课件：医院静脉血栓防治体系.ppt

医院内静脉血栓栓塞症 防治体系的建立,-,2009年11月比利时亚历山大亲王,2006年北京大学医学教授熊卓为,2009年8月 韩国前总统金大中,2009年2月波兰著名前奥运会女子链球冠军索科利莫维斯卡26岁,2010年2月我国优秀的八一女蓝队员王凡 25岁,无处不在的PE,-,2,VTE是人类健康严重的威胁,VTE包括深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE)，是继缺血性心脏病和卒中之后位列第三的最常见的心血管疾病。,Roger VL, et al. Circulation. 2011;123(4):e18-e209. Cohen AT,et al. Thromb Haemost. 2007;98:756-764. Naess IA, et al. J Thromb Haemost . 2007;5(4):692-699.,VTE：静脉血栓栓塞症,在西方国家，每16秒就有1个人发生VTE 每37秒就有1人因VTE死亡， 每年死亡人数超过843,000 PE是猝死的主要原因之一，约占院内死亡的10%,-,3,目前医生最关心的问题,血栓 ：病人真有那么多吗？有那么可怕？ 抗凝：是否所有病人都要抗凝？ 抗凝什么时候开始？什么时候结束？ 术前？术后？ 出血风险应对？ 持续多久？ 3. 滤器：要不要用？对病人损害多大？ 4. 肌间血栓（周围型）病人如何应对？,-,4,肺栓塞(PE),迁移,栓子,Tapson, N Engl J Med 2008; Anderson & Audet,深静脉血栓 (DVT),5,深静脉血栓形成（DVT）血栓后综合征（PTS） 肺血栓栓塞症（PTE）慢性栓塞性肺动脉高压（CTEPH）,要树立静脉血栓栓塞症（VTE）的观念,DVT-PTE的发生是一个动态的过程,-,5,VTE患者死亡风险增高,欧洲每年VTE死亡患者数量巨大,在美国，术后VTE患者死亡率较非VTE患者增加6.6%2,1.Cohen AT, et al, Thromb Haemost 2007; 98:756764. 2.Zhan C,et al. JAMA 2003; 290:18681874,-,6,VTE发生率逐年上升,Deitelzweig SB, et al. Am J Hematol. 2011;86(2):217-20.,VTE发生率(每十万人）,年,美国流行病学数据,回顾性研究，纳入2002年1月-2006年12月间美国MarketScan商业和医疗保险数据中的1270万例患者，包括200,007例VTE患者，评估美国VTE的流行状况并预测发展趋势,-,7,问题,在亚洲、在中国是否 VTE 发病率低? 低 相同 高,-,8,国内流行病学数据： VTE高危人群发病率与欧美发病率相当,孙葵葵, 等. 中华医学杂志 2004;84:637-641. 李小鹰, 等. 中华医学杂志 2009;89(2):137-138. 余楠生, 等. 中国骨科 2005;1:44-48.,-,9,DVT 的发病率,普通人群中发病率 5/10,000 50岁 0.5% 75岁 4.5% 年龄每增加10岁，发病率翻倍 骨科手术 4080% 普外科手术 2040% 血管外科手术（腹主动脉、下肢动脉） 1832% 妇产科、神经外科、神经内科等均高发,-,10,住院患者VTE发病率极高,0,5,10,15,20,25,30,35,40,34.9%,26.1%,9.4%,VTE,PE,致死性PE,VTE发病率（）,VTE静脉血栓栓塞性疾病 PE肺动脉栓塞,-,11,VTE的诊断率有待提高,约61%的DVT在临床上是无症状的，易被漏诊1 32%的DVT患者发生无症状PE2,VTE相关的死亡中： 仅有7%是在生前诊断的，59%经证实是生前未诊出的PE3,VTE：静脉血栓栓塞症 DVT：深静脉血栓形成 PE：肺栓塞,-,12,DVT的症状和体征,DVT的临床表现包括： 单侧水肿 皮肤发红 皮肤温热 压痛 栓塞的静脉绳索样硬化 “Homans征”(足背屈时小腿疼痛)2,Homans征,单侧水肿,-,13,1.中央型,分 型,2.周围型,3.混合型,-,14,DVT的症状和体征,DVT可能是“隐匿性”的，不表现出任何症状或体征。 只有大约28%的DVT表现出症状或体征1 近50%的有症状DVT患者伴有无症状的PE1,周围型DVT患者症状无特异性，患者的小腿或大腿往往会出现以下一至多项异常感觉： 肿胀感 触觉异常 疼痛 Homans征,1.Kruit W H, et al.J Inter Med 1991; 230:333339. 