广州市城镇灵活就业人员医疗保险政策解读060607.doc

广州市城镇灵活就业人员医疗保险政策解读广州市城镇灵活就业人员医疗保险政策一、基本医疗保险的概念。基本医疗保险是国家在既定的社会政策下，通过立法手段，建立医疗保险基金，当社会劳动者患病需要诊断、检查和治疗时，由国家和社会为其提供必要的医疗费用和服务帮助的一种社会保险制度。灵活就业人员医疗保险是在城镇职工基本医疗保险的基础上，建立的以“保大病”为主，享受住院、门诊特定项目及指定门诊慢性病医疗保险待遇的保险种类（以下统称为“住院保险”）。它具有参保门槛低，覆盖面广，保大病作用强等特点。二、建立城镇“住院保险”的目的、意义。随着本市经济体制改革的不断深化和产业结构的进一步调整，城镇灵活就业人员及非本市城镇户籍从业人员队伍日益扩大。建立适合其经济承受能力、满足其基本医疗需求的医疗保险制度，是健全本市多层次医疗保障体系、落实城镇各类从业人员基本医疗保障的迫切要求；是完善社会主义市场经济体制、促进就业和再就业的重要举措；是维护社会公平、弘扬社会文明的实际行动。三、建立“住院保险”的原则。（一）从“保大病”起步，逐步向“统帐结合”过渡。为适应不同群体的经济承受能力，从“保大病”起步，有利于降低灵活就业人员参加医疗保险的门槛，以较低的缴费率（4%）尽可能多的吸纳灵活就业人员和外来从业人员参保，保障其住院和特殊门诊基本医疗需求。（二）医疗待遇和管理办法与城镇职工基本医疗保险保持一致。参加“住院保险”的人员，享受本市城镇职工基本医疗保险规定的住院和门诊特定项目以及指定门诊慢性病基本医疗保险待遇，并实行一体化管理。（三）设立享受待遇的“等待期”。由于灵活就业人员管理松散，参保具有明显的“自愿性”，为防范灵活就业人员“有病就参保，病愈即退保”等投机参保行为带来的基金风险，因此，“住院保险”设立了享受待遇的等待期。四、“住院保险”的适用范围。（一）本市城镇职工基本医疗保险统筹区域内、符合本市基本养老保险参保缴费年龄范围、并具有本市城镇户籍的下列人员：1、以非全日制、临时性或弹性工作等形式就业的人员；2、自由职业者；3、个体经济组织业主及其从业人员。（二）与用人单位（个体经济组织除外）建立劳动关系的非本市城镇户籍从业人员，由用人单位自主选择整体参加”住院保险”，也可按基本医疗保险规定参加统帐结合模式基本医疗保险。五、“住院保险”缴费标准。灵活就业人员参加“住院保险”，应当同时参加重大疾病医疗补助，缴交相应的医疗保险费用。（一）“住院保险”费：以上年度本市单位职工月平均工资为基数，每人每月按4的标准缴费。（二）重大疾病医疗补助金：按每人每月5元的标准缴费。（三）退休人员过渡性基本医疗保险金：参加住院保险的人员达到法定退休年龄、且符合退休条件的，如果参加住院保险年限不足10年的，在办理退休时需由用人单位或个人一次性补缴过渡性基本医疗保险金，视同缴交10年基本医疗保险费。缴费标准为上年度本市职工年平均工资的75，已参保缴纳住院保险费的年限相应抵减。用人单位一次性缴交过渡性基本医疗保险金确有困难的，可以经批准按月分期缴交,缴交标准为上年度本市职工月平均工资7.5。按月缴交最长不超过10年。社会（即失业期间）申办退休人员缴纳过渡性基本医疗保险金办法：养老保险缴费年限（含视同缴费年限，下同）在2001年12月1日前满25年，其过渡性基本医疗保险金由各级政府专项资金全额资助100；满20年不满25年的，由政府资助50，本人缴交50；不满20年的，其过渡性基本医疗保险金全部由个人支付。在享受政府资助时，原已参加基本医疗保险的年限，以及在原单位解除劳动关系时应计发给其本人的过渡性基本医疗保险金的年限，作相应扣减。应由本人缴纳的过渡性基本医疗保险金的年限及其已领取的过渡性基本医疗保险金的年限，以其退休时上年度本市职工月平均工资的7.5为标准，由其本人相应补足。