课件：泌尿系感染.ppt

第四章 尿路感染,病人，女，26岁，已婚。寒战、高热、全身酸痛、食欲减退2天，尿频、尿急、尿痛、腰痛、肾区叩击痛1天。查：T39.7，P102次/分，R32次/分，BP100/70 mmHg，尿常规检查：镜下血尿、菌尿及白细胞管型。初步诊断为：急性肾盂肾炎.,病例导入,病例导入,结合上述病例请思考： 1、为什么诊断该病人是急性肾盂肾炎？ 2、急性肾盂肾炎与慢性肾盂肾炎有什么不同？ 与尿路感染的关系？,概 述,尿路感染： 由于各种病原微生物直接侵袭尿路引起的非特异性感染。据病原体不同种类可分为细菌性、真菌性和病毒性尿路感染。根据发生部位分为： 上尿路感染如肾盂肾炎、输尿管炎 下尿路感染如膀胱炎、尿道炎,肾盂肾炎： 是尿路感染中常见的临床类型，主要是由细菌引起的肾盂肾盏和肾实质的感染性炎症。 分为急性肾盂肾炎 和慢性肾盂肾炎。,一.病因和发病机制,（一）病因 G杆菌最常见，其中大肠杆菌最多见 （二）感染途径 1.上行感染：是最常见的感染途径，大肠杆菌最多见 2.血行感染（下行感染） ：金黄色葡萄球菌最多见 3.淋巴管感染 ：少见 4.直接感染 ：罕见,大肠杆菌,金葡菌,（三）机体易感因素 1尿路梗阻：最主要 2尿路畸形，功能缺陷 3机体抵抗力低下 4医源性感染：留置导尿4d,90%以上 5尿道口周围或盆腔有炎症 6. 女性,（四）发病机制,细菌通过感染途径进入肾脏或膀胱,引起的肾盂肾盏和肾实质的感染或膀胱等的感染,二.临床表现,1、急性肾盂肾炎 全身表现：寒战、高热，全身 不适，疲乏无力、食欲减退，腹痛腹胀等； 泌尿系表现：常出现尿路刺激征-最突出表现，多数有腹痛或肾区不适 尿液变化：重者尿混，可见脓尿或血尿， 尿沉渣镜检有脓（白）细胞、红细胞、 上皮细胞和微生物，可见白细胞管型。,（一）症状,2、慢性肾盂肾炎 多因急性肾盂肾炎治疗不彻底发展而来,病情超过半年以上，临床表现也是全身表现和泌尿系症状，其特点是反复发作。多不典型。 临床类型 复发型 低热型 血尿型 隐匿型（无症状性菌尿） 高血压型,慢性肾盂肾炎（疤痕肾）,3、急性膀胱炎 一般无全身感染症状或很轻微 主要表现膀胱刺激症状 可见脓尿，可有臭味 约30%患者可发生肉眼血尿。,急性期可出现肾区叩痛 腹部季肋点及上、中输尿管点压痛 膀胱炎排尿时和排尿后耻骨弓上痛、压痛 慢性型可出现体重减轻、贫血、高血压、水肿等,（二）体征,肾乳头坏死 肾盂肾炎严重并发症之一，常发生于严重者伴糖尿病或尿路梗阻，可并发G-菌血症、ARF。高热、剧烈腰痛、血尿等。 肾周围脓肿 由严重肾盂肾炎直接扩展而来，G-，多有糖尿病、尿路结石等。原症状加重，并出现明显的单侧腰痛，向健侧弯腰时加剧。,（三）并发症,三、辅助检查,（一）尿常规：白细胞或脓细胞，WBC5个/Hp ，白细胞管型有助于诊断；部分可见血尿。 （二）血常规：急性肾盂肾炎血白细胞计数和中性粒细胞计数可增高。 （三） 尿白细胞计数：30万/小时可诊断。 （四） 尿细菌学检查：是确诊尿路感染的最主要方法。