课件：带状疱疹规范.ppt

带状疱疹的治疗选择,西安交通大学医学院第一附属医院 皮肤科 张键 整理制作,2019,-,1,概述,带状疱疹是随着人的生理性衰老过程，或免疫抑制或免疫缺陷引起的VZV细胞免疫的降低导致的神经与皮肤的疾病 疼痛是带状疱疹的特点，特别是那些难以治愈的神经痛 50岁以上的HZ病人严重并发症的风险会增加（包括眼、末梢和中枢NS疾病），从而造成生活质量可能会降低 免疫低下病人更容易出现传播性带状疱疹和牵连内脏,2019,-,2,流行病学,发病率随年龄增加而增加 80岁 10/1000 （年发病率） 85岁 有50%的人可能在人生的某个阶段带状疱疹 PHN的患病率显示了明显的年龄相关性。55，60和70岁的HZ病人中PHN的患病率分别的是27，47和73%,2019,-,3,带状疱疹的受累皮肤区域表现,80%的患者会出现前驱症状，持续3-5天 受累部位皮肤的疼痛或感觉异常（乱投医阶段） 头部 神经内科、耳鼻喉科、眼科 颈部 骨科、神经内科 左侧胸部 心内科 右侧胸腹部 普外科、肝胆外科、消化内科 腰背部 肾内科、消化内科 下腹部 普外科、妇科 腰骶部 骨科 皮肤疱疹，发疹持续2-5天（皮肤科就诊）,2019,-,4,11%,53%,20%,15%,2019,-,5,带状疱疹并发症,2019,-,6,带状疱疹后遗神经痛（PHN）,发生PHN的主要原因 病毒侵犯脊髓后索 局部炎症反应 局部发生缺血性改变 对应的预防措施 应用足量、有效的抗病毒药杀灭病毒 使用糖皮质激素减轻炎症 对症性神经阻断，早期即应用三环抗抑郁药,2019,-,7,诊断,临床表现 症状：疼痛 深在的持续性疼痛 刺痛、刀割样痛、电击样痛 激发性疼痛 体征：沿神经节段单侧簇集性分布红斑、水疱 实验室检查 PCR 特异性抗体免疫荧光涂片染色 ELISA 检测特异性抗体 Tzanck涂片,2019,-,8,鉴别诊断,单纯疱疹 丹毒（大疱性或出血性） 接触性皮炎 虫咬皮炎 大疱性皮肤病（BP、PV） 其他 蜂窝织炎 脂膜炎,2019,-,9,治疗目的,缓解急性期的疼痛 减少带状疱疹皮肤、神经损伤的扩散和持续时间 预防或缓和PHN及其他的急性和慢性并发症,2019,-,10,带状疱疹的皮损治疗,根据不同疾病阶段选择合适的外用药物 收敛 消毒 移除痂皮 合并感染加用抗感染药物 局部抗病毒治疗可能无效 后期疼痛可局部应用辣椒碱软膏或封闭交感神经的局麻药,2019,-,11,带状疱疹的疼痛治疗,Step1：非甾体类抗炎药（布洛芬可能无效） Step2：加用低效能的阿片类镇痛药（曲马多、可待因） Step3：加用高效能的阿片类镇痛药（丁丙诺啡、吗啡） -仅针对对常规治疗无反应的患者 对严重疼痛 Step1或2联合抗惊厥药（卡马西平） 加用三环类抗抑郁药（阿米替林、去甲替林、多虑平） 加用加巴喷丁 或普瑞巴林 加用镇静药（安定） 物理疗法及外科治疗,2019,-,12,带状疱疹抗病毒治疗,紧急适应症： 50岁以上各个部位的带状疱疹病人 各个年龄的头颈部或骶神经带状疱疹病人 躯干和四肢的严重带状疱疹病人 皮疹数量50个 出血、坏死性皮疹 免疫低下的带状疱疹病人 有严重遗传过敏性皮炎和严重湿疹的带状疱疹病人 相对的适应症： 50岁以下的躯干和四肢的带状疱疹病人 女性,2019,-,13,带状疱疹抗病毒治疗,系统抗病毒治疗时机 成功的抗病毒疗法取决于疗法的起始时间 