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第29章 大肠癌以及人工肛门的护理,包括结肠癌和直肠癌(1:1.5) 结肠癌好发部位依次乙状结肠、盲肠、升结肠、横结肠和降结肠; 低位直肠癌所占的比例高,约占直肠癌的75 (通过直肠指诊可以发现) 直肠癌好发于腹膜返折下的直肠壶腹部;,【概述】,一、解剖生理概要,1.结肠位于小肠与直肠之间,全长约150cm; 2.区别于小肠标志:结肠袋、结肠带、肠脂垂; 3.肠壁组织由内向外:粘膜层、粘膜下层、肌层和浆膜层; 4.盲肠入口处有一回盲瓣; 5.生理:吸收、合成维生素K等。,(一)结肠:,一、解剖生理概要,1.直肠位于盆腔后下部,上续乙状结肠,下与肛管相连;全长 12-15cm; 2.以腹膜反折为界:上段直肠、下段直肠(直肠壶腹部); 3.直肠与肛管交界处由肛瓣边缘与肛柱下端共同形成齿状线。 4.生理:吸收、暂时储存、排便。,(二)直肠:,二、病因,饮食习惯:高脂肪、高蛋白和低纤维素;煎炸、腌 癌前病变:家族多发性结肠息肉、结肠腺瘤、溃疡 性结肠炎等 遗传易感性,三、病理与分型,(1)溃疡型:向肠壁深层生长并向 周围浸润,分化程 度低,转移早。 (2)浸润型:沿肠壁浸润,易引 起肠腔狭窄和梗阻, 分化程度低,转移早。 多发生于左侧结肠。 (3)肿块型:向肠腔内生长,呈菜花 状,恶性程度较低。好 发于右侧结肠(盲肠)。,1.大体形态:,三、病理与分型,2.组织学分类:,(1)腺癌:占结肠癌大多数 (2)粘液癌:预后较腺癌差 (3)未分化癌:易侵入小血管和淋巴管,预后最差,三、病理与分型,3.转移途径,(1)直接浸润: (2)淋巴转移:是主要转移方式; (3)血行转移:转移至肝脏、肺及其他器官; (4)种植转移:,三、病理与分型,4.分期-我国补充的Dukes分期法,四、临床表现,案例1,孙先生,50岁,因排便次数增多伴有黏液血便半年,加重并发现右下腹包块1个月入院。1个月前病员上述症状加重,并出现无规律的阵发性腹痛,伴有腹胀,乏力、低热,食欲不振,排便次数减少,有时出现脓血便,进行性消瘦,患病后体重减轻44kg;无意中发现右下腹有鸡蛋大小包块。病员嗜烟、嗜酒20多年,并酷爱进食吃油腻、腌、炸、烤、煎食物。,四、临床表现,案例1,查体:消瘦、贫血貌,精神不振,体重43kg;头、颈及心肺未见异常,腹平软,右下腹可扪及一个4cm3cm大小包块,质硬,表面不光滑,呈结节状,活动度差,未见肠型及蠕动波。实验室检查:血红蛋白85g/L,血浆蛋白总量60g/L,血清白蛋白30g/L,血清球蛋白30g/L 请思考: 孙先生最可能患的是什么疾病? 为了明确诊断,孙先生还需做什么检查? 若需手术治疗,如何帮助孙先生做好术前准备工作?,四、临床表现,案例2,李燕 女 1960年 出生,1991,夏 便血,按痔疮治疗。 1992.3 大便困难,肛镜,距肛门7cm环形肿块,诊为直肠 癌,手术,保留肛门。 1995.春 便血,大便困难,左下肢疼痛,行走不便,检查发现 盆腔包块,随即放化疗。 1995.12 阴道流脓血,直肠阴道瘘,人工肛门手术。 1997.4 咳嗽,腰痛,1周后截瘫,检查肺骨转移。 1997.5 T:39-40 WBC13-20109/L, HB:50-60g/L 血清白 蛋白:29-32g/L 电解质紊乱,低血糖,高:1.65cm, 体重:40kg,骶尾部褥疮,全身水肿,留置尿管。 1997.7 意识障碍,意识不清。1998.8- 死亡。,四、临床表现,1.结肠癌,(1)排便习惯与粪便性质的改变 (2)腹痛 (3)腹部肿块 (右半结肠) (4)慢性低位不完全肠梗阻征象 (5)晚期恶病质和转移,四、临床表现,1.结肠癌,不同病理类型和部位,表现不同,四、临床表现,2.