华安县新型农村合作医疗2010年度实施办法.doc

华安县新型农村合作医疗2010年度实施办法第一章 总则第一条为逐步建立适应社会主义市场经济体制、建立适应我县经济社会发展状况的新型农村合作医疗制度，提高农村人口素质，逐步缓解农民因病致贫、因病返贫问题，逐步完善农民健康保障体系，根据中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定、国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知及福建省人民政府批转省卫生厅等部门关于福建省新型农村合作医疗制度建设指导意见的通知（闽政20087号）和福建省卫生厅、福建省财政厅福建省新型农村合作医疗统筹补偿方案指导意见（闽卫基妇200844号）等有关文件政策精神，结合我县运作两年来的实际情况，制订2010年实施办法。第二条本办法所称的新型农村合作医疗制度（以下简称合作医疗）是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资的以大病统筹为主体的农民医疗互助共济制度。第三条合作医疗以县为单位进行筹资，按照“政府扶持、农民自愿、大病统筹、以收定支、保障适度、规范管理、民主监督、三级联动、惠民利民”的原则，全县实行“统一政策、分级管理、总量平衡、合理调剂”的办法。第四条凡属本县常住农业户口的农民，以户为单位（以公安户籍登记为根据）均可参加合作医疗。2010年度全县参合率要确保达95%及以上。第五条参加合作医疗的农民，享有规定要求的服务和住院以及部份门诊特殊病种医药费补偿以及对合作医疗进行监督的权利，有按时足额缴纳参加合作医疗个人应缴基金和遵守合作医疗各项规章制度的义务。第六条根据年度合作医疗基金的筹集与使用情况，县新农合领导小组可适时对合作医疗基金“起付线”、“补偿比例”、“封顶线”、“年度住院医药费用最高补偿总额”等作相应调整。第二章 组织管理第七条机构设置县级：成立华安县新型农村合作医疗工作领导小组(以下简称新农合领导小组)和华安县新型农村合作医疗监督委员会。县新型农村合作医疗工作领导小组下设办公室，挂靠县卫生局；同时成立“华安县新型农村合作医疗管理中心”（以下简称县合管中心），为全县合作医疗经办机构，该机构定为正股级全额拨款事业单位，人员经费、办公经费由县财政预算解决。人员编制核定6人。乡镇级：各乡镇成立新型农村合作医疗工作领导小组，下设乡镇新型农村合作医疗工作领导小组办公室（以下简称乡镇合医办）。并成立各乡镇合作医疗监督小组。各乡镇设一个合作医疗报账中心，办公地点挂靠在乡镇卫生院（华丰镇按片区分设在中医院和良村卫生院；妇幼所、县医院单独分设）中心主任由卫生院院长或中医院、妇幼所、县医院分管领导兼任，会计由乡镇或医院财务人员兼任，出纳由乡镇卫生院或医院财务人员兼任，卫生院或医院指定12名卫生技术人员兼任报销审核员。村级：各村成立村新型农村合作医疗工作小组（以下简称村合医组），由村主要负责人任组长，村两委成员、乡村医生及参加合作医疗农民代表为成员。第八条县新型农村合作医疗工作领导小组及办公室职责：（1）负责修定完善本规定，组织、协调、领导全县合作医疗的实施（各责任部门工作职责另行文规定）；（2）负责抓好全县合作医疗宣传发动工作；（3）负责设置合作医疗的经办机构；（4）负责筹集各级财政的补助资金；（5）接受社会各界的捐赠；（6）编制合作医疗发展规划。