2.Field J M, et al.Emerg Med Clin N Am;26(2008) 649-683,-,15,肺血栓栓塞症（PTE）,PTE的死亡率 3.17%,PTE发病率,髂、盆腔静脉DVT 77 %,股静脉DVT 67 %,小腿静脉丛DVT 46 %,-,16,注意周围型DVT: 最容易发生，常被漏诊 任何小腿部的不适：疼痛、压痛、轻度肿胀，Homans征阳性,临床表现,-,17,众多医疗官司带来的反思：主动预防,1.如何及早发现潜在的DVT病人？ 2.如何防范肺栓塞？守株待兔还是 主动出击？,-,18,更新理念-院内筛查极其必要,院内预防肺栓塞的工作基点应该前移，决不能等待病人肢体肿胀后才进行DVT的检查，而应该对于高危病人群体进行广泛筛查。 一则尽早的发现潜在的、无症状的DVT患者加以肺栓塞预防； 二则及时对DVT阴性的高危患者进行DVT的一级预防抗凝及物理预防。,-,19,高危因素,年龄40岁， 手术时间60分钟， 先前有DVT或肺栓塞， 肿瘤， 下肢、骨盆骨科手术， 广泛多发损伤，严重骨折 胸腹盆腔手术， 肥胖、静脉曲张、糖尿病 妊娠、产后、口服避孕药 心衰、心梗、脑卒中 吸烟 长期卧床,-,20,辅助检查（一）,检查类型,按压式超声 -股静脉 双功超声 -膝下静脉 彩色多普勒-髂静脉 CTV MRV 静脉造影,敏感性及特异性,95% 98% -近端有症状 11-100% 90-100%-远端有症状 96% 95% -Meta分析近端血栓 96%93%，远端血栓 62% 金标准,1、thomas sm, Goodacre sW, sampson Fc, van Beek EJR. Diagnostic value of ct for deep vein thrombosis: results of a systematic review and meta-analysis. clin Radiol 2008;63:299304.,-,21,辅助检查（二）,1、Khor B, Van cott Em. laboratory evaluation of hypercoagulability. clin lab med 2009;29:33966. 2、Baglin t, luddington R, Brown K, Baglin c. incidence of recurrent venous thromboembolism in relation to clinical and thrombophilic risk factors: prospective cohort study. lancet 2003;362:5236. 3、Van der meer FJm, Koster t, Vandenbroucke JP, Brit E, Rosendaal FR.leiden thrombophilia study (lEts).thromb haemost 1997;78:6315.,-,22,DVT的诊断D二聚体,影响D-二聚体水平（升高）,手术/创伤 出血和大面积挤压伤 缺血性心脏病 脑血管意外（卒中） 感染 恶性肿瘤 外周血管疾病、动脉瘤 怀孕 高龄,影响D-二聚体水平（假阴性）,小血栓（远端独立血栓） 时间窗（临床发作与实验室检查之间） 同时进行抗凝治疗（肝素、华法林）,-,23,采用临床预测模式联合D-dimer结果: Bate 等对556疑诊DVT的门诊患者研究表明，临床低度或中度可能性联合正常D-dimer的阴性预测值99.6%. Wells 等对930例疑诊PTE的急诊患者研究表明，PTE临床低度可能性联合正常血浆D-dimer阴性预测值99.5%.,DVT的诊断D二聚体,-,24,新旧指南DVT辅助检查方法比较,阻抗体积描记测定 血浆D-二聚体测定 彩色多普勒超声探查 放射性核素血管扫描检查 螺旋CT静脉造影 静脉造影(金标准),血浆D-二聚体测定 多普勒超声检查(首选) 螺旋CT静脉成像 MRI静脉成像 静脉造影,血浆D-二聚体测定、多普勒超声、静脉造影仍是DVT检查的最主要检查方法，但是最新指南将多普勒超声检查作为DVT检查的首选,中华普通外科杂志2008年3月第23卷第3期 中华外科杂志2012年7月第50卷第7期,2008年指南,2012年指南,-,25,下肢静脉彩超,DVT的诊断,-,26,预防（Prevention） 治疗（Treatment）,VTE,-,27,日 常 预 防,一、预防血液粘稠： 多饮水 食物富含卵磷脂的豆制品、禽蛋鱼类和含VitC的水果和蔬菜。 