课件：产后出血.ppt

产 后 出 血,Postpartum Hemorrhage,病例分析,某某某，26岁，因产后32小时，子宫次全切术后18小时，由外院转入。32小时前因胎头下降停滞留行双侧会阴切开及胎头吸引术，娩出一男婴重3800g，新生儿窒息，抢救无效新生儿死亡。产后1小时产妇出现口渴，2小时出现晕厥，时给予静脉输液、输血，仍有阴道出血且血无凝块。18小时前行子宫次全切，切口出血不止，转入我院。,病例分析,查体：意识丧失，皮肤苍白见瘀斑，双侧瞳孔散大，呼吸不规律，BP70/40mmHg，Hb56g/L，纤维蛋白原近0。 转入ICU，肝功异常，无尿，呼吸机、输液及透析维持3天后死亡。,提 问 ：,产妇出血的原因是什么？ 出血是否可以避免？ 将如何避免？,测 量 方 法,目测法：实际出血量目测量2 面积法：10cm210ml出血量 称重法： （应用后重-应用前重）1.05=出血的毫升数 羊水红细胞压积测定法： 羊水中血量=总羊水和血混合液量羊水中HCT 100% 产前血HCT 血红蛋白测定 休克指数,估 计 方 法,休克指数脉搏/收缩压，表示血容量正常 0.5为正常 1为轻度休克，失血2030 1为休克 1.5为严重休克，失血3050 2为重度休克，失血50%,定义 胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml者称产后出血。 包括： 1、会阴切开失血量 2、产时失血量 3、产后失血量 产科出血占孕产妇死亡首位原因，而产后出血占产科出血的 2/3。其发生率占分娩总数的2-3%。,发生率(morbidity）,全国产后出血防治协作组8384年的研究结果，产后出血的发生率为12.8% （称重法和容积法） 国外报道不用任何干预措施产后出血的发生率约为18% 教科书：占分娩总数的2%3% 晚期产后出血的发生率：0.3%-0.7%，产后2周左右,产 后 出 血,分娩期的严重并发症，孕产妇死亡的主要原因，发展中国家有28%的孕产妇死于产后出血，每年有12.5万名产妇因此而死亡 我国产后出血造成的孕产妇死亡率为34.1/10万，占目前孕产妇死亡的首位 防治产后出血，降低产后出血的死亡率，是控制孕产妇死亡的关键所在。,宫缩乏力 胎盘因素 软产道裂伤 凝血功能障碍,病 因,病因,宫缩乏力是最常见原因： 全身因素：精神过度紧张、镇静剂、麻醉剂、产程过长、合并全身疾病等。 局部因素：子宫过度膨胀（如多胎、羊水过多、巨大儿等）、子宫肌纤维发育不良、合并子宫肌瘤、子宫肌纤维水肿及渗血、前置胎盘等。,病 因,胎盘因素占产后出血的第二位，15%： 胎盘滞留：膀胱充盈、胎盘嵌顿、剥离不全 胎盘粘连或植入： 完全性（不出血）、部分性（出血） 胎盘部分残留：胎盘小叶或副胎盘,病因,软产道损伤占5%： 1、阴道手术助产：产钳助产，臀牵引 2、巨大儿分娩 3、急产 4、软产道炎症、水肿组织弹性差,病例分析,某某，30岁，规律宫缩3小时娩一女婴，胎盘娩出后发现阴道后壁隆起血肿并迅速扩大，切开血肿血液大量涌出，钳夹止血难于发现出血点，加压压迫阴道后壁止血并开放双静脉通路、补液、迅速合血、加压输血，此时病人烦躁。缝扎止血，出血量多，产妇意识丧失，行颈静脉穿刺置管，输血输液，意识恢复。