第九条 县合管中心职责：（1）拟订合作医疗制度、管理办法等，经批准后组织实施；（2）指导、检查和督促乡镇合管办的工作；（3）负责合作医疗基金的使用管理；（4）编制年度合作医疗基金的预决算；（5）配合县卫生行政部门做好县、乡镇医疗机构定点资格的审查和确认；（6）负责管理参合农户资料；（7）负责对5000元以下（包括5000元）参合农民住院医药费用的核销；负责5000元以上参合农民在本县，县外及以上公立医疗机构住院医药费用的审核并兑付补偿,负责全县门诊特殊病种的审核补偿。（8）定期公布全县合作医疗基金收支及住院和部分门诊特殊病种医药费补偿情况，并向各乡镇合医办及各报账中心反馈；（9）接受参合户需转院到县外及以上医院的报备工作；（10）接受农民有关合作医疗的查询和投诉；（11）提出改进和完善合作医疗的建议和意见；（12）对定点医疗机构的医疗服务质量、住院及部分门诊病种医药费用等情况进行监督、检查；（13）向县新型农村合作医疗领导小组及办公室和监督委员会报告工作；（14）完成县委、县政府和县合医领导小组及办公室交办的其它工作。第十条 县合管中心下设：（1）基金管理组：负责合作医疗基金管理、支付； （2）业务管理组：负责合作医疗日常业务、制度制定与执行、补偿手续办理等；（3）医疗技术组：负责定点医疗机构的资格审查、确认，医疗服务质量的监督、检查及诊疗项目、用药范围、转诊标准等制度制定和审核等；（4）信息资料组：负责合作医疗的宣传、咨询，资料的收集整理，信息报送反馈等。第十一条乡镇新型农村合作医疗工作领导小组、合医办职责：一、乡镇合作医疗领导小组以及合医办职责：（1）宣传贯彻合作医疗政策和实施办法；（2）负责动员组织本乡镇农民参加合作医疗；（3）负责本乡镇参加合作医疗农民个人缴费的收缴工作；（4）帮助农民办理参加合作医疗的具体手续；（5）定期公布本乡镇住院医药费用补偿（部分门诊特殊病种每半年一次）的详细情况；（6）负责对本乡镇合作医疗定点医疗机构的服务质量等情况进行监督、检查；（7）接受农民有关合作医疗情况的咨询，收集各方意见并及时向县合管中心报告；（8）负责向县合医领导小组、县合管中心报告工作。二、乡镇（包括县医院、中医院、妇幼所）合作医疗报账中心职责：（1）负责在本医疗机构参合农民5000元以下（包括5000元）住院医药费用的审核和补偿。（2）承担超规定范围报支的住院医药费用；（3）定期向县合管中心报送补偿资金汇总表及其他相关资料。第十二条 村合医组职责：（1）宣传合作医疗政策；（2）负责动员组织本村农民参加合作医疗；（3）负责本村参加合作医疗农民个人基金收集上缴，建立和管理参加农户资料；（4）接受群众有关合作医疗制度的查询；（5）定期向村民公布合作医疗基金的筹集情况及农民住院（部分门诊特殊病种每半年一次）医药费用补偿审批情况等；（6）定期向乡镇合医办提出改进和完善合作医疗的意见、建议以及报告工作。 第三章 实施范围和对象第十三条 凡属本县常住农业户口的农民，以自愿为原则，以户为单位按户实际人数参加，一户一证，凭证就诊。第十四条 参加合作医疗农民在全县范围内的乡镇、县级定点医疗机构及按规定要求在县级以上或县外定点或公立医疗机构住院治疗，可享受符合规定的住院或部分特殊病种门诊医药费用补偿。第十五条 以下情况不属补偿范围，不予补偿：1、酗酒、斗殴、吸毒、自杀、自残或他人故意伤害及其他违法犯罪发生的医药费用；2、参加合作医疗农民在国境外期间所发生的住院医药费用；3、计划外生育费用；4、煎药费、住院伙食费、取暖费、出诊费、会诊费、转诊费（包括急救车费）、救护费、电炉费、特护费、陪伴费、包房费等；5、发生严重自然灾害、疾病暴发流行等意外风险时所发生的医药费用；6、因生理缺陷而实施的整形、矫治、安装假肢、假眼等美容类医药费用；7、企业工伤、交通事故、由农村（集体或个人）雇佣生产产生伤害造成的医药费用；8、在诊治中存在弄虚作假发生的医药费用。第四章 基金筹集第十六条 新型农村合作医疗制度实行个人缴费，集体扶持，政府补助相结合的筹资机制。