【医学ppt课件】麻醉前对病情的评估

第二章 麻醉前对病情的评估,临床麻醉工作涉及整个围手术期，亦即包括麻醉前、中、后各个阶段。临床麻醉工作的好坏或对麻醉的考虑和处理是否合适，关键在于能否密切结合病人的病理生理状况并对其病理生理改变予以合理的调控。,第一节 麻醉前访视 （Preoperative Visit ）,一、麻醉前检诊（访视）的重要性 1. 麻醉前的病人除患有需行手术治疗的外科系统的疾病或情况外，往往还有其他并存症或某些特殊情况，这必然引起机体相应的病理生理改变 2. 病人的精神状态如焦虑、恐惧等也会影响其内环境的稳定 3.各种麻醉药和麻醉方法都可影响病人生理状态的稳 定，某些麻醉操作还可造成病人一定程度的应激反应，而手术创伤和失血则无疑可使病人处于应激状态,麻醉和手术的安危或风险程度，除与疾病的严重程度、手术创伤的大小、术时长短、失血多少等因素有关外，在很大程度上主要决定手术前准备是否充分、麻醉方面的考虑和处理是否切合病人的病理生理状况 麻醉前对病人的检诊和评估还有助于提高病人的满意度,二、麻醉前检诊的目的 获得有关病史、体格检查、实验室检查、特殊检查和病人精神状态的资料以及拟行手术的情况，进行分析和判断，以完善术前准备并制定合适的麻醉方案。 指导病人配合麻醉，回答有关问题，解除病人的焦虑和恐惧，取得病人的同意和信任。 根据病人的具体情况，就麻醉和手术的风险以及如何相互配合与手术医师取得共识。,三、麻醉前检诊的基本内容 阅读病历，了解病史、体格检查和化验结果以及特殊检查的结果，了解拟施行的手术，发现漏检或尚未报告结果的必须检查的项目，以便能予以弥补。 接触病人，和病人交谈，追询某些认为重要而病历无记载的病史，亲自重复一些重要的体格检查（如心血管系统、呼吸系统、脊柱等），注意观察病人的全身情况和精神状态，判断病情的轻重。必要时需作进一步的检诊。,根据所获资料，分析其病理生理情况、具体病情特点。进行粗略评估 一般将手术分为择期手术（或限期手术，如肿瘤病人）及急症手术，后者无充裕的麻醉前或术前准备时间。麻醉难度及风险偏高 根据评估结果，采取对策，制定合适麻醉方案,ASA的标准,l级：病人的重要器官、系统功能正常，对麻醉和手术耐受良好，正常情况下没有什么风险。 2级：有轻微系统性疾病，重要器官有轻度病变，但代偿功能健全。对一般麻醉和手术可以耐受，风险较小。 3级：有严重系统性疾病，重要器官功能受损，但仍在代偿范围内。行动受限，但未丧失工作能力。施行麻醉和手术有一定的顾虑和风险。 4级：有严重系统性疾病，重要器官病变严重，功能代偿不全，已丧失工作能力，经常面临对其生命安全的威胁。施行麻醉和手术均有危险，风险很大。 5级：病情危重、濒临死亡，手术是孤注一掷。麻醉和手术异常危险。,手术病人病情及体格情况分级,第二节全身情况和各器官系统的检诊,一、全身情况（发育、营养、体重） 肥胖使肺-胸顺应性和肺泡通气量降低，肺活量、深吸气量减少和功能余气量增加，肺泡通气血流比值失调，麻醉后易并发肺部感染和肺不张等 肥胖者血容量和心排出量均增加，左心室容量负荷增加，又常伴高血压、冠心病、糖尿病、肝细胞脂肪浸润等，需认真予以对待,体重过轻，麻醉剂量需适当减少 在近期内体重显著减轻者，对麻醉耐受一般均较差 营养不良者对麻醉和手术的耐受力均低,贫血、脱水等术前均应纠正。成人血红蛋白应80gL 100gL，3个月的婴儿其术前血红蛋白也应90g/L 血红蛋白含量过高，应分析原因予以放血或（和）稀释以改善微循环和避免出现梗塞。血细胞比容以保持在30-35较有利于氧的释放,病人有急性炎症，对麻醉的耐受能力降低，急性炎症愈严重，对麻醉的耐受愈差 基础代谢率（BMR）可明显影响病人对麻醉的耐受性。