课件：狂犬病暴露预防处置工作规范年版.ppt

狂犬病暴露预防处置 工作规范(2009年版),广西壮族自治区疾病预防控制中心 病毒性传染病防制所 莫 毅,2006年10月下发狂犬病暴露后处置工作规范(试行); 2007年12月下发狂犬病暴露预防处置操作指南(2007); 2009年12月下发狂犬病暴露预防处置工作规范(2009年版)。,规范的内容,规范总共包括30个条文及1个附件。 暴露定义、分级及相应处置(1-6) 伤口处理(7-9) 疫苗接种的程序及注意事项(10-15) 被动免疫制剂的使用方法(16-20) 再次暴露后处置(21) 抗体检测(22) 不良反应处置(23) 暴露前免疫(24-26) 狂犬病暴露预防处置门诊设置要求(27-29） 说明(30) 附件：狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白使用知情同意书,暴露的定义,问题,什么是狂犬病？ 传染病的三个基本环节 传染源、传播途径和易感人群 狂犬病的传染源有哪些？是如何传播狂犬病的? 人是传染源么?狂犬病能不能人传人? 被人咬了后要不要打狂犬疫苗? 狂犬病毒侵入人体并在人体移行扩散的过程,基础知识,什么是狂犬病？ 狂犬病是由狂犬病毒侵犯中枢神经系统引起的人畜共患的急性传染病，人、家畜和野生动物都可以感染，因临床表现以恐水等特征，又称恐水病。 人狂犬病主要是通过动物咬人时动物唾液中的狂犬病病毒经咬伤处的伤口侵入人体而感染人，伤人动物以犬多见，我国民间也称“疯犬病”。 人狂犬病一旦发病，其进展速度很快，病程多数在3-5天，很少有超过10天的，几乎为100%死亡。,基础知识,狂犬病的病原体 狂犬病毒归属于弹状病毒科的狂犬病毒属，形态呈子弹状。,基础知识,狂犬病的传染源有哪些？ 狂犬病的自然宿主包括：狼、狐、豹、野犬、猴、猫、臭鼬、浣熊和蝙蝠等。犬也是敏感动物，由于世界上大多数地区的城市和农村养犬密度很高，所以犬已经成为狂犬病毒的长期宿主和人狂犬病的主要传染来源。 狂犬病的传染源在不同地区有所不同，如非洲85%以上的国家和亚洲地区国家（除以色列和孟加拉以外）以犬为主，而南非、北美和欧洲地区主要是野生动物。我国绝大多数人的狂犬病为犬伤所致，偶有猫、牛等家畜和其他动物所伤的报道。,基础知识,狂犬病的传播途径 直接接触传播：最常见的传播途径。动物咬伤后，唾液中的狂犬病毒经破损皮肤侵入体内传播；宰杀、剥患畜皮感染；犬舔伤口或肛门感染；病毒污染物刺伤皮肤感染；护理病人，被其唾液污染手经伤口感染。 呼吸道感染：通过气溶胶吸入感染。曾有报道在蝙蝠群居的山洞中进行探险的科学家以及在狂犬病实验室工作的人员通过气溶胶途径感染了狂犬病毒。 消化道感染：吃病畜肉感染或动物间残食感染，通过口腔粘膜感染。 先天性感染：孕妇被咬伤2个月后发病，剖腹产，婴儿出现抽搐口吐白沫，被诊断为狂犬病，认为系垂直感染。狗、牛等实验动物也有此种实例。 器官移植：2004年美国、2005年德国均有报道。,基础知识,易感人群 人类对狂犬病一般都没有免疫力，由于不同的人群暴露于狂犬病的机会不同，因此感染和发病有所不同。统计数据表明，农村居民发病数远远高于城市居民，农民为最高发病职业人群。