗服务工作，服务态度优良，及时完成各项城镇居民医疗保险管理任务，在加强管理方面做出突出成绩的：(三)能主动检举、揭发他人在参保和就医过程中的违规行为，使城镇居民医疗保险基金免受损失的。第三十八条 医疗保险管理部门建立群众来信来访制度，设