BMR%=0.75(脉率+0.74脉压)72。正常值：10一10,二、呼吸系统,(一)呼吸系统检诊的内容: 呼吸次数、深度、胸或腹式呼吸、通气量 呼吸道通畅否、胸廓有无畸形 X片及查体阳性发现、有无炎症 气管有无移位 肺功能及血气检查 有无哮喘、TB等疾病,急性呼吸系统感染（包括感冒）期间，忌于此时行择期性手术，一般可在感染得到充分控制1-2周后施行 如系急症手术，应切实加强抗感染措施，且应避免吸入麻醉 对慢性呼吸系统感染者应尽可能使感染得到控制,肺结核（特别是空洞型） 慢性肺脓肿 重症支气管扩张症 警惕:在麻醉过程中感染沿支气管系统在肺内扩散或造成健侧支气管堵塞，或出现急性大出血而引起窒息。对这类病人施行全麻时一般均采用双腔导管行支气管插管将健、患侧肺分开，以进行有效的呼吸管理,慢性支气管炎、肺气肿和哮喘的病理生理变化 小气道阻塞肺气肿有效呼吸面积肺活量功能余气量最大通气量和用力肺活量肺泡通气血流比值失调 PaCO2 PaO2、A-aDO2 肺动脉高压右心负荷肺原性心脏病 麻醉处理应注意合理的呼吸管理，适当地控制或不加重肺动脉高压，维护心功能。,哮喘:单独存在或由呼吸道感染所引起或作为慢阻肺的症状而出现 麻醉、手术中的应激因素易引起其发作或导致严重支气管痉挛 气道炎症气道反应性气道水肿分泌物、气道平滑肌收缩气道阻力PaO2严重时PaCO2 ,麻醉前适当控制呼吸道感染 停止吸烟降低气管、支气管的反应性 适当使用解除支气管痉挛的药物（2-肾上腺素受体激动药、茶碱类药物、肾上腺糖皮质激素、抗胆碱药等）亦即平喘药作麻醉前准备可降低气道的反应性 选择合适的麻醉方法和药物 应准备处理可能出现的危象,(二)肺功能的评估 肺活量预计值60、通气储量百分比70、第1秒用力肺活量与用力肺活量的百分比（FEV1.0/FVC）60或 50术后有发生呼吸功能不全的可能 FVC15ml/kg，术后肺部并发症分发生率明显增加 最大自主通气量（MVV）40L或占预计量的50-60为手术安全的指标，低于30者一般为手术禁忌症,(三)简易的床旁测试肺功能和换气方法：,1.屏气试验（憋气试验）：时间30s以上为正常 2.吹气试验：呼气时间不超过3s 3.吹火柴试验 ： 4.呼吸困难程度： 0级无呼吸困难症状，如行走短距离、轻微活动、短时谈话即气急为，静息也出现呼吸困难为级。,（四）对气道的评估（airway evaluation） 1.病史 有无气道处理困难的病史 是否有影响或累及气道的疾病，有无特异症状,2.体格检查 （1）气道处理困难的体征： 不能张口 颈椎活动受限 颏退缩 舌体大 门齿凸起 颈短 病态肥胖,（2）面罩通气困难的因素： 年龄55岁 体重指数26kg/m2 多胡须 牙齿缺失 有打鼾史 （3）检查面、颈或胸部的损伤,（4）头颈部： 双测鼻孔及鼻道通畅程度及鼻中隔偏移程度 张口度、舌体、牙齿及牙龈情况，了解扁桃体及鄂部有无异常 测颏甲距离 颈椎活动度 有无气管造口或已愈合的气管造口瘢痕,（5）Mallampati气道分级评定：病人取端坐位，尽可能张大口并最大限度地将舌体伸出进行检查。 级：可见咽峡弓、软腭和鄂垂 级：可见咽峡弓、软腭，但鄂垂被舌根部掩盖 级： 仅见软腭 级：仅见硬鄂,三、心、血管系统,(一)心功能测定 有的需进行心脏、大血管手术 有的需行非心脏手术 同为心脏病，其严重程度不同，对麻醉和手术的耐受也各异,心功能分级及其意义,Godman等估计非心脏手术危险性因素和计分方法,病人术前有充血性心衰体征（11分） 6个月内发生过心肌梗死（10分） 室性早搏5/分钟（7分） 非窦性心律或房性早搏（7分） 年龄70岁（5分） 急症手术（4分） 主动脉瓣显著狭窄（3分） 胸腹腔或主动脉手术（3分） 全身情况差（3分）,（二）心律失常 临床意义主要在于引起心律失常的原因及其对血流动力学的影响 窦性心律不齐： 儿童：一般无临床重要性 老年人：与冠心病有关 原因：自主神经对窦房结节奏点的张力强弱不匀 所致，迷走神经张力较强时容易出现窦性心 律不齐,窦性心动过缓：,分辨其原因，注意有无药物（如-肾上腺素受体阻滞药、强心甙类药）的影响。