六、“住院保险”待遇。灵活就业人员享受本市城镇职工基本医疗保险规定的住院、门诊特定项目和指定门诊慢性病基本医疗保险待遇，并按规定享受重大疾病医疗补助待遇。具体待遇如下：（一）基本医疗保险统筹基金支付范围：基本医疗保险统筹基金只支付符合本市基本医疗保险三个目录（即：药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围及支付标准目录）规定的医疗费用。（二）参保人员享受医疗保险待遇的起止时间规定：1、等待期：参保人员从参保缴费的第7个月起开始享受相应的医疗保险待遇。但下列参保人员从缴费的次月起开始享受医疗保险待遇：（1）“住院保险”实施后3个月内（含3个月）参保的人员。（2）原已按规定参加本市城镇职工基本医疗保险，停保后3个月内转为参加“住院保险”的人员。（3）符合享受医疗待遇条件期间停止缴费的，在3个月以内补缴、并继续参保缴费的人员。2、参保人员停止缴纳医疗保险费的，从次月起停止享受医疗保险待遇。（三）住院医疗待遇：为防范“小病住院侵占统筹基金”的风险，并建立医疗费用分担机制，基本医疗保险将参保人的住院基本医疗费用分为“四个费用段”，由参保人和医疗保险统筹基金共同分担。1、第一段费用起付标准（俗称“门槛费用”）：全部由参保人个人支付。具体标准如下：住院医疗费用统筹基金起付标准一览表医院等级起付标准（元）在职职工退休职工一级医院500350二级医院1000700三级医院200014002、第二段费用共付费用：是指在住院或门特基本医疗费用中，起付标准以上、统筹基金最高支付限额以下所对应的应由参保人员和医保统筹基金按比例共同负担的基本医疗费用。（即统筹基金和参保人“双方分担”费用）：由统筹基金和参保人按以下比例共同分担：住院医疗费用双方分担比例一览表医院等级在职职工退休职工统筹基金支付个人支付统筹基金支付个人支付一级医院90%10%93%7%二级医院85%15%895%105%三级医院80%20%86%14%3、第三段费用统筹基金最高支付限额(俗称“封顶线”)：是指在一个社保年度内统筹基金累计支付的最高限额，为上年度本市职工年平均工资的4倍。（2005社保年度封顶线为124080元）。超过“封顶线”的医疗费用由重大疾病医疗补助金按以下标准支付：住院医疗费用重大疾病医疗补助金支付标准一览表医疗费用段重大疾病医疗补助金支付比例个人支付比例超基本医保统筹金最高支付限额（封顶线）费用按90%比例支付至10万元10%按95%的比例支付至15万元5%支付至15万元封顶100%4、第四段费用重大疾病医疗补助金最高支付限额：在一个社会保险年度内累计支付最高限额标准为15万元。超过重大疾病医疗补助金最高支付限额的医疗费用，由个人支付。（四）门诊特定项目医疗待遇：1、门诊特定项目范围：患恶性肿瘤进行门诊化疗、放疗；患尿毒症进行门诊透析治疗；肾移植术后进行门诊抗排异治疗；在二、三级医院急诊留院观察进行的治疗；在一级医院或基层医疗机构开设的家庭病床进行的治疗。2、门诊特定项目医疗费的起付标准：（1）患恶性肿瘤进行门诊化疗、放疗，患尿毒症进行门诊透析治疗，肾移植术后进行门诊抗排异治疗，终身只需支付一次1000元的起付标准费用。（2）在一级医院或基层医疗机构开设的家庭病床进行的治疗，每次起付标准为：在职职工500元、退休人员350元。（3）在二、三级医院急诊留院观察进行的治疗，全年累计起付标准为：2000元。3、共付段医疗费的分担比例、封顶线以及重大疾病医疗补助标准等规定，均与住院医疗费用相同。（五）指定门诊慢性病医疗待遇：本市医疗保险指定门诊慢性病现有：恶性肿瘤化疗、放疗辅助治疗，糖尿病。其医疗费用由基本医疗保险统筹基金按如下标准支付：1、恶性肿瘤化疗、放疗辅助治疗：属于规定范围的辅助治疗费用，统筹基金每月最高支付限额为上年度本市职工月平均工资的3