这与许多因素有关，比如：农村养犬密度高、犬的免疫率低、暴露（感染）后得不到及时治疗等；男性比女性多，一般认为男性好动，外出的机会多、被咬伤的机会也多，尤其是514岁的儿童，表现好动、爱玩犬、逗犬、也爱寻衅，因此易被咬伤。 据亚洲狂犬病统计报告，亚洲地区15岁以下儿童占狂犬病发病数的40以上。除了儿童暴露率高以外，还与这一年龄段儿童自身特点有关，如：身体尚未长高，一旦受到攻击极易被咬伤头面部、颈部及上肢，患病危险大；被动物抓伤或咬伤后，自身意识不到存在感染的危险，未及时告诉监护人，未能得到及时处置，所以丧失了预防治疗的时机。,讨论,人与人接触能传播狂犬病吗？(被人咬伤后要不要打狂犬疫苗？) 人与人的一般接触不会传染狂犬病，理论上只有发了病的狂犬病人咬了健康人并将病毒传给对方，才有传播狂犬病的可能；感染了狂犬病毒的人体在未发病之前一般不会向外界排出病毒。 直接接触狂犬病人或病人发病前几天的排泄物，如唾液、尿液等也有传播的危险； 间接接触狂犬病人污染的用具，受到感染的可能性很小； 狂犬病人的器官、组织（如角膜、肾）移植给健康人则有极高的传播狂犬病的危险性。,基础知识,病毒怎样侵入神经系统？ 病毒在咬伤部位侵入，在局部组织中短时间停留，可到1-2周。狂犬病毒通过咬伤处神经肌结合处的运动神经元或神经束的感觉神经进入神经组织内复制，然后从一个神经元进入下一个神经元，沿着脊髓进入中枢神经系统（CNS）。 根据动物的种类，运动和感觉神经纤维都可能受累。根据侵入的病毒量和侵入部位，潜伏期2周到6年不等（平均12 个月）。狂犬病潜伏期的长短取决于病毒从外周神经到达中枢神经系统的距离，病毒侵入部位越靠近中枢神经系统，潜伏期就可能越短。病毒在神经通路的移动速度估计为每天15-100mm。,基础知识,病毒怎样在全身扩散？ 狂犬病毒在神经轴内运行时是不繁殖的，到达中枢神经系统内后开始大量复制，从中枢神经系统通过顺向轴浆流动进入周围神经，通过周围神经进入神经分布的组织器官，导致非神经组织（如唾液腺的分泌组织）的感染。 此时病毒已广泛分布于身体内，才会出现临床症状，才能查出狂犬病毒抗原，抗体则在发病晚期才会出现。 临床上通常采集病人头颈部皮肤、唾液进行实验室诊断。,基础知识,能不能在咬伤后尽快进行检测排除病毒感染? 在自然感染情况下，狂犬病毒通常由被疯动物咬伤时通过其带有病毒的唾液进入机体伤口内，在入侵部位狂犬病毒短暂停留或少量增殖，一般也不侵入血流，故不能形成病毒血症。因此，在感染后的一段时间内狂犬病毒或其抗原不能与机体免疫系统广泛接触，不能有效刺激机体产生抗狂犬病毒感染的免疫应答反应。 狂犬病的晚期因血脑屏障作用被破坏，脑内大量病毒抗原得以进入血流，可以刺激机体的免疫系统产生大量特异性抗体。因此，许多狂犬病人在发病早期血清中查不到抗体或抗体滴度很低，狂犬病特异性抗体只在临床疾病的晚期出现。因此，狂犬病毒抗体的检测不能用于狂犬病的早期诊断。,基础知识,关于隐蔽期 狂犬病毒能在入侵部位停留一段时间，为隐蔽期，这是它进入神经轴索前的一个重要的准备过程。 为什么狂犬病毒会在局部隐蔽一段时间？隐蔽期内病毒是否发生改变？如何改变？目前还有待研究。 病毒在局部隐蔽期的长短与动物发病潜伏期无直接关系，而是和动物个体的抵抗力有关。 在隐蔽期内，若能将狂犬病毒清除，则是遏制病毒的最有利、最关键的时机。这就是暴露后预防处置的理论基础。