直肠癌,早期:排便习惯和便血;直肠刺激症状 癌肿破溃感染症状:粘液血便、脓血便 癌肿增大-肠腔狭窄-大便变形、变细、不完全梗阻 晚期出现恶液质和转移,五、辅助检查,直肠指检-直肠癌最简单易行 大便潜血检查-初筛 内镜检查-确诊 影像学检查(X线、B超、CT) 肿瘤标记物(CEA癌胚抗原)-预测预后和监测复发,而不是诊断,六、治疗原则,Sandwich,Chemotherapy + Radiotherapy,operation,Chemotherapy + Radiotherapy,六、治疗原则,1.结肠癌根治术 2.直肠癌根治术 3.姑息手术 4.化疗和放疗,(1)局部切除: (2)Miles (3)Dixon (4)其他,六、治疗原则,2.直肠癌根治术,(1)经腹直肠癌切除Dixon手术:,一般要求:癌肿距齿状线5 cm以上,原则上:腹膜返折以上,一般要求:癌肿距齿状线5 cm以上,原则上:腹膜返折以上,六、治疗原则,2.直肠癌根治术,(1)经腹直肠癌切除Dixon手术:,六、治疗原则,2.直肠癌根治术,(2)经腹会阴联合直肠癌切除Miles手术:,原则上:腹膜返折以下或癌肿距齿状线5 cm以下,切除乙状结肠、全部直肠、肛管以及肛管周围5cm直径皮肤及全部肛门括约肌,1.关于大肠癌术后护理,错误的是:,习题:,A 定时测血压、脉搏、禁饮食 B 行胃肠减压的患者,术后第三天如无腹胀即可拔管 C 术后7-10天应尽量清洁灌肠,促进吻合口愈合 D 直肠癌根治术会阴切口多做一期缝合,负压吸引 E 导尿管至少留置5天,直至自主排尿,习题:,2.患者男性,60岁,进行性贫血,消瘦,乏力半年,有时右腹隐痛、无腹泻,查体:贫血貌,右中腹可触及肿块,肠鸣音活跃,疑为结肠癌。,1.采集病史时,重点询问(),A有无恶心、呕吐 B排便情况 C既往史,D家族史 E腹痛情况,习题:,2.患者男性,60岁,进行性贫血,消瘦,乏力半年,有时右腹隐痛、无腹泻,查体:贫血貌,右中腹可触及肿块,肠鸣音活跃,疑为结肠癌。,2.为了明确诊断还需要做什么检查(),A 纤维结肠镜 B B超检查 C CT检查,D 钡剂灌肠 E MRI检查,心理护理(肿瘤病人的心理过程) 加强营养 肠道准备(饮食、口服药物、肠道清洁、) 阴道准备 手术晨常规准备,一、术前护理,【护理】,心理护理(肿瘤病人的心理过程?) 加强营养 肠道准备(饮食、口服药物、肠道清洁、) 阴道准备 手术晨常规准备,一、术前护理,【护理】,清洁肠道:,1.导泻法: 术前3天:番泻叶/石蜡油/50%硫酸镁溶液, 每天上午服用; 术前2天: 每晚用肥皂水灌肠1次, 术前1晚: 清洁灌肠。,清洁肠道:,2.全肠道灌洗法:,(1)术前1214h开始口服灌洗液为氯化钠、氯化钾、碳酸氢钠配制成的37左右等渗平衡电解质液,造成容量性腹泻,,清洁肠道:,2.全肠道灌洗法:,(2)口服甘露醇(注意事项),术前1天午餐后禁食,下午3点左右在30min到2小时内口服5%甘露醇10002000ml。,清洁肠道:,2.全肠道灌洗法:,年老体弱,心、肾等器官功能障碍和肠梗阻者不宜使用。,病情观察 体位 饮食(术后早期约6小时肠内营养) 引流管护理 肠造口护理,二、术后护理,【护理】,病情观察 体位 饮食(术后早期约6小时肠内营养) 引流管护理(尿管、腹腔引流管) 肠造口护理,二、术后护理,【护理】,把一段肠管拉出腹腔,粘膜开口缝合于腹壁皮肤,用于排泄粪便或尿液。,肠造口病人护理,结果是什么呢?,肠造口病人护理,一、术前的准备,1.术前的宣教 2.造口部位的选择,肠造口病人护理,一、术前的准备,2.造口部位的选择,肠造口病人护理,一、术前的准备,2.造口部位的选择,肠造口病人护理,定位原则:,手术方式及病人生活习惯; 患者不同体位都能看清楚造口; 造口位于腹直肌内; 避开瘢痕、皮肤凹陷、皱褶、肿瘤侵润区、腰带处及骨性突起处。