多见于迷走神经张力过高，如无症状，多不需处理 病窦所致作好应用异丙肾上腺素和心脏起搏的准备 窦缓时出现的室早可在心率增快后消失，不需处理 主动脉瓣关闭不全的病人如出现心动过缓则可增加血液返流量而加重心脏负担。麻醉过程中保持窦性心律于适当水平,窦性心动过速: 临床意义:决定于病因，如精神紧张、激动、体位改变、体温升高、血容量不足、体力活动、药物影响、心脏病变等 应分析其引起的原因予以评估和处理,室上性心动过速: 原因：多见于无器质性心脏病者，亦可见器质性心脏病、甲亢和药物毒性反应 处理：对症状严重或有器质性心脏病或发作频繁者，除病因治疗外，在麻醉前宜控制其急性发作，在发作控制后宜定时服药预防发作,房性早搏或室性早搏： 一过性或偶发性不一定是病理异常 如发生于年龄较大（40岁）的病人，尤其是其发生和消失与体力活动量有密切关系者，则病人很可能有器质性心脏病，应注意对原发病的治疗，一般不影响麻醉的实施 如室性早搏系频发（5次/分钟），或呈二联律、三联律或成对出现，或系多源性，或室早提前出现落在前一心搏的T波上（R on T），易演变成室性心动过速和心室颤动，需对其进行治疗，择期手术宜推迟,阵发性室性心动过速： 一般认为属病理性质，常伴有器质性心脏病 如发作频繁且药物治疗效果不佳者，麻醉时需有电复律和电除颤的准备,心房颤动： 原因：最常见于风湿性心脏病、冠心病、高血压性心脏病和慢性肺心病等心脏疾病，可导致严重的血流动力学紊乱、心绞痛、昏厥、体循环栓塞和心悸不适 处理：如果不宜进行或尚未进行药物复律或电复律治疗，麻醉前宜将心室率控制在 80次分钟左右，至少不应超过 100次分钟,右束支传导阻滞：多属良性，一般无弥漫性心肌病变，麻醉可无顾虑 左束支传导阻滞：多提示有弥漫性心肌损害，常见于动脉硬化高血压、冠心病患者，一般在麻醉中并不致因此而产生血流动力学紊乱,双分支阻滞：包括右束支传导阻滞合并左前分支或左后分支阻滞，左束支传导阻滞，多数情况系指前者 左前分支较易发生阻滞，左后分支较粗，有双重血液供应，如出现阻滞多表示病变较重 双分支阻滞病人有可能出现三分支阻滞或发展成为完全性房室传导阻滞，对这类病人施行麻醉宜有进行心脏起搏的准备，不宜单纯依靠药物,I度房室传导阻滞：一般不增加麻醉方面困难 度房室传导阻滞I型（或称莫氏I型）：较多 见，但较少症状,度型（莫氏型）：几乎均属于器质 性病变，易引起血流动力学紊乱和阿-斯综合征。对第度房室传导阻滞宜防止其转变为更严重的心律失常。对莫氏型病人和莫氏I型其心率50次/分钟者，宜有心脏起搏的准备 度房室传导阻滞：施行手术时应考虑安装起搏器或作好心脏起搏的准备,（三）高血压 首先应明确其为原发性高血压（高血压病）或继发性高血压（症状性高血压） 特别要警惕是否为未诊断的嗜铬细胞瘤 收缩压升高比舒张压升高危害更大，故更重视对收缩压的控制。