第十七条参加合作医疗的农民以户为单位，按户实际人数，2010年度一次性缴纳30元。2010年度进村入户宣传发动收费时间为2009年12月1日12月21日。村合医组将收缴的参合基金每一周先缴到乡镇报账中心，并将以户为单位的农民参加新型农村合作医疗的花名册登记造册、统计上报到乡镇合医办，把加盖现金收讫的现金收入凭证交给乡镇报账中心。第十八条 中央、省、县各级政府对参加合作医疗农民的补助部分120元全部纳入合作医疗基金。其中：（1）中央、省财政每人每年96元；（2）县财政每人每年24元；农村重点优抚对象（以县民政局提供的名单为准），其个人应缴交的基金由县民政局在医疗救助款中代缴，并及时转入新农合基金专户。同时对个人负担医药费用过重难以承担的部分，按规定再由民政部门给予适当的医疗救助或补偿；具体方案由民政局制定。对农村独女户和二女节育户个人缴费资金由各级政府统一补助，具体方案由人口计生局制定。第十九条 积极争取社会各界的捐赠、支持。第五章 资金的管理、分配和使用第二十条 参合农民住院或部分特殊病种门诊医药费用补偿起止时间：2010年度自2010年元月1日零时起至2010年12月31日24时止。第二十一条 合作医疗基金纳入单独财政合作医疗专户管理，实行“收支两条线”，专款专用，自求平衡，不得挤占、挪用、借用。第二十二条 根据福建省新型农村合作医疗基金财务管理暂行办法等有关规定，继续实施华安县新型农村合作医疗基金财务管理细则（试行），加强基金管理。第二十三条 新型农村合作医疗基金划分为住院统筹基金、门诊统筹基金和风险基金三部分。基金分配：筹资总额扣除风险基金后，分别按住院统筹基金80%、门诊统筹基金20%的比例设立。统筹基金累计结余应不超过当年筹集的统筹基金总额的25%；其中当年统筹基金结余不超过当年筹集的统筹基金总额的15%（含风险基金）。基金结余率过高时要有针对性地调整补偿方案，必要时实施二次补偿，提高基金使用率。第二十四条 合作医疗费用补偿设立起付线和封顶线，保障年度内达到封顶线的实施重大疾病住院补充补偿。（一）住院统筹补偿办法：（1）在各级医疗机构住院的起付线、补偿比例、封顶线标准如下：乡镇定点医疗机构（全县各乡镇卫生院）县级定点医疗机构(县医院、县中医院、妇幼所)县级以上或县外医疗机构住院医药费用起付线50元200元600元补偿比例80%65%45%住院医药费用年度个人封顶线60000元60000元60000元（2）考虑到县中医院功能是由原华丰卫生院提升，承担现华丰镇（良村片区除外）的预防保健等公共卫生任务，且华丰镇城关区域没有卫生院，因此，凡属华丰镇区域户籍的（良村片区除外）参合农民到县中医院住院治疗的起付线按县级定点医疗机构标准执行，补偿比例按县内乡镇定点医疗机构的标准执行。（3）由于丰山卫生院新院目前尚在建设之中，为方便丰山镇参合农民，在新卫生院未搬迁使用之前，凡丰山镇参合农民到县外邻近的芗城区浦林、浦南、石亭卫生院、长泰县医院住院治疗的住院医药费用补偿，仍按县内乡镇定点医疗机构和县级定点医疗机构补偿标准执行。县医院丰山分院（丰山卫生院）搬迁使用个月后，丰山镇参合农民到辖区外医疗机构住院治疗按县外标准执行。（4）按照计划生育政策生育的孕产妇住院分娩医药费用及新生儿出生时产生的医药费纳入新农合基金补偿范围，按各级医疗机构住院医疗的同等比例予以补偿。新生儿出生时不在缴费时限内,在新生儿父母当年已经参加新农合的情况下,新生儿出生之日起自动纳入新农合制度,当年无需缴纳个人参合费用。在新农合保障年度内，自动纳入新农合制度的新生儿、婴儿发生的医疗费用补偿与其母亲合并计算，直至当年封顶线。自动纳入新农合制度的新生儿数量不统计为当年新农合参合人数，各级财政也不再安排相应补助资金。