常州医保店相关政策和要求.doc

关于印发常州市市本级统筹区基本医疗保险定点零售药店管理办法的通知发布日期：2010-07-27来源：市人社局浏览次数：148字体：【 大 中 小 】各有关单位:现将常州市市本级统筹区基本医疗保险定点零售药店管理办法印发给你们，请贯彻执行。附件：常州市市本级统筹区基本医疗保险定点零售药店管理办法常州市人力资源和社会保障局常州市食品药品监督管理局常州市财政局二一年七月二十七日附件：常州市市本级统筹区基本医疗保险定点零售药店管理办法第一章总则第一条 为加强和规范市本级统筹区基本医疗保险定点零售药店管理，根据国家、省和市有关规定，制订本办法。第二条 本办法所称的定点零售药店，是指经市人力资源社会保障行政部门批准，取得市本级统筹区基本医疗保险定点资格（以下简称“定点资格”）后与市职工医疗保险基金管理中心(以下简称“市医保中心”)签订医疗保险服务协议，为基本医疗保险参保人员提供购药服务的零售药店。第三条 定点零售药店按照坚持标准、合理布局、方便群众、择优确定、有序竞争的原则发展。定点零售药店的数量和分布应当符合我市市区常住人口数量、地域、交通状况等实际情况。第二章定点资格管理第四条 零售药店申请定点资格必须同时具备下列基本条件：（一）持有企业法人营业执照或营业执照、药品经营许可证；（二）开业满12个月；（三）通过药品经营质量管理规范(GSP)认证；（四）药品经营场所独立，使用面积（不含辅助用房）在100平方米以上。周围较大范围内没有定点零售药店的，使用面积可适当放宽；（五）经营药品品种 (不包括中药饮片)不少于1200种（商品名），其中基本医疗保险药品备药率不低于药品经营品种的80%，并具有24小时及时供应基本医疗保险药品的能力；（六）经营药品必须有“进、销、存”台帐，并按GSP要求进行计算机管理；（七）配备药师（中药师）的数量、资质符合食品与药品监督管理部门要求，能保证营业时间内至少有1名药师（中药师）在岗；经营中药饮片配方业务的，至少配备1名执业中药师或中药师以上职称的药学技术人员。以上药学技术人员不得兼职或挂名；（八）依法与员工签订劳动合同，参加各项社会保险；（九）从事药品销售、配方、复核、保管等工作的人员，均经过食品与药品监督管理部门或人力资源社会保障部门培训合格、持证上岗；直接接触药品的人员每年进行健康体检，有健康档案；（十）申请定点前12个月内未受到人力资源社会保障、食品与药品监督管理和物价等部门行政处理或行政处罚；（十一）法律法规和政策规定的其他基本条件。第五条 符合基本条件的零售药店，可向市人力资源社会保障行政部门书面提出定点资格申请，并提供以下材料各一份：（一）企业法人营业执照或营业执照、药品经营许可证的副本原件及复印件；（二）药品经营质量管理规范认证证书副本原件及复印件；（三）药店经营场所为自有场所的，提供房屋产权所有证复印件；租赁经营场所的，提供药店与房屋产权所有人签订的期限为1年以上的房屋租赁协议书或合同以及房屋产权所有证复印件；（四）药店所处地理方位图、药店经营场所和仓库的平面布局图；（五）市食品与药品监督管理部门药品医疗器械企业质量安全信用等级评定告知书原件及复印件；(六)药品经营品种清单及上一年度业务购销和收支情况；（七）药店法定代表人或负责人学历证书原件及复印件；（八）药师（中药师）以上的药学技术人员的执业资格证书、注册证书以及职称证书原件及复印件；（九）全部从业人员花名册、劳动合同书及参加社会保险的证明；（十）药店参加劳动保障书面审查的劳动保障年度书面审查报告书原件及复印件；（十一）药品从业人员的培训合格证书、职业资格证书和健康证明；（十二）市人力资源社会保障、食品与药品监督管理和物价部门出具的药店申请定点前12个月内无行政处理或行政处罚的证明；（十三）市人力资源社会保障行政部门规定的其他材料。第六条 零售药店如有下列情形之一的，市人力资源社会保障行政部门不受理其定点资格申请：（一）不符合定点资格基本条件的；（二）因未取得定点资格擅自留卡从事基本医疗保险业务等违规行为被查实不满2年的；（三）申请定点资格时提供虚假材料的零售药店（包括申请的零售药店及其法定代表人或负责人、出资人参与经营管理的其它零售药店），再次申请时不满3年的；（四）取得定点资格后因违规被取消定点资格（包括被取消定点资格的零售药店及其原法定代表人或负责人、出资人参与经营管理的其它零售药店），再次申请时不满3年的；（五）法律法规和政策规定的其他情形。第七条 定点资格申请原则上集中受理。由市人力资源社会保障行政部门提前发布受理申请公告，公告包括受理申请时间、地点、拟定点数量以及择优条件等内容。