,尿细菌学检查,标本收集（中段尿、导尿、穿刺） 尿细菌定量培养：尿菌含量105/ml为真性菌尿，两次中段尿均105/ml且为同一种菌是确诊的重要依据；104105/ml可疑菌尿需复查； 104ml则可能为污染。 尿涂片镜检细菌（1/油镜）：快速诊断菌尿方法。1/HP则可诊断。 尿化学检查：亚硝酸盐还原试验,细菌学检查的假阳性和假阴性 假阳性：标本收集时白带污染等；标本在室温放置1h；接种和检查的技术有误。 假阴性：近7天用药；尿液停留6h，消毒液混入尿标本。,（五）肾功能检查：晚期可有持续性肾功能损害 （六）影像学检查：肾盂造影、肾图、B超检查对诊断慢性肾盂肾炎具有重要价值,四、诊断,诊断标准,以真性细菌尿为准绳。 真性细菌尿定义：排除假阳性的前提下，膀胱穿刺定性培养有细菌生长；清洁中段尿定量培养105 /ml。 结合临床表现和影像学检查。,五、治 疗,去除诱因 有效的抗菌药物治疗是关键 抗菌药物的选择标准：广谱尿培养及药敏试验-敏感抗生素 全身支持疗法 防止复发 治愈的标准： 症状缓解，不意味治愈 症状消失、尿菌阴转；疗程结束后2周、4周、6周时复查尿菌阴性,治疗原则,尽量3天疗法（单药）：90治愈 1复诊，查尿细菌培养 1.无症状， 培养（）：治愈，4后最好复查尿培养 培养（）：复发；为隐匿性2 2.有症状，培养（）：为症状性 2疗法；重症可联合用药 复查菌尿（）药敏选择强力药物，6疗法 同时查B超、静脉肾盂造影，解决尿路存在的问题 3无效换药,（一）急性膀胱炎,妊娠妇女急性膀胱炎的治疗 应选用毒性小的药物如半合成青霉素类，如氨苄西林 住院治疗并经肌肉或静脉用药 疗程为两周。,1.一般治疗：急性期卧床休息，多饮水 2.碱化尿液：服用碳酸氢钠 3.对症治疗 4.应用抗生素：首选对革兰阴性杆菌有效的药物；病情较重者应肌内注射或静脉给药；轻者抗生素的疗程常为1014天。重者抗生素的疗程常为患者症状消失、尿常规正常、尿培养连续3次阴性后的35天。,（二）急性肾盂肾炎,常用抗生素 喹诺酮类：首选，小于18岁和妊娠者不用。 头孢菌素类 氨基甙类：有耳、肾毒性，不作为首选。不与头孢菌素类合用。 其他：半合成青霉素、甲硝唑、磺胺类、呋喃类,1.一般治疗：寻找病因、去除易感因素， 保护肾功能，多饮水，积极治疗并发症。 2.抗生素治疗： （1）据尿培养选择2-3种抗生素联合应用 （2）疗程应适当延长，一般需治疗24周，结束后1周内查 尿阳性者，换药继续，直至阴性，总疗程可2-4月甚至更长； （3）急性发作者同急性肾盂肾炎治疗 （4）疗效欠佳或反复发作者：积极寻找并去除易感因素 （5）老年病人的无症状型菌尿，一般没有必要 抗感染治疗。,（三）慢性肾盂肾炎治疗,六、预 防,卫生宣教及妇幼保健工作 多喝水 避免医源性损伤,预 防,课堂小结,尿路感染是各种病原微生物直接侵袭尿路引起的非特异性感染。包含肾盂肾炎、输尿管炎、膀胱炎、尿道炎。 肾盂肾炎是由细菌引起的肾脏感染。分为急性、慢性。最常见的致病菌是大肠杆菌。最常见的感染途径是上行感染。有腰痛、肾区叩击痛可与下尿路感染进行鉴别。