最好是在皮肤出现症状的48小时到72小时内开始治疗 抗病毒药物必须能够迅速地达到起效浓度并且维持 伐昔洛韦对缓解PHN有效，即时起病72小时后开始给药 新发水疱是系统抗病毒治疗的有效指针 皮疹出现超过7天后开始抗病毒治疗对带状疱疹治疗意义不大，但需要进一步的研究证实,2019,-,14,带状疱疹抗病毒治疗,抗病毒药物选择 阿昔洛韦（口服：0.4g/次，5次/日、静脉：510mg/次，q8h） 阿昔洛韦对PHN发生可能没有预防作用 伐昔洛韦（口服：0.3g1g/次，3次/日） 泛昔洛韦（口服：0.25g/次，3次/日） 磷甲酸钠（静脉：40mg/kg q8h或60mg/kg q12h）用于阿昔洛韦耐药者 阿糖腺苷（静脉：10mg/kgd） 水溶性低，大剂量时不能溶解，药液浓度应不大于700mg/L 需持续静脉滴注12h 以上 治疗期间不得同时服用别嘌醇和茶碱类药物 溴夫定（口服：125mg/d）肝肾功能不全无需调整剂量，但价格昂贵,2019,-,15,关于更昔洛韦,2019,-,16,带状疱疹抗病毒治疗,系统抗病毒疗程 通常为7-10天 眼、耳带状疱疹：可延长至14天 免疫抑制患者用药至皮损痊愈,2019,-,17,带状疱疹治疗的其它药物,维生素B1 维生素B6 维生素B12（甲钴胺） 维生素E 双嘧达莫 糖皮质激素 干扰素 中药,2019,-,18,特殊类型带状疱疹的治疗,器官、骨髓移植或HIV感染患者 足量的阿昔洛韦静脉注射 口服伐昔洛韦或泛昔洛韦有效，但资料不足 溴夫定虽然安全，但不推荐 监测肾功 监测阿昔洛韦耐药现象 耐药者选用磷甲酸钠或阿糖胞苷 HIV阳性患者治疗疗程：延长至皮疹全部愈合,2019,-,19,特殊类型带状疱疹的治疗,儿童及青少年带状疱疹 综合分析患者一般状况 建议静脉注射阿昔洛韦 孕妇带状疱疹 孕妇带状疱疹一般不影响婴儿（与水痘不同） PHN发生率低，故以对症治疗为主 权衡带状疱疹对母体的影响及抗病毒药物对胎儿的影响 妊娠晚期：严重带状疱疹，合并眼部受累等应该使用 妊娠早期：除非有足够的利大于弊的证据 对有合并症如先兆子痫、妊娠糖尿病等孕妇不推荐抗病毒治疗 避免没有免疫保护的孕妇感染水痘,2019,-,20,特殊类型带状疱疹的治疗,眼带状疱疹（急性期） 足量系统抗病毒联合糖皮质激素 止痛 冷湿敷（患者不能耐受可放弃） 抗生素眼膏 局部抗病毒（有学者认为无效） 局部应用糖皮质激素（根据眼科医生建议） 散瞳（合并虹膜炎患者） 降眼压（合并青光眼患者） 急性视网膜坏死 阿昔洛韦 10-15mg/kg iv.drip q8h X 1014days 继之伐昔洛韦 1g p.o t.i.d X 46 weeks,2019,-,21,特殊类型带状疱疹的治疗,耳带状疱疹 足量抗病毒药联合糖皮质激素 止痛 血管活性药物 抗眩晕药 极度虚弱老年患者 调整用药剂量，加强营养支持治疗 处理各种合并症 监测各项生理功能 非药物治疗：精神疗法、加强护理等,2019,-,22,慎重处理以下病人,头面部带状疱疹 四肢带状疱疹伴运动障碍 皮疹严重患者 剧烈疼痛患者 年龄大于50岁 有系统合并症患者,2019,-,23,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 资料仅供参考，实际情况实际分析,感谢您的观看和下载,The user can demonst