共输血2000ml，血浆600ml，冷沉淀10个单位，血小板10单位，胶体液500ml，晶体液1500ml,产后出血的高危因素,出血量随胎盘面积与重量的增加而增加； 手剥胎盘失血最多，其次为混合面剥离、母体面剥离、子面剥离等； 第产程越长，失血量越多。第产程10分钟，出血量明显增加，20分钟增加更明显。,病因,凝血功能障碍： 原发性血小板减少、再生障碍性贫血 继发于胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、重度子痫前期引起的DIC,凝 血 机 制,机械性：子宫肌纤维收缩即生理 性结扎，因此一切影响 子宫收缩的因素皆可致 PPH。 机能性： 1.血小板趋向创面形成栓子， 同时释放ADP、5-羟色胺缩血管。 2.凝血机制：内、外凝系统,外凝系统 内凝系统,组织受到损伤 组织因子 Ca2+、,表面接触作用 血小板凝聚 激 活 、Ca2+,第一阶段 凝血酶原酶（活动的凝血活素复合体）,第二阶段 凝血酶原 凝血酶,第三阶段 纤维蛋白原 纤维蛋白,释放,激活,临床表现,1、阴道流血量多 胎儿娩出后立即，色鲜红，软产道裂伤 胎儿娩出后数分钟，色暗红，胎盘因素 胎盘娩出后，色暗红，宫缩乏力和胎盘残留 失血性性表现，伴疼痛而阴道流血不多，阴道血肿 2、休克 烦躁，皮肤苍白湿冷，脉细数，脉压差缩小,诊断步骤,胎盘娩出前出血 胎盘娩出后出血,1.胎盘娩出前出血,胎儿娩出后立即出血 血鲜红软产道 裂伤 胎儿娩出后稍迟出血 血暗红、间歇排出胎盘部分剥离 应采用宫缩剂，促进胎盘剥离排出；如出血200ml应手法剥离胎盘,2.胎盘娩出后出血,检查有无胎盘残留或副胎盘 检查子宫收缩情况 注意有无软产道损伤 了解有无凝血功能障碍,副 胎 盘,手取胎盘,原因及诊断,子宫收缩乏力 症状：间歇性阴道流血 体征：面色苍白、脉搏细弱、血压下降， 宫底高，轮廓不清 诊断：症状，体征，收集阴道出血,胎盘因素： 症状：胎盘娩出前阴道多量流 血，多伴有宫缩乏力。 诊断：检查娩出的胎盘胎膜。,原因及诊断,软产道损伤 症状：胎儿娩出后血持续不断，血色鲜红能自凝 诊断：检查软产道 度：黏膜撕裂 度：裂伤会阴肌层，累及阴道后壁黏膜 度：肛门外括约肌已断裂，直肠粘膜完整 度：肠腔外露,原因及诊断,凝血功能障碍 症状：在孕前或妊娠期有易出血倾向， 表现为全身不同部位出血，最多见 子宫大量出血或少量持续不断出血。 血不凝不易止血。 诊断：病史，实验室检查,原因及诊断,预防,产前预防： 做好孕前及孕期的保健工作， 不宜妊娠者及早终止妊娠 积极治疗妊娠合并症 产时预防： 第一产程密切观察产妇情况 第二产程避免软产道裂伤 第三产程，准确测量产后出血量， 应用宫缩剂、按摩乳头 产后预防： 检查胎盘、胎膜、软产道 严密观察产妇生命体征、宫缩和阴道 流血情况，产后在产房至少观察2小时,常用的预防方法,不同途径给缩宫素（Oxytocin) 麦角新碱（Ergometrine）和缩宫素的联合应用 前列腺素（Prostaglandin)的应用 早吸吮和乳头刺激 补充钙剂 一氧化氮合酶（NOS）抑制剂,处理（ management ）,治疗原则： 1.补充血容量及纠正休克 2.制止出血 3.预防感染 治疗方法：,（一）补充血容量及纠正休克,保持静脉通路 补充新鲜血 补充晶体：平衡液、低分子右旋糖酐 根据中心静脉压进行补液 应用调节血管紧张度的药物：多巴胺 纠正酸中毒,（二）制止出血方法,针对出血原因：1.子宫收缩乏力： 2.胎盘因素： 3.软产道损伤： 4.