对多年的高血压，不要求很快降至正常，应缓慢平稳降压 麻醉危险性主要决定于重要器官是否受累以及其受累的严重程度,（四）其他 心肌梗死：主要应评价病人目前的心肌缺血和心功能情况 不稳定型心绞痛：麻醉的风险增大，应加强术前准备 心脏明显扩大：注意对其心功能的维护、支持 肥厚性心肌病：（一般有左室流出道梗阻、心肌缺血）的麻醉危险性却比较大,四、肝,手术对肝功能影响比麻醉更显著 重度肝功能不全者（如晚期肝硬化，有严重营养不良、消瘦、贫血、低蛋白血症、大量腹水、凝血机制障碍、全身出血或肝昏迷前期脑病等征象）则危险性极高，不宜行任何择期手术 肝病急性期 除急症外禁忌手术,肝功能检查的重点为凝血机制和解毒功能 胆红素浓度明显增高迷走神经的张力迷走神经反射如胆道手术时的胆心反射，严重时可致心脏停搏；黄疽病人术后也较易出现急性肾功能衰竭,肝功能不全或功能低下时，药物（麻醉药、镇静药、镇痛药、安眠药等 ）的降解和消除速率减慢，药物时效延长 在血浆白蛋白水平低下时，药物与蛋白的结合量减少而有活性的部分增多，药效增加，通常剂量甚或较小剂量可引起药物逾量反应或高敏反应（hypersusceptibility）,五、肾 椎管内麻醉比全麻对肾功能的影响 小且较短暂 全麻对肾功能的影响其直接作用小 直接作用:肾小管钠主动运转影响 产生不同程度的氟离子浓度等 间接作用:主要指由于其所致低血压、肾血管收缩等所致的肾血流量异常,如肾功能原已受损，或存在某些损害肾功能的因素如严重创伤、大量使用某些抗生素等，则麻醉和手术对肾功能的影响将更为显著、严重，甚至出现少尿、无尿 对老年人，或伴有高血压、动脉硬化、糖尿病、严重肝病、前列腺肥大等病人应特别注意，因其较易并发肾功能不全,肾功能检测： 血浆肌酐：132.6lL以下，肾小球清除率大都正常。血浆肌酐浓度上升1倍，示肾小球滤过率约降低一半。 血尿素氮（BUN）： 尿浓缩和尿稀释试验：,肾是最重要的排泄器官 有些药物降解产物仍有某种程度的生物活性 麻醉药、镇痛药、镇静催眠药、安定药、肌松弛药、强心苷类药以及抗生素等，在药物的选择和剂量上都需根据具体情况予以认真的考虑，否则便有可能因为药物或（和）其降解产物在体内的堆积或过度堆积，造成药效显著延长或出现某些严重副作用,慢性肾疾病： 常伴有其他脏器、系统的病变，如高血压、动脉硬化、冠心病、贫血、心包炎、凝血机制异常、代谢和内分泌紊乱等，术前均应正确诊断，予以适当治疗,慢性肾小球肾炎与肾病综合征: 全身总体液积滞（水肿） 血管内容量减少 低蛋白血症（特别是白蛋白） 钠储留 长期使用利尿药者更可使血容量进一步下降和加重电解质紊乱（如低钾血症）,注意事项： 衡量其体液和血浆蛋白状况予以调整或纠正 病情严重者则宜在有监测（如中心静脉压、肺毛细血管楔压）的条件下进行调整 注意使用肾上腺糖皮质激素和其他免疫抑制药的情况，以作为术中处理的参考 术前对病人的体液状态调整得当或适当水化（hydration）助于防止术中、术后出现急性肾功能衰竭，术中保持适当尿量,慢性肾功能衰竭或急性肾病 原则上忌施择期手术 如配合进行血液净化措施如透析或（和）滤过，慢性肾衰可不再成为择期手术的禁忌，但病人对麻醉和手术的耐受能力仍然较低,尿毒症时，说明健存的肾单位已经很少，且病人伴有各种代谢紊乱和尿毒症的系统症状，宜在局麻或部位麻醉下施行急症手术 尿毒症病人行血液透析而需行手术者，或为肾移植作准备而在行透析者，应了解血液透析的情况、效果、透析后的维持情况，以便配合得当，保持适当的血容量和电解质、酸碱平衡,无尿不一定就是急性肾功能衰竭 脱水 应激反应 尿路梗阻 对尿路的意外伤害 不可遇无尿即按急性肾功能衰竭处理，以致将原非肾衰的情况变成“医源性肾衰”,六、内分泌系统,甲状腺功能亢进 了解其使用哪些药物来控制甲亢 目前对甲亢的控制是否已达到可以接受手术治疗的水平（T4、T3血中的浓度） 病人情绪是否稳定，心动过速、多汗等是否明显改善、基础代谢率是否正常或接近正常等 如果术前准备欠妥或不够充分，仓促进行手术，则甲状腺危象便有可能出现,巨大的甲状腺腺癌或给节性甲状腺肿大 病人气管是否受压 受压时间长短和受压程度 有无气管环软化的可能 