,暴露分级,级：接触或者喂养动物，或者完好的皮肤被舔；（有接触未受伤） 级：裸露的皮肤被轻咬，或者无出血的轻微抓伤、擦伤；（受伤了但没有出血） 肉眼仔细观察暴露处皮肤有无破损,在难以用肉眼判断时，可用酒精擦拭暴露处，如有疼痛感为级，无疼痛为级.不能够肯定时算级。 级：单处或者多处贯穿性皮肤咬伤或者抓伤，或者破损皮肤被舔，或者开放性伤口、粘膜被污染。 粘膜污染的常见情况有：与家养动物亲吻、小孩大便时肛门被舔以及其它粘膜被动物唾液、血液及其它分泌物污染。,各级暴露的相应处置,狂犬病预防处置门诊的医师在判定暴露级别后，根据需要，要立即进行伤口处理；在告知暴露者狂犬病危害及应当采取的处置措施并获得知情同意后，采取相应处置措施。 判定为级暴露者，无需进行处置。 判定为级暴露者，应当立即处理伤口并接种狂犬病疫苗。确认为级暴露者且免疫功能低下的，或者级暴露位于头面部且致伤动物不能确定健康时，按照级暴露处置。 判定为级暴露者，应当立即处理伤口并注射狂犬病被动免疫制剂，随后接种狂犬病疫苗。,伤口处理,伤口处理包括彻底冲洗和消毒处理。局部伤口处理越早越好，就诊时如伤口已结痂或者愈合则不主张进行伤口处理。清洗或者消毒时如果疼痛剧烈，可给予局部麻醉。 伤口冲洗：用20%的肥皂水（或者其他弱碱性清洁剂）和一定压力的流动清水交替彻底清洗、冲洗所有咬伤和抓伤处至少15分钟。然后用生理盐水（也可用清水代替）将伤口洗净，最后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水或者清洁剂。较深伤口冲洗时，用注射器或者高压脉冲器械伸入伤口深部进行灌注清洗，做到全面彻底。 消毒处理：彻底冲洗后用2-3%碘酒（碘伏）或者75%酒精涂擦伤口。如伤口碎烂组织较多，应当首先予以清除。,基础知识,狂犬病毒的抵抗力如何？ 狂犬病毒对温度敏感，60 30秒或1002秒即可被灭活；在2022 12周和4 56周，病毒丧失感染性。但是50%甘油PBS（磷酸盐缓冲液）保存的感染组织在-20下可保存45年；病毒经冷冻干燥后，于4下保存数年，仍具有感染性。病毒对紫外线和日光较为敏感。甲醛、丙内酯、磷酸三丁酯、乙醇、碘酒、汞、肥皂、10%氯仿、20%乙醚以及氧化剂和表面活性剂均可灭活狂犬病毒。,伤口处理,如伤口情况允许，应当尽量避免缝合。伤口的缝合和抗生素的预防性使用应当在考虑暴露动物类型、伤口大小和位置以及暴露后时间间隔的基础上区别对待。 伤口轻微时，可不缝合，也可不包扎，可用透气性敷料覆盖创面。 伤口较大或者面部重伤影响面容或者功能时，确需缝合的，在完成清创消毒后，应当先用抗狂犬病血清或者狂犬病人免疫球蛋白作伤口周围的浸润注射，使抗体浸润到组织中，以中和病毒。数小时后（不少于2小时）再行缝合和包扎；伤口深而大者应当放置引流条，以利于伤口污染物及分泌物的排出。 伤口较深、污染严重者酌情进行抗破伤风处理和使用抗生素等，以控制狂犬病病毒以外的其他感染。,特殊部位的伤口处理,眼部：波及眼内的伤口处理时，要用无菌生理盐水冲洗，一般不用任何消毒剂。 口腔：口腔的伤口处理最好在口腔专业医师协助下完成，冲洗时注意保持头低位，以免冲洗液流入咽喉部而造成窒息。 外生殖器或肛门部粘膜：伤口处理、冲洗方法同皮肤，注意冲洗方向应当向外，避免污染深部粘膜。 以上特殊部位伤口较大时建议采用一期缝合（在手术后或者创伤后的允许时间内立即缝合创口），以便功能恢复。