（二）重大疾病住院大额医疗费用补充补偿办法 1、重大疾病住院补充补偿是指一个保障年度内参合农民住院统筹基金实际补偿额达到最高支付限额的情况下，对于未纳入补偿范围的住院可补偿费用，重大疾病基金再进行一定比例的补充补偿。2、重大疾病住院补充补偿工作设区市为统筹单位，市级卫生行政部门负责组织实施，设区市新农合管理中心统筹管理，由县新农合中心或定点医疗机构“一站式”为参合农民办理重大疾病补充补偿服务。具体补偿方案由市卫生行政部门制定。 3、市卫生、财政行政部门在国有或国有控股银行设立市级重大疾病住院补充补偿基金专户。重大疾病补充补偿基金从各县（市、区）新农合统筹基金中按照年人均23元的标准筹集，每年4月1日前由县（市、区）新农合经办机构负责从新农合基金支出户划拨至市级重大疾病补充补偿基金专户，具体筹资标准由市新型农村合作医疗工作领导小组确定。4、重大疾病住院补充补偿比例原则上统一设置为50。参合农民在一个保障年度内住院累计获得重大疾病补充补偿限额为10万元。（三）门诊统筹补偿办法1、门诊特殊病种范围：恶性肿瘤化学治疗和放射治疗（含白血病）；2.重症尿毒症透析；3.器官移植抗排异反应治疗；4.精神分裂症治疗；5.慢性心功能不全；6.再生障碍性贫血；7.系统性红斑狼疮；8.癫痫病；9.高血压；10.糖尿病；11.血友病；12.结核病的辅助治疗；13.苯丙酮尿症（食疗）；14.支气管哮喘；15.儿童听力障碍（干预）。2、门诊特殊病种必须经县级以上医疗机构明确诊断后持诊断书报县新农合管理中心审批备案。3、患者在各定点医疗机构就诊时，须出示审批表以示身份，医生根据新农合管理中心制定的用药范围予以用药，超出用药范围的不予补偿。4、患有门诊特殊病种疾病和门诊特殊治疗的患者，同时患有其它疾病，在县内定点医疗机构或县外公立、定点医院门诊就诊时，新农合中心只予支付属于门诊特殊病种的项目和费用，其余费用不予支付。患者预先支付每次门诊费用，自诊断、审批后一季度时将门诊费用发票、项目清单，以及审批表等统一到县新农合服务中心进行补偿。、参合人员同时患两种及以上门诊重大病种的，选择一种较高封顶线待遇的门诊特殊病种进行补偿。参合人员既住院又进行门诊治疗的，门诊和住院治疗费用的补偿分别计算。、门诊统筹补偿计算方法：门诊特殊病种统筹补偿不设起付线，统一设置补偿比例为50。由于不同门诊特殊病种治疗费用存在明显差异，因此将根据不同病种分别设置封顶线：（）恶性肿瘤化学治疗和放射治疗（含白血病）、重症尿毒症透析、器官移植抗排异反应治疗、苯丙酮尿症（食疗）、儿童听力障碍（干预）、再生障碍性贫血和血友病的封顶线为1万元。（）系统性红斑狼疮、慢性心功能不全的封顶线为5000元。（）精神分裂症、癫痫病的封顶线为2500元。（）支气管哮喘的封顶线为1500元。（）高血压、糖尿病、结核病（辅助治疗）的封顶线为800元。（四）特大病种补偿方法特大病种补偿范围：器官移植手术、心脏手术（包括介入疗法）、脑肿瘤手术、视网膜脱离手术、重度精神病人(二级含二级以上)等五个病种。符合以上特大病种的参合患者本人提出申请，患者须提供在我县县级医院诊治证明材料，填报审批表并经审批后予以确认，再到上级医院住院诊治，出院后持报销所需材料及审批手续到县新农合管理中心办理，管理中心按规定比照县级（起付线200元，报销比例65%。）补偿标准给予核算补偿。（五）降低基本用药目录自费比例，扩大诊疗项目和药品目录；积极探索设立乡村医疗机构普通门诊费用补偿。第二十五条在县外打工、就学、经商、旅游、暂住、探亲时因病在县外公立医疗机构住院的医药费用补偿，一律按照县级以上医疗机构住院补偿标准执行。第二十六条农民在应缴期限内未按规定缴纳个人合作医疗基金，暂停其相应年度享受合作医疗基金支付的医药费用补助待遇。