凝血机制障碍： 剖宫产术中大出血： 晚期产后出血：,1.子宫收缩乏力,手法按摩子宫 应用宫缩剂 宫腔填塞纱布 血管结扎术 纤维蛋白封闭剂（纤维蛋白胶） 介入栓塞 子宫切除,2.胎盘因素,若胎盘已剥离未排出，应导尿，按摩子宫，轻拉脐带协助胎盘取出。 胎盘剥离不全或粘连应人工徒手剥离胎盘 胎盘胎膜残留，清宫 胎盘嵌顿，麻醉后取出胎盘 胎盘植入，切除子宫,3.软产道损伤,及时、准确地修补、缝合裂伤 宫颈裂伤 阴道裂伤 会阴裂伤,4.凝血机制障碍,妊娠早期： 人工流产 妊娠中、晚期： 积极治疗祛除病因 分娩期：1.针对病因治疗：成分输血 2.补充凝血因子：输新鲜血 凝血酶原复合物 纤维蛋白原 3.积极止血：宫缩剂 介入 子宫切除,5.剖宫产术中大出血的处理,按摩子宫 宫缩剂 子宫局部缝扎止血 纤维蛋白封闭剂（纤维蛋白胶） 宫腔填塞纱布 血管结扎 子宫切除,（三）预防感染,原因：产后出血患者机体抗力低下， 易合并感染 方法：广谱抗生素,（1）手法按摩子宫,宫腔纱布填塞术,（3）,（4）血管结扎术,子宫动脉结扎术 子宫动脉上行支结扎术 子宫卵巢动脉吻合支结扎术 髂内动脉结扎术,盆腔血管结扎术,子宫动脉上行支缝扎术,髂内动脉结扎术,（5）纤维蛋白封闭剂（FG、医用生物蛋白胶）,机理：模拟人体自身凝血反应的最后阶段而起作用的一种现代生物产品，当各成分混合后，凝血酶将纤维蛋白原水解成纤维蛋白单体，并在因子、Ca2+的作用下聚集形成稳定的纤维蛋白多聚体 作用：生物止血、封闭组织创面 方法：快速喷注入宫腔，并将喷 有FG的湿纱布迅速填塞宫腔,（6）选择性血管造影栓塞术,避免开腹手术创伤 保留再生育能力，保留了生育功能及子宫的内分泌功能，减少孕产妇由于输血所造成的经济负担 微创、迅速、安全、高效和并发症少,胎盘植入,前置胎盘 有人流、钳刮、引产史者 手取胎盘史 子宫炎症 子宫肌瘤 子宫畸形：如双角子宫，胎盘在宫角植入 其它子宫手术史,病 理,完全植入：绒毛植入达子宫肌层 部分植入： 穿透性胎盘：绒毛达到或穿透子宫浆膜层,临 床 表 现,孕产妇死亡率为1-10%，围产儿死亡率33%； 胎盘不剥离或部分剥离； 人工剥离胎盘时致大出血，甚至导致子宫内翻； 合并前置胎盘时可有产前出血，穿透性胎盘穿透膀胱可有血尿，极少数病人亦可出现子宫破裂。,诊 断,术前一般不能做出诊断，人工剥离胎盘困难、出血多时考虑。,处 理,保守治疗：出血少或无出血，无感染，产妇一般情况好，年轻、需保留生育功能。 方法：米非司酮，前列腺素（米索），钳刮，5-FU（局部用药），CTX，中药等。保守治疗过程中，应预防感染，必要时手术。 手术治疗。,会阴阴道损伤,度：会阴皮肤及阴道入口粘膜撕裂，未达肌层，一般出血不多。 度：裂伤达会阴体肌层，累及阴道后壁粘膜，甚至阴道后壁两侧沟向上撕裂，裂伤多不规则，出血较多。 度：肛门外括约肌断裂，甚至阴道直肠隔及部分直肠前壁有裂伤。,宫颈裂伤,手术产，如产钳 急产或宫缩剂使用不当 儿头过大 阴道横膈撕裂,尿道和膀胱损伤,单纯尿道损伤少见，常合并膀胱损伤。 原因： 1.分娩时胎头下降受阻，膀胱、尿道等软组织 长时间受压导致缺血坏死。 2.严重宫颈裂伤或子宫破裂合并膀胱破裂。 3.手术引起的损伤，如产钳术、剖宫产术等。,诊 断,如产后子宫收缩好而阴道持续流血、色红、血凝固良好，尤其是手术产者，应考虑产道损伤。 宫缩乏力 用宫缩剂或按摩后收缩好，但仍有阴道出血，压之有血块流出，应尽早寻找原因。