,疫苗接种,首次暴露后的狂犬病疫苗接种应当越早越好。 接种程序：一般咬伤者于0（注射当天）、3、7、14和28天各注射狂犬病疫苗1个剂量。狂犬病疫苗不分体重和年龄，每针次均接种1个剂量。 注射部位：上臂三角肌肌内注射。2岁以下婴幼儿可在大腿前外侧肌肉内注射。禁止臀部注射。 如不能确定暴露的狂犬病宿主动物的健康状况，对已暴露数月而一直未接种狂犬病疫苗者也应当按照接种程序接种疫苗。,首针加倍的情况,主要针对某些免疫功能低下的特殊人群或特殊情况 患有潜在慢性病的人群（肝硬化病人）； 免疫缺陷（艾滋病）； 正在服用免疫抑制药物（皮质类固醇和抗疟疾药物）的病人； 老年或严重营养不良的病人； 暴露后48小时或更长时间才接受疫苗接种者； 无被动免疫制剂的情况下 注射疫苗前一天以上注射过免疫血清或球蛋白者,疫苗接种,正在进行计划免疫接种的儿童可按照正常免疫程序接种狂犬病疫苗。接种狂犬病疫苗期间也可按照正常免疫程序接种其他疫苗，但优先接种狂犬病疫苗。 接种狂犬病疫苗应当按时完成全程免疫，按照程序正确接种对机体产生抗狂犬病的免疫力非常关键，当某一针次出现延迟一天或者数天注射，其后续针次接种时间按延迟后的原免疫程序间隔时间相应顺延。,疫苗接种,应当尽量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接种。若无法实现，使用不同品牌的合格狂犬病疫苗应当继续按原程序完成全程接种，原则上就诊者不得携带狂犬病疫苗至异地注射。 狂犬病病死率达100%，暴露后狂犬病疫苗接种无禁忌症。接种后少数人可能出现局部红肿、硬结等，一般不需做特殊处理。极个别人的反应可能较重，应当及时就诊。发现接种者对正在使用的狂犬病疫苗有严重不良反应时，可更换另一种狂犬病疫苗继续原有程序。 冻干狂犬病疫苗稀释液应当严格按照说明书要求使用。,使用抗狂犬免疫球蛋白的原理 (RIG) 20,21,GMT (IU/ml),在第 0,3,7,14,28天使用单剂量HDCV后狂犬病毒抗体滴度的变化。,20. Helmick C.G. et al J. Biol. Stand. 1982; 10: 357-67,天,狂犬病危险区域需要被动免疫(RIGs),安全区 (active immunization),WHO 血清阳转标准,在疫苗能够产生可检测到的抗体之前（710天），抗狂犬病免疫球蛋白(RIG)在患者被感染后的第一周提供被动保护。,被动免疫制剂的使用,被动免疫制剂严格按照体重计算使用剂量，一次性足量注射。狂犬病人免疫球蛋白按照每公斤体重20个国际单位（20IU/kg），抗狂犬病血清按照每公斤体重40个国际单位（40IU/kg）计算。如计算剂量不足以浸润注射全部伤口，可用生理盐水将被动免疫制剂适当稀释到足够体积再进行浸润注射。 注射部位如解剖学结构可行，应当按照计算剂量将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围，所有伤口无论大小均应当进行浸润注射。当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余被动免疫制剂时，应当将其注射到远离疫苗注射部位的肌肉。暴露部位位于头面部、上肢及胸部以上躯干时，剩余被动免疫制剂可注射在暴露部位同侧背部肌肉群（如斜方肌），狂犬病疫苗接种于对侧。