第六章就医管理第二十七条参加合作医疗农民凭县合管中心发给的合作医疗证、本人身份证或户口簿在全县范围内的定点医疗机构住院治疗。县内定点医疗机构暂定为华安县医院、华安县中医院、华安县妇幼保健所、华安侨院、高安中心卫生院、沙建卫生院、新圩卫生院、湖林卫生院、马坑卫生院、高车卫生院、丰山卫生院（县医院丰山分院）。到县级以上或县外公立医疗机构住院治疗的必须办理报备手续。第二十八条在定点公立医疗机构治疗的，公立医疗机构应将合作医疗住院登记表及病历复印件、住院发票送本院报账中心，参合农民凭合作医疗证、本人身份证或户口簿等手续办理补偿。经县内定点医疗机构转至县级以上或县外医疗机构住院治疗的，参合农民凭县内定点医疗机构转院证明、疾病证明书、出院小结、住院发票、费用汇总清单或处方、本人身份证或户口簿复写件（以上材料均须就诊医疗机构盖章）、合作医疗证等手续办理补偿。参合农民在定点公立医疗机构住院治疗时，住院费用由本人先行支付现金；出院结账后，属于合作医疗基金补偿范围的费用，在本县定点医疗机构住院治疗的，总费用在5000元以下（包括5000元）的由住院所在定点公立医疗机构报账中心审核并先行给予补偿；总费用在5000元以上到县合管中心审核并直接申请补偿。在县级以上及县外公立或定点医疗机构住院治疗总费用在5000元以下（包括5000元）的，到户口所在地报账中心申请补偿，总费用在5000元以上的，到县合管中心审核后并在县合管中心直接申请补偿。第二十九条参加合作医疗农民在外地期间患急性病住院治疗时，应在就近的公立或定点医疗机构就医，5日内电话或传真报告其所属乡镇合作医疗报账中心，乡镇报账中心应做好记录存档。第三十条住院医药总费用在5000元以下（包括5000元）的由定点医疗机构报账中心凭报销凭证每月二次（特殊情况除外）到合管中心核销，合管中心在审核住院医药费用账目时，如发现定点公立医疗机构有违反相关规定和不符合报销要求的，不予核销，已发生的不合理费用由定点公立医疗机构承担。第七章医疗服务管理第三十一条参加合作医疗农民住院治疗时，由接诊公立或定点医疗机构填写合作医疗住院登记表，并及时传送到户口所在地定点医疗机构报账中心。第三十二条定点医疗机构应设报账服务专门窗口，及时协助、引导参合农民出院后办理补偿手续。在参合农民出院时,公立或定点医疗机构应提供出院小结、疾病证明书、住院发票、医嘱单复印件、处方复写件及住院费用清单（以上材料均须就诊医疗机构盖章），经治医生必须在合作医疗证上填写相关栏目并签名。第三十三条实行合作医疗定点医疗机构的资格认定和考核年检制度。第三十四条县卫生行政部门应与定点医疗机构签订协议，明确双方权利和义务。第三十五条定点医疗机构应建立健全各项管理制度，严格执行合作医疗制度有关规定，做到因病施治、合理检查、合理用药，控制医药费用的不合理增长，凡使用目录外药品，必须得到患者签字同意，并定期公布医疗服务项目价格和药品价格，接受参加合作医疗农民和合作医疗监督组织及有关经办机构的监督。第八章监督管理第三十六条合作医疗监督委员会和乡镇合医办应定期检查、监督合作医疗基金的使用和管理情况。合作医疗监督办法另行制定。第三十七条县、乡镇合作医疗经办机构每半年向同级合作医疗工作领导小组汇报合作医疗基金的收支、使用情况，并在公开栏向社会公布，保证参加合作医疗农民的参与、知情和监督权利。第三十八条实行合作医疗基金年度审计制度。第九章考核与奖惩第三十九条县合医领导小组组织对全县合作医疗工作进行检查考核（考核方案另行制定）。对成绩突出的单位和个人，由县政府予以表彰。第四十条合作医疗经办机构、经办人员因工作严重失职或滥用职权造成合作医疗基金流失的，追究有关人员的责任；造成