白细胞管型尿有助于肾盂肾炎的诊断。真性菌尿是诊断的重要依据。 防治主要是大量饮水、抗生素和注意个人卫生。据药敏试验选择抗生素，喹诺酮类为首选，不能以症状消失做为停抗生素的标准。,复习题,1、某女，46岁， 5天前玩麻将一宿后出现排尿时耻骨上酸痛，尿道烧灼感，尿不尽感，无发烧。体格检查双肾区无叩痛 。尿常规检查：蛋白 + ，红细胞 4-5/HP，白细胞 20-30/HP。血白细胞 4.0109/L 病人最可能的诊断是什么？ A.急性肾盂肾炎 B.急性肾炎 C.慢性肾炎 D.急性膀胱炎 E.肾结核,2、对她的治疗包括 A. 尽量少喝水，减少排尿的痛苦 B. 即使排尿时痛苦，也应当多喝水 C. 使用肾上腺皮质激素 D. 使用抗球菌药物 E. 使用抗结核药物,3病人3天前开始发烧，查体肾区叩痛，现在诊断可能是 A. 发展到急性肾盂肾炎 B. 发展到急性肾炎 C. 发展到慢性肾炎 D. 合并结核感染 E. 合并肾结石,4.诊断急性肾盂肾炎最有意义的检查是（ ）。 A.尿红细胞计数 B.中段尿培养 C.酚红排泄试验 D.尿酸碱度 E.血尿素氮,5.肾盂肾炎最多见的致病菌是（ ）。 A.大肠杆菌 B.副大肠杆菌 C.变形杆菌 D.葡萄球菌 E.粪链球菌,6.肾盂肾炎最常见的感染途径为（ ）。 A.血源性 B.上行性 C.淋巴道 D.直接蔓延 E.损伤性,7某肾盂肾炎病人住院后医生嘱其多饮水，目的是（ ）。 A增加血容量 B降低体温 C冲洗尿路 D减少药物副作用 E增加食欲,8.30岁女性患者，突发畏寒、发热39，伴腰痛、尿频、尿痛，有双肋脊角压痛与叩痛，尿蛋白+，白细胞+，白细胞管型13/，血肌酐89mol/L，清洁中段尿培养有大肠埃希菌生长，菌落计数105/ml，白细胞15.6109/，中性0.85。本例最可能诊断是： . 急性膀胱炎 . 急性肾盂肾炎 . 慢性肾盂肾炎 . 肾结核 . 慢性肾盂肾炎急性发作,9.29岁女性患者，因寒战，发热38.5，腰痛，尿频、尿急、尿痛1天而来院就诊。尿常规示白细胞满视野。应选择何种方法施治？ . 取清洁中段尿作培养和药敏试验后，立即给予对革兰阴性杆菌有效药物14天 . 取清洁中段尿作培养和药敏试验后，立即给予对革兰阳性球菌有效药物14天 . 取清洁中段尿作培养和药敏试验，待报告后决定治疗方案 . 取清洁中段尿作培养和药敏试验后，立即给予对革兰阴性杆菌有效药物3天 . 取清洁中段尿作培养和药敏试验后，立即给予对革兰阳性球菌有效药物3天,10.关于尿路感染的易感因素下列哪项的说法是不正确的？ A. 尿路有复杂情况而致尿流不通畅是最主要的易感因素 B. 泌尿系统畸形和结构异常易导致尿路感染 C. 导尿很少引起尿路感染 D. 尿道内或尿道口周围有炎症病灶易导致尿路感染,11.70岁女性患者，因脑出血入院后作清洁中段尿培养有大肠杆菌生长，菌落计数105/ml，患者无发热、腰痛、排尿不适，不应采取的措施是： . 密切观察 . 双肾超、腹部X线平片 . 经常清洁外阴 . 多饮水，勤排尿 . 氧氟沙星0.2g口服，每日2次，连用3天,谢 谢 ！