,初产妇：产后宫颈3、9点处可有2cm裂痕，2cm或虽2cm但有活动性出血，诊断； 阴道手术后，常规检查宫颈、阴道； 宫颈裂伤较重时，应导尿，排除膀胱损伤、是否累及子宫下段、有无内出血等，如阔韧带血肿等。,处 理,一旦诊断，立即缝合； 缝合方法：第一针在裂伤口顶端上方0.5cm处，最后一针距裂伤口最下缘0.5cm； 活动性出血，血管缝扎； 裂伤延及子宫下段，开腹探查。,会阴阴道血肿,产后伤口剧痛，肛门下坠感；少数排尿困难；肛查或阴道检查可触及张力大之包块，触痛。 时间:79.6%在产后4小时内发现。 部位：多数发生在侧切或裂伤处，阴道血肿发生率多于会阴血肿。 大小：不等，积血量20ml-1600ml。,高危因素,妊高征，尤其重症者发生率高； 产程延长，尤以第产程延长者为著； 多胎； 手术产或有软产道裂伤者。,处 理,高危者：分娩中操作轻揉，充分止血。产后观察4小时，注意自觉症状，及时发现血肿。 血肿5cm、无活动性出血，保守治疗；如血肿较大或有活动性出血，及早处理。 阴道填纱条压迫1224小时。 抗生素预防感染。,剖宫产术中出血,术中失血量较阴道分娩多， 约为阴道产的2.7-4倍， 产后出血率明显增高。,与出血有关因素,子宫切口撕裂 宫缩乏力 胎盘因素 手术时间 手术方式、胎方位、先露位置、手术时机、妊高征等.,处 理,预防：充分估计切口长度，避免撕裂，及时、正确缝合止血。 积极处理宫缩乏力 （1）宫腔纱布条填塞 （2）结扎子宫动脉上行支 （3）结扎骼内动脉，或压迫腹主动脉 （4）三对血管结扎术 （5）子宫切除术,晚期产 后 出 血,Late Postpartum Hemorrhage,定义,指分娩24小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血。产后1-2周最常见，亦有迟至产后6周者。,病因,胎盘、胎膜残留：最常见原因，多发生于产后10日，残留的胎盘组织发生变性、坏死、机化形成胎盘息肉，坏死组织脱落暴露基地血管。 蜕膜残留：影响子宫复旧，继发子宫内膜炎。 子宫胎盘附着面感染或复旧不全：产后2周，感染引起血栓脱落，血窦重新开放。,剖宫产术后晚期出血:主要是由于感染引起切口裂开出血，下段横切口较直切口多见，切口位置低者多见；其次与缝合技术有关，因出血止血反复缝合者愈合最差，连续缝合较间断缝合者愈合差。 滋养细胞疾病，子宫粘膜下肌瘤等。,病因,临床表现,阴道反复出血，最早术后2天，最晚术后70天，平均19-22日。阴道流血可为少量或中量，持续或间断，亦可表现为急剧大量流血，产妇多伴有低热、贫血，严重者可导致休克。,诊断,分娩史，产程进展及恶露变化； 剖宫产史，手术指征，术式及术后恢复情况 临床表现 1、阴道流血发生时间 2、腹痛和发热 3、全身症状和体征,诊断,B超检查，了解子宫复旧情况、宫腔内有无残留物、子宫切口愈合状况等，有助于病因诊断。同时应注意排除滋养细胞疾病。 血常规，了解贫血和感染 血-HCG,检查胎盘残留及绒毛膜癌 病理检查 明确残留物 病原体和药敏实验，选择有效抗生素,处理,保守治疗 少量或中等量出血 诊断性刮宫术 髂内动脉结扎术 子宫切除术 介入治疗,晚期产后出血的处理,胎盘胎膜残留：大量出血时马上刮宫；术 中术后抗炎缩宫；血量不大时可先抗炎 再清宫。 胎盘附着部位复旧不全：缩宫抗炎辅以中 药 剖宫产切口裂开：先保守（