如病人已出现呼吸困难，应了解病人自己感觉于何种体位（特别是头、颈位置）呼吸最为通畅,糖尿病,胰岛素依赖型或非胰岛素依赖型 所用控制血糖的药物和剂量 目前血糖是否已控制在合适水平 麻醉前应使血糖控制在稍高于正常的水平，以免麻醉时可能出现低血糖,营养状态不佳者，应改善营养，不限制饮食 有无其他严重并发症，如酮症酸中毒、严重感染等 威胁糖尿病病人生命的最严重的病理为心血管（包括微血管）病变，对病人的心血管、肾、眼和神经系统的并发症情况应进行评估,胰岛素瘤,了解其低血糖的发作情况及控制情况 多肥胖，对心血管功能和肺功能进行评估 这类病人的应激反应能力多半不足 是否在使用抗胰岛素药物,肾上腺皮质醇增多症,向心性肥胖，周身各种组织疏松、虚弱，有显著的骨质疏松 不同程度地存在的高血压、高血糖、低蛋白血症、高血钠、低血钾、出血倾向、皮下水肿等情况应作出评估,麻醉前应注意改善其体液和电解质的紊乱，适当控制其高血压和高血糖，注意防止术中可能出现的肾上腺皮质功能不全 对麻醉操作和管理上的困难应有所估计,嗜铬细胞瘤,分泌过多的儿茶酚胺而引起一系列病理生理改变，如高血压、低血容量等 病程长或久未确诊者可有儿茶酚脓性心肌炎、营养代谢失调等 麻醉前应对肿物的功能、病情严重程度、手术难度作出估计，并特别注意术前准备的情况。除全身情况的改善外，术前准备的重点应放在控制高血压和改善血容量,肾上腺皮质功能不全,长期使用激素治疗或自身免疫反应所致，也见于老年人或久病衰弱者 难以承受手术时较重的应激反应 注意合理使用替代疗法,妇女在月经期间，一般认为不宜于此时行择期手术,七、中枢神经系统,病人的神志状态和有无颅内高压作出判断 颅内高压 颅内疾患和颅脑外伤时常可遇到的 应避免麻醉前用药、麻醉以及血流动力学的波 动使颅内高压进一步恶化,八、胃肠道,急症手术病人应注意有无“饱胃”或胃肠胀满，应采取措施避免发生误吸以保证呼吸道通畅和防止严重肺部并发症 胃肠道疾病病人易有营养不良和（或）水、电解质、酸碱失调，应了解治疗和纠正的情况如何，判断需否进一步处理,正在行完全胃肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）的病人，应了解其血糖、血磷、血钾以及血渗透浓度等情况，并保持于正常范围，应于术前中断TPN治疗，以免术中或术后引起高渗性非酮性昏迷 停用TPN时不可突然中断，最好在2448h内逐渐减少葡萄糖用量，使胰岛素分泌的调节恢复正常，以免引起低血糖,九、水、电解质和酸碱平衡,认真分析引起的原因或潜在的病情，尽可能结合病因治疗来处理 注意电解质与电解质以及电解质与酸碱平衡之间的关系 慢性的电解质异常不是短时间内可以纠正的，不能操之过急,十、血液病,应着重了解病人异常出血的情况、凝血机制检查的结果，明确引起出血的原因及并存症情况，以便在术前准备中给予相应的病因治疗与全身支持疗法 在外科较常遇到的血液异常有：血小板减少性紫癜、肝功能不佳或维生素K缺乏所致的凝血因子缺乏、血友病（甲型）,第三节 麻醉和手术的风险因素,手术方面 生命重要器官的手术 急症手术 估计失血量大的手术 对生理功能干扰剧烈的手术 新开展的复杂手术（或术者对之不熟悉、技术上不熟练的手术） 临时改变术式,麻醉方面： 麻醉前评估失误 临时改变麻醉方式 急症手术的麻醉 麻醉者缺乏相应的经验和技术水平 缺乏对必须的设备运转和药品供应等的可靠保障,第四节 对麻醉前治疗用药的评估,一、抗高血压药 术前服用何种或哪些药物，剂量大小，效果如何，有无副作用 不主张术前停用抗高血压药 原因:避免使已稳定的血压重新波动，甚至出 现心、脑血管意外 有些药突然停药可出现撤药综合征，可 以根据情况适当调整剂量,二、肾上腺素受体阻滞药,1肾上腺素受体阻