,二、术后的护理,肠造口病人护理,造口开放前护理 肠造口观察 肠功能恢复 指导造口护理用品使用方法(造口袋更换) 常见肠造口并发症及处理 结肠灌洗 康复期指导,1.造口开放前护理,二、造口术后护理,2.肠造口的观察,二、造口术后护理,2.肠造口的观察,二、造口术后护理,2.肠造口的观察,二、造口术后护理,3.肠功能的恢复,二、造口术后护理,回肠造口 术后4872h内,最初流出物为黏稠、绿色和有光泽,每天出量15001800ml。之后排出量逐渐减少,每天500800ml,大便呈轻到中度褐色、牙膏样。,3.肠功能的恢复,二、造口术后护理,结肠造口 术后5天排出柔软成形大便。,4.造口袋更换,二、造口术后护理,教导病人更换造口袋技能 肠造口灌洗(见习) 造口栓,4.造口袋更换:,二、造口术后护理,教导病人更换造口袋技能,一件式,二件式,1.选择合适规格的底板及适合的造口袋,一件式,二件式,(1)按设计分:,4.造口袋更换:,二、造口术后护理,教导病人更换造口袋技能,1.选择合适规格的底板及适合的造口袋,透明 带滤片 开放式 不透明 不带滤片 闭口式,(2)目的:,4.造口袋更换:,二、造口术后护理,教导病人更换造口袋技能,1.选择合适规格的底板及适合的造口袋,透明 带滤片 开放式 不透明 不带滤片 闭口式,问题:术后早期如何选择造口袋?恢复期呢?,4.造口袋更换:,二、造口术后护理,教导病人更换造口袋技能,2.更换过程,视频,5.造口常见并发症及处理,二、造口术后护理,造口出血 造口缺血坏死 皮肤粘膜分离 结肠造口狭窄 造口回缩 造口脱垂 粪性皮炎 造口旁疝,5.造口常见并发症及处理,二、造口术后护理,6.康复期指导,二、造口术后护理,日常生活注意事项 饮食 沐浴 服装 睡姿 工作 运动 旅游 社交 性生活,肠造口病人护理,谢谢,(四)指导造口护理用品使用方法,教导病人更换造口袋技能,2.露出造口部位,下缘垫一次性治疗巾或康复垫,(四)指导造口护理用品使用方法,教导病人更换造口袋技能,3.一手固定绷紧皮肤,另一手撕除造口袋,(四)指导造口护理用品使用方法,教导病人更换造口袋技能,4.观察造口周围皮肤及排泄物颜色、形状,(四)指导造口护理用品使用方法,教导病人更换造口袋技能,5.清洁皮肤,住院时使用生理盐水洗 出院时使用温水即可 可用柔软的纸巾,纱布 或毛巾拭干,勿用含有化学制剂之湿 巾或棉棒清洁造口,避免刺激造口及无法达到清洁效果.,(四)指导造口护理用品使用方法,教导病人更换造口袋技能,6.用测量尺测量造口大小,(四)指导造口护理用品使用方法,教导病人更换造口袋技能,7.用笔在护理胶片背面画出造口大小,(四)指导造口护理用品使用方法,教导病人更换造口袋技能,8.用剪刀按记号剪出适合的大小 ,约多 出 0.10.2cm,(四)指导造口护理用品使用方法,教导病人更换造口袋技能,9.造口周围皮肤涂抹造口护肤粉,(四)指导造口护理用品使用方法,教导病人更换造口袋技能,10.撕开护理胶后面的粘纸 (将防漏膏在护理胶背面涂布一圈),(四)指导造口护理用品使用方法,教导病人更换造口袋技能,11.依病人需要造口袋开口向下或向旁边粘贴,(四)指导造口护理用品使用方法,教导病人更换造口袋技能,12.四周用双手均匀扶平,(四)指导造口护理用品使用方法,肠造口灌洗,结肠造口灌洗: 是一种在适当的时间定期将适量的温水,由结肠造口慢慢灌入肠内,促进结肠加速蠕动,将大肠内的粪便排出体外的操作,(四)指导造口护理用品使用方法,肠造口灌洗,目的:是刺激肠蠕动,促进肠造口的排便规律和治疗便秘。,(四)指导造口护理用品使用方法,造口栓,四、造口术后的护理,(五)常见肠造口并发症及处理,临床症状:造口粘膜表面出血,造口与皮肤的边缘 渗血;肠腔内出血。,1.出血,通常在术后72小时内发生。,四、造口术后的护理,(五)常见肠造口并发症及处理,1.