市人力资源社会保障行政部门受理申请后，进行书面审核与实地检查，并根据申请定点零售药店的地理位置、经营规模（注册资金、经营面积、药品销售额、经营药品品种数量等）、经营范围、药品质量和价格、药师配备情况、服务质量、信用等级和社会信誉度等因素，组织相关人员或委托中介机构综合评选。经营规模较大、经营范围仅有药品、周围定点零售药店较少、服务质量较好、社会信誉度较高的零售药店优先定点。第八条市人力资源社会保障行政部门对拟批准定点的零售药店通过市人力资源社会保障门户网站或用其他方式向社会公示10个工作日，如无异议，并征求市食品与药品监督管理部门意见后，对符合条件的零售药店发文确认其定点资格，颁发定点零售药店资格证书。第九条取得定点资格的零售药店因自身原因，在取得定点资格满6个月后仍无法开展基本医疗保险服务，或中断基本医疗保险服务累计超过一年的（包括未实际开展医保服务业务或未有医保服务上传数据），视为自动放弃基本医疗保险定点资格，由市人力资源社会保障行政部门注销其定点零售药店资格证书。第十条零售药店自愿申请放弃其取得的定点资格的，由市人力资源社会保障行政部门注销其定点零售药店资格证书。第十一条定点零售药店变更单位名称、法定代表人或负责人、单位性质、经营范围等事项时，应在其药品经营许可证、企业法人营业执照或营业执照变更之日起的15个工作日内报市人力资源社会保障行政部门，市人力资源社会保障行政部门在对其变更事项进行审核后，符合定点条件的，变更定点零售药店资格证书相关内容，不符合定点条件的，注销其定点零售药店资格证书。定点零售药店原则上不得变更注册经营地址，因客观原因确实需要变更注册经营地址的，在向食品与药品监督管理、工商行政管理部门办理变更手续前，应到市人力资源社会保障行政部门进行登记备案。对变更注册经营地址未办理登记备案手续、或变更后的经营地址不符合开展医保服务要求的零售药店，由市医保中心终止与其签订的医疗保险服务协议。第十二条零售药店的定点资格有效期为5年，市人力资源社会保障行政部门每年对零售药店定点资格进行年度审核。零售药店在其定点资格有效期届满前3个月，可向市人力资源社会保障行政部门提出延续定点资格有效期的申请。延续定点资格有效期的条件按市人力资源社会保障行政部门公布的最新定点零售药店管理规定执行。符合条件的，收回到期的定点零售药店资格证书，换发新证；不符合条件的，注销其定点资格。到期不提出延续申请的视作放弃，有效期届满日即丧失定点资格。第十三条零售药店遗失定点零售药店资格证书的，应及时向市人力资源社会保障行政部门报告，并自在市级报纸上登载遗失声明之日起满1个月后，向市人力资源社会保障行政部门申请补发定点零售药店资格证书。第三章 医保服务管理第十四条取得定点资格的零售药店应做好以下各项开通基本医疗保险服务的准备，市医保中心负责对开通准备工作进行验收：（一）所有从业人员需进行基本医疗保险业务培训和考试，及格率达95%；（二）配备计算机系统和网络系统，安装医保软件，并按要求做好医疗保险药品及收费项目的比对工作；(三)建立健全基本医疗保险管理制度，配备专（兼）职医保管理人员；（四）悬挂市医保定点单位统一标识，在经营场所内对基本医疗保险相关政策及医保监督电话进行公示。第十五条 市医保中心负责对定点零售药店实行协议管理，可以根据医保服务管理实际需要，在取得定点资格并验收合格的零售药店中择优选择零售药店签订医疗保险服务协议，明确双方的权利和义务。医疗保险服务协议应当具备签约主体、协议期限、服务范围、服务内容、服务质量、药费结算办法以及药费审核与控制等内容。未与市医保中心签订服务协议的零售药店，不得开展基本医疗保险服务。违反服务协议的定点零售药店，市医保中心可以中止履行服务协议。第十六条 市医保中心应当向社会公布定点零售药店基本信息，同时建立信用等级评定制度。第十七条市医保中心负责结算参保人员在定点零售药店发生的应由基本医疗保险基金支付的费用（其中预留费用按规定执行）。对违反规定的费用，按规定处理。第十八条定点零售药店应严格执行国家、省和市规定的药品价格政策，在对所有药品实行明码标价的基础上，应在“商品标价牌”上对基本医疗保险药品作规范化的明确提示。第十九条参保人员可持定点医疗机构处方，到定点零售药店使用医疗保险卡（以下简称“IC卡”）划卡购买处方药；也可持IC卡直接在定点零售药店购买基本医疗保险规定范围的非处方药。参保人员购买处方药时，定点零售药店药师须在处方上审核签字后配方、复核，医保外配处方应单独装订，医保费用单独建帐，处方需保存2年以上以备核查。参保人员到定点零售药店购买基本医疗保险规定范围的药品时，药师应认真查验医保病历配药记录，不得超量销售。