二、促进血液循环 避免久站、久坐，经常运动，调动腿部肌肉泵的作用。 从事经常站立工作的人应当穿紧身衣裤保护腿部。 孕妇可经常抬高下肢，穿弹力袜保护。 长途旅行的人，坐卧铺、坐飞机等要定时活动下肢，作屈伸关节的运动。 三、避免血管壁损伤 避免小腿受伤，防止静脉炎和血栓形成。,-,28,临 床 预 防,手术时，操作尽量轻巧，避免损伤静脉 规范使用止血带 增加活动量，尽可能早期下床。 不能下床者，鼓励足趾经常主动活动，并嘱多作深呼吸及咳嗽动作； 不能活动者，被动按摩下肢，定期挤压腓肠肌。 长期卧床者，如各种大手术后、下肢骨折者应避免膝下垫枕、过度曲髋，下肢弹力绷带包扎或应用气压式循环泵。,-,29,机械性预防,分级压力袜（GCS）或弹力袜 间断气囊压迫（IPC）装置 下肢静脉泵（VFP） 疗效逊于抗凝药物 优点：没有出血并发症,-,30,DVT临床可能性预测,恶性肿瘤进展期（化疗或姑息治疗正进行或已停止个月） 3.0分 瘫痪、偏瘫或近期下肢石膏固定 1.0分 大手术或卧床大于天或周内 1.0分 沿深静脉径路局部压痛 1.0分 腓肠肌、腘窝、大腿肿胀 1.0分 病侧小腿周径（胫骨粗隆下10cm)较对侧增大cm 1.0分 患侧下肢凹陷性水肿 1.0分 无浅表静脉曲张 1.0分 有与DVT同样可能性的其它诊断 - 2.0分 预测可能性分级： 低度可能性2分,-,31,PTE临床可能性预测,有DVT症状和体征（一侧下肢周径增大和深静脉压痛） 3.0分 心率次分 1.5分 制动（卧床天）或周前行手术 1.5分 咯血 1.5分 恶性肿瘤（化疗或姑息治疗正进行或已停止个月） 1.0分 诊断PTE与其它疾病相比，可能性相同或更大 3.0分 预测可能性分级： 低度可能性2.0分；中度可能性2.0-6.0分； 高度可能性6.0分,-,32,根据ACCP9指南，对不同危险等级患者查找相应的推荐预防方法，并进行预防,-,33,预防与未预防 VTE 的结果对比,危 险 因 素,外科,手术 骨科 普外科 胸外科 泌尿外科 神经外科 心脏外科 妇产科 创伤 ,内科,恶性肿瘤 急性内科疾病 肾病综合征 MDS PNH 静脉曲张 炎性肠病 危重疾病 脑卒中 ,治疗 相关,肿瘤化疗/放疗 雌激素或孕激素替代治疗 选择性雌激素受体调节剂 促红细胞生成素 中心静脉置管 机械通气 ,卧床3 d VTE病史 40岁 脱水 肥胖（BMI 30 kg /） 遗传性或获得性易栓症 妊娠及分娩 ,患者,对每一位高危患者应评估VTE的风险,-,如何评估风险?,1- 分析患者的风险因素 2- 计算患者的风险评分 3- 判断患者的风险等级 4- 查找相应的推荐预防方法,-,(+),低危病人 D-二聚体检测,高危病人 静脉超声检查,排除DVT 诊断DVT,(-),(+),(+) (-),静脉超声检查 排除DVT,诊断DVT 排除DVT,排除DVT,D-二聚体检测 (-) 静脉造影 (-) (+),诊断DVT,DVT的诊断流程 临床DVT可疑,-,众多指南一致推荐：抗凝是VTE的基本治疗,Kearon C, et al. Chest. 2012;141(2 Suppl):e419S-94S.,Denise Dupras, MD, ICSI（临床系统改进协会）最新VTE诊治指南, ,抗凝是VTE的基本治疗,2011 ICSI最新VTE诊治指南,2012 ACCP 第九版指南,2012中国深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第2版）,中华医学会外科学分会血管外科学组，中华普通外科杂志2012年7月，27（7）,抗凝是VTE的基本治疗 ACCP9： 对于急性DVT或PE，我们推荐初始治疗使用胃肠外抗凝药治疗(级别1B) 或使用利伐沙班。 2012中国深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第2版） 推荐：急性期DVT，建议使用维生素K拮抗剂联合低分子肝素或普通肝素；也可以选用直接（或间接）Xa 因子抑制剂。 ICSI 最新VTE指南： 医生可以考虑利伐沙班用于PE或DVT的初始治疗,-,38,新型抗凝药物直接Xa因子抑制剂 (利伐沙班)进入最新指南,2012年,抗凝治疗药物推荐,2008年,普通肝素 低分子肝素 维生素K拮抗剂,普通肝素 低分子肝素 维生素K拮抗剂 直接Xa因子抑制剂 间接Xa因子抑制剂 直接II因子抑制剂,中华普通外科杂志2008年3月第23卷第3期 中华外科杂志2012年7月第50卷第7期,-,39,疾病分期,慢性期,