出血,通常在术后72小时内发生。,护理措施:,止血: 轻微出血用棉球或纱布加压即可;效果欠佳可用皮肤保护粉或藻酸钙敷料再进行按压; 若出血较多较频,用1肾上腺素溶液浸湿的纱布加压,或云南白药粉外敷后用纱布加压。 大量渗血,则需入手术室治疗或输血; 肠腔内出血,报告医生治疗原发病。,四、造口术后的护理,(五)常见肠造口并发症及处理,2.水肿,护理措施:,轻微者暂不用处理; 严重者用3%高渗盐水湿敷或硫酸镁湿敷; 评估造口用品的使用技巧,大2-3mm,避免造口用品紧箍肿胀的造口而影响血液循环导致缺血坏死; 使用大容量,一件式造口袋,底板柔软, 注意裁剪技巧。,四、造口术后的护理,(五)常见肠造口并发症及处理,3.缺血坏死,护理措施:,往往发生在术后2448小时,用透明造口袋方便观察; 底板开口要比造口大,防止紧压造口; 若是造口肠段坏死在筋膜下,肠内容物可渗至腹腔引起粪水性腹膜炎,需立即急诊手术;,四、造口术后的护理,(五)常见肠造口并发症及处理,4.皮肤黏膜分离,肠造口处肠粘膜与腹壁皮肤的缝合处分离,常见于术后早期。,临床症状:,四、造口术后的护理,(五)常见肠造口并发症及处理,4.皮肤黏膜分离,用棉签探查分离深度,清除局部黄色腐肉或坏死组织; 若表浅可用溃疡粉涂上后,再用防漏膏保护分离部份; 若分离范围大、深及渗液多,生理盐水清洗后,予海藻类敷料填塞,用防水性敷料或防漏膏保护分离部份,再贴造口袋。一般2-3天更换一次分离处敷料及造口袋; 皮肤黏膜分离处愈合后,指导扩肛,预防造口狭窄。,四、造口术后的护理,(五)常见肠造口并发症及处理,5.回缩,造口内陷低于皮肤表面,引起排泄物渗漏,导致造口周围皮肤皮肤损伤。,四、造口术后的护理,(五)常见肠造口并发症及处理,5.回缩,护理措施: 微凸底盘可用于非严重的病例; 皮肤有损伤者,可用护肤粉或无痛护肤膜; 乙状结肠造口而皮肤有持续性损伤 ,考虑用结肠灌洗法; 减轻体重; 严重的病例可能需要手术治疗。,四、造口术后的护理,(五)常见肠造口并发症及处理,6.脱垂,发生率约为8.5% ,表现为肠管由造口内向外翻出来,可有数厘米至cm,可能引起水肿、出血、溃疡或缺血而坏死。对患者心理影响较大。,四、造口术后的护理,(五)常见肠造口并发症及处理,6.脱垂,选择一件式透明造口袋,可容纳脱垂的肠管; 指导患者准确测量造口大小及掌握正确的粘贴方法,尺寸要恰当(以肠管直径最大为标准,不能单纯测量底部),减少换袋次数; 指导将脱垂的部分从造口推回腹内; 指导患者了解肠梗阻、肠坏死的症状和体征;心理上的支持; 反复回纳无效的严重病例需要手术治疗。,护理措施:,四、造口术后的护理,(五)常见肠造口并发症及处理,7. 粪性皮炎或刺激性皮炎,四、造口术后的护理,(五)常见肠造口并发症及处理,7. 粪性皮炎或刺激性皮炎,结肠造口术后局部保持清洁、干燥(可用水冲洗后再用柔软的卫生纸吸干); 排便后保持周围皮肤清洁干燥,忌用乙醇及粘力强胶布; 选用合适的造口袋并正确使用; 用温生理盐水对造口进行定期灌洗; 训练排便次数,同时应用皮肤保护软膏如氧化锌软膏等保护局部皮肤,局部外涂红霉素等抗生素软膏抗感染,必要时全身使用抗生素; 若伴有腹泻,可口服易蒙停等药物抑制肠蠕动,减少排便次数,使炎症尽快吸收。,四、造口术后的护理,(六)肠造口恢复期指导,日常生活注意事项 饮食 沐浴 服装 睡姿 工作 运动 旅游 社交 性生活,工作,鼓励如常工作 避免经常提举重物,衣着,衣服以柔软、舒适、宽松为原则,不需要制作特别服饰 腰带松紧适度,以免过紧压迫造口,2014-8-11,沐浴,手术切口已愈合,粘贴着造口袋或脱下造口袋均可选用淋浴 可使用防水胶布 避免长时间浸泡,旅行,足够的造口护理用
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