暴露部位位于下肢及胸部以下躯干时，剩余被动免疫制剂可注射在暴露部位同侧大腿外侧肌群。,被动免疫制剂的使用,如未能在接种狂犬病疫苗的当天使用被动免疫制剂，接种首针狂犬病疫苗7天内（含7天）仍可注射被动免疫制剂。不得把被动免疫制剂和狂犬病疫苗注射在同一部位；禁止用同一注射器注射狂犬病疫苗和被动免疫制剂。 对于粘膜暴露者，应当将被动免疫制剂滴/涂在粘膜上。如果解剖学结构允许，也可进行局部浸润注射。剩余被动免疫制剂参照前述方法进行肌肉注射。 注射抗狂犬病血清前必须严格按照产品说明书进行过敏试验。,人源性免疫球蛋白的特性,1、抗狂犬病免疫球蛋白一般为20IU/ 公斤，给予 太多会影响疫苗产生的主动免疫。 2、一般认为免疫球蛋白如未能及时给予，在7天 内仍应给予。 3、人免疫球蛋白注射后在24小时内可以在血液 中检测到，3天内大约为0.1IU/ml血清。 4、免疫球蛋白在体内的半衰期大约为21天。,再次暴露后处置,伤口处理：任何一次暴露后均应当首先、及时、彻底地进行伤口处理。 疫苗接种：一般情况下，全程接种狂犬病疫苗后体内抗体水平可维持至少1年。 如再次暴露发生在免疫接种过程中，则继续按照原有程序完成全程接种，不需加大剂量； 全程免疫后半年内再次暴露者一般不需要再次免疫； 全程免疫后半年到1年内再次暴露者，应当于0和3天各接种1剂疫苗； 在1-3年内再次暴露者，应于0、3、7天各接种1剂疫苗； 超过3年者应当全程接种疫苗。 被动免疫制剂注射：按暴露前（后）程序完成了全程接种狂犬病疫苗（细胞培养疫苗）者，不再需要使用被动免疫制剂。,抗体检测,使用合格的、正规途径获得的疫苗全程免疫后，一般情况下无需对免疫效果进行检测。如需检测抗体水平，应当采取中和抗体试验进行检测，包括快速荧光灶抑制试验（RFFIT）、小鼠脑内中和试验2种方法。,基础知识,狂犬病疫苗免疫后血清抗体检测的意义？ 狂犬病疫苗免疫后中和抗体的出现是保护肌体免于狂犬病毒感染的最可靠指标。目前我国大多数地区用ELISA法检测狂犬病疫苗免疫后的抗体水平。但目前国内应用不同的ELISA检测试剂盒检测狂犬病毒抗体的结果差异较大，这是由于狂犬病疫苗是由完整病毒培养制备的。以完整病毒为抗原的ELISA法能检测出包括抗狂犬病毒中和抗体和非中和抗体的两种抗体。抗狂犬病毒中和抗体是抗狂犬病抗体中的主要保护性抗体，这种不能区分主要保护性抗体和非主要保护性抗体的ELISA检测法对以高浓度的狂犬病毒糖蛋白疫苗或表达狂犬病毒糖蛋白的重组狂犬病疫苗接种的人免疫血清的抗体检测影响不大，但是对于以完整病毒为疫苗接种的人免疫血清的抗体检测则会做出错误的评价。 ELISA方法本身也存在不稳定性和非特异性,而且ELISA方法测定的是总抗体，不代表具有保护性的中和抗体水平。,不良反应处理,不良反应处理参照预防接种工作规范（卫疾控发2005373号）进行。,暴露前免疫,狂犬病高暴露风险者应当进行暴露前免疫，包括从事狂犬病研究的实验室工作人员、接触狂犬病病人的人员、兽医等。 暴露前基础免疫程序为0、7、21（或28）天各接种1剂量狂犬病疫苗。持续暴露于狂犬病风险者，全程完成暴露前基础免疫后，在没有动物致伤的情况下，1年后加强1针次，以后每隔3-5年加强1针次。 对妊娠妇女、患急性发热性疾病、过敏性体质、使用类固醇和免疫抑制剂者可酌情推迟暴露前免