一次销售药量一般：急性病3-5天；慢性病7-10天；需长期服药的慢性病(如结核病、高血压病、糖尿病等)可延长到30天；同类不同品种的药品不得超过2种。第二十条定点零售药店须提供24小时配药服务，安排专人值班，在显著位置要有夜间服务标记和门铃，并做好夜间服务情况的登记。第二十一条 定点零售药店应遵守职业道德，不得以现金、礼券、商品及会员卡等进行医保药品销售的促销活动。第二十二条市医保中心与定点零售药店实行计算机联网管理。定点零售药店要有与基本医疗保险业务相适应的计算机管理人员，按要求配备计算机、特定型号的刷卡机具等相关设备和网络系统。与金保工程联网刷卡结算的计算机必须安装杀毒软件和防火墙，并按时动态升级杀毒软件，定时查、杀毒；进行医保刷卡结算的计算机不能与互联网相联；计算机IP地址一经设定，不得擅自修改。第二十三条定点零售药店为参保人提供购药服务使用基本医疗保险基金的范围原则上为个人帐户。同时具备下列条件的定点零售药店，可向市人力资源社会保障行政部门书面申请使用基本医疗保险统筹基金规定项目：（一）符合基本医疗保险业务发展和布局的需要；（二）已开通基本医疗保险业务满24个月；（三）药品经营场所使用面积在500平方米以上；（四）申请时上一年药品销售额在1000万元以上；（五）药品经营品种（不含中药饮片）3000种（商品名）以上，其中基本医疗保险药品备药率不低于药品经营品种的85%；（六）经营的医保目录内药品价格明显低于政府定价和政府指导价，能够让利参保人员；（七）配备不少于3名药师（中药师）以上的药学技术人员，其中2名应为执业药师或主管药师（主管中药师）以上职称的药学技术人员；（八）申请前24个月内未受到人力资源社会保障、食品与药品监督管理和物价部门行政处理或行政处罚；（九）市人力资源社会保障行政部门规定的其他条件。市人力资源社会保障行政部门原则上集中受理定点零售药店关于使用基本医疗保险统筹基金规定项目的申请，并根据基本医疗保险业务发展和布局的需要、申请单位的基本条件，择优确定可使用基本医疗保险统筹基金规定项目的定点零售药店。医保服务先进单位或基本医疗保险信用等级高的单位，同等条件下可优先确定。第二十四条开通使用基本医疗保险统筹基金规定项目的定点零售药店严重违反基本医疗保险政策规定、医疗保险服务协议约定，或已不具备本办法第二十三条规定的条件，取消其开通基本医疗保险统筹基金规定项目资格，并按本办法规定的违规处理办法进行相应处理。第四章奖励与违规处理第二十五条市人力资源社会保障部门每年会同食品与药品监督管理、财政和物价部等门对定点零售药店开展基本医疗保险业务情况进行年度考核。年度考核中扣减费用的30%，专项用于奖励年度基本医疗保险工作成绩显著的单位和个人(含举报奖励)。第二十六条 定点零售药店及其工作人员有下列情形之一的，由市医保中心视情节轻重，中止履行服务协议3-12个月，限期整改；整改不合格或整改合格后12个月内第二次被发现有下列情形之一的，由市医保中心报市人力资源社会保障行政部门审核后取消其定点资格：（一）未取得食品与药品监督管理部门或人力资源社会保障部门培训合格证、职业资格证的营业员销售药品的；（二）为参保人员提供IC卡配药的价格高于现金购药的；（三）违反基本医疗保险药品目录管理，采用以药易药等违规行为的；（四）拒绝为参保人员提供购药清单的；（五）非法获取处方，并伪造医师开方配处方药的； （六）药师未按规定审方、验方，擅自更改处方的；（七）销售医保药品采用现金或礼券返还、赠品等促销手段以及雇用促销员诱导过度医疗消费的；（八）定点后擅自改变申报条件的（出现本办法第十一条第二款情形的按相应规定处理）；（九）未经同意，擅自更换网络线路的；（十）计算机软、硬件及其辅助设备达不到要求的；（十一）计算机无杀毒软件和防火墙，或不定时升级杀毒软件、查毒、杀毒的；（十二）随意更改IP地址等网络配置的；（十三）药品库的比对工作不到位，造成恶劣影响的；（十四）未按要求维护医保软件正常运行，未及时准确与市医保中心交换数据信息的；（十五）有恶意攻击医保网络的行为；（十六）市人力资源社会保障部门认定的其他违反基本医疗保险规定的情形。定点零售药店由于上述第（九）项至第（十五）项情形之一，引起医保结算网络瘫痪或中心数据库破坏的，取消其定点资格。市医保中心在检查中发现定点零售药店涉嫌医保违规行为的，视工作需要，在查处案件期间可中止涉案单位开展医保定点服务。第二十七条 定点零售药店及其工作人员有下列情形之一的，由市医保中心报市人力资源社会保障行政部门审核后取消其定点资格：（一）严重违反药品管