【医学ppt课件】病历书写基本规范

病历书写基本规范,浙江省病历质控中心 徐少明,一. 病历的概念 病历是医务人员记录疾病的诊疗过程的文件，并客观地、完整地、连续不断地记录了病人的病情变化及诊疗经过与结果。因此病历书写是伴随着疾病的诊断与治疗过程而形成的，也是医学科学的档案。我国古代的医案、脉案就是初始的病历，是现代病历的雏形。,现代病历分为二大类： 1. 纸病历，即目前各家医院采用的 形式； 2. 无纸病历，即电子病历 (computer patient record, CPR)，我国正在试点。该病历是 未来病历的发展趋势和目标，其法 律保护问题有待解决。,二. 现代病历的特点 1. 诊治疾病的原始记录 病历既是病人的住院期间的系统而完整的临床记录，应真实的反映病人的症状、体征、检查内容、用药或手术等治疗的结果。从而成为医务人员对疾病采取正确诊疗措施的重要依据，因此记录必须真实、准确、客观、及时、完整。,2. 医学科研与教育的基础资料 病历是医学研究的基本材料，通过病历的分析总结，应用循证医学的方法探讨与发现疾病的客观规律，提高医生对疾病的诊断与治疗水平。,3. 真实反映医院的服务质量和医疗质量 每份病历的内容将汇集成医院管理质量的重要信息，直接反映出医院各级人员的工作水平和医疗实际质量。,5. 支付凭证 医疗费用是以病历中诊断检查与治疗进行收费，是医院收入的依据，患者支付的凭证。,三. 部分病历书写基本规范(试行) 浙江省自上世纪80年代开始实行等级医院评审，20多年以来，已将病历评审列为重要检查项目，其规范多次修订。但全国一直未有统一的规范。,2002年2月20日国务院第55次常务会议通过了医疗事故处理条例，并公布，自2002年9月1日起执行。第二章第八条规定：医疗机构应当按照国务院卫生行政部的规定的要求书写并妥善保管病历资料。,卫生部同期颁发了病历书写基本规范(试行)，亦规定自2002年9月1日起施行，这样即有了国家的病历书写标准与要求。该规范共有四章36条，十分具体、详细，要求的是纸质病历。,规范的基本要求： 怎样书写病历； 书写应遵循“ 客观、真实、 准确、及时、完整”十字原则；, 病历内容应由合法执业医务 人员书写或审阅、修改并签字 负责； 规定了医疗活动(包括特殊检 查、治疗、手术等)应当由患 者本人签署同意书，在一些特 定的情况下可由其法定代理人 或其近系亲属签署。,四. 修改浙江省病历书写规范的原则,在修订中省病历质控中心主要遵循以下三个原则： 1. 统一的原则 2. 删繁就简，注重内涵的原则 3. 合理诊疗、依法行医的原则,对非手术的和/或内科系统患者，自入院当天以后的72小时内，主管医生必须与患者进行一次病情、诊疗措施的告知同意谈话，按统一的规范要求，应与患者或家属进行沟通，并书面记录在案，医患双方签字认同。,需作有创的特殊检查与治疗应讲明其目的、可能发生的并发症及风险和医生采取的防范措施，由患者进行选择，同意或拒绝均应签署意见。主要包括各种穿刺、内镜检查、介入治疗、安置起搏器、气管切开、放射治疗、化疗等。,手术知情同意书，不论手术大小都应在术前与患者(目前多数是患者授权的近系亲属)讲明术前诊断、拟手术名称、适应证、术中需要置入的内置物及其类型、术中或术后可能出现的并发症、手术风险，由患者及医师(主刀或主要助手)签名。术中若病情发生意外，与术前预期不同需改变术式或中止手术应即时向家属说明，表明态度再签字记录在案。,麻醉方法与可能出现的并发症与风险应签署同意书。,在诊治病程中如发生重大病情变化(尤其是恶化或新发疾病)，还应及时再向家属说明，沟通过程中医护人员应本着实事求是、关爱、温馨的体贴患者的精神传递医方的意见。,五. 目前病历书写中的缺陷: 1. 医生不认真书写 2. 书写内容不规范、不完整 3. 不重视知情谈话，法律依 据不足,六. 执行新规范，加强质控监督 1认清新形势，呼吁医院领导 重视病历书写，全力贯彻病 历书写规范。 2加强病历质量的考评，奖优 罚劣。与科室、医院目标管 理，与医生的晋升制度挂钩。,3.认真组织医生学习国