痤疮的治疗评价ppt课件

痤疮的药物治疗评价,1,国内痤疮流行病学,1125岁的青少年发病率达80%以上 2535岁的青年人发病率达15%以上 认为需要接受治疗的患者占46% 痤疮患者占皮肤科门诊量10%左右,2,痤疮治疗目前面临的问题 how to treat acne?,发生率不断上升，缺乏稳定持久的疗法； 病因复杂，发病机制不十分清楚； 传统疗法面临挑战： 抗生素耐药性? 维酸不良反应? 性激素疗法?,3,痤疮的基本病变,4,痤疮的发病机制十分复杂,5,1,1. Abnormal Keratinization and Desquamation,2,2. Increased Sebum Production,3,3. Proliferation of Cutaneous Organisms,4,4. Inflammation,痤疮发病四步曲,6,粉 刺 形 成,皮脂腺导管角化,皮脂过度分泌,痤疮 发生于毛囊皮脂腺的慢性炎症性皮肤病,痤疮丙酸杆菌生长,痤疮炎症形成,7,痤疮发病始环节核心 靶器官的高反应性,血中雄激素水平与病变程度不平衡； 痤疮病变的分布特征； 有家族发病倾向； 国外已发现多条痤疮发病相关基因(？),8,毛囊皮脂腺导管角化异常的机理,脂质的改变 角鲨烯特别是其氧化物能引起粉刺的形成 亚油酸浓度降低 局部维生素A缺乏 细胞因子的作用 急性导管阻闭的触发因素,毛囊皮脂腺导管可能受雄激素的控制，在导管与腺体上均发现有雄激素受体，又发现型5- 还原酶存在于毛囊皮脂腺导内，它能使睾酮转化成二氢睾酮（），提示它能影响导管的角化过程。,9,P.acne,多形核白细胞,P.acne与痤疮炎症形成的关系,10,炎症反应形成的因素,痤疮丙酸杆菌(P.acne)定植，繁殖； 游离脂肪酸水平增加； 化学趋化物质释放 免疫反应,11,痤疮临床分类分级,12,痤疮的临床表现及进程,皮脂腺毛囊,微 粉 刺,白头粉刺,黑头粉刺,囊 肿,修复,长期或永久性皮损,丘 疹,脓 疱,结 节,粉刺,炎症,炎症加重,愈合,临床分级,I 级,II、III级,IV级,13,寻常痤疮国际改良分类法,级别 临床表现 轻度（I级） 粉刺为主，少量丘疹和脓疱，总病灶数少于30。 中度（II级） 有粉刺，并有中等数量的丘疹和脓疱，总病灶数在3150之间。 （III级） 大量丘疹和脓疱，偶见大的炎性皮损；分布广泛，总病灶数在51100之间，结节少于3个。 重度（IV级） 结节/囊肿性痤疮或聚合性痤疮，伴有疼痛并形成囊肿，病灶数多于100个，结节/囊肿多于3个。,14,痤疮的分类,内源性痤疮 外源性痤疮 接触性痤疮 儿童痤疮 痤疮样发疹,15,内源性痤疮,寻常性痤疮（acne vulgaris） 聚合性痤疮（acne conglobata） 化脓性汗腺炎（hydradenitis suppurativa） 暴发性痤疮（acne fulminans） 面部脓皮病（pyoderma faciale.） 高雄激素痤疮多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome） 迟发或持久性痤疮(post adolenscent acne),16,外源性痤疮,表皮剥脱性痤疮（acne excorisae） 机械性痤疮（acne mechanica） 热带痤疮（acne tropicalis） 夏季痤疮（acne aestivalis） Favre-Recouchot综合征（伴有囊肿、黑头粉刺的结节性弹性组织样变性病） 药物诱发痤疮（drug-induced acne） 皮质类固醇痤疮（steriod acne）,17,接触性痤疮,化妆品性痤疮（acne cosmetica） 发油剂痤疮（pomade acne ） 职业性痤疮（occupational acne） 去污剂痤疮（detergent acne）,18,儿童痤疮,新生儿痤疮（neonatal acne） 婴儿痤疮（infantile acne) 儿童痤疮,19,痤疮样发疹,酒渣鼻（rosacea） 口周皮炎（perioral dermatitis） 项部瘢痕性痤疮（acne keloidalis nuchae ） 革兰阴性毛囊炎（ gram-negative folliculitis） 毛囊闭锁性三联征（follicular occulusion triad),20,原发性痤疮与继发性痤疮鉴别诊断,21,寻常痤疮治疗的分级处理,22,痤疮的基本损害,闭合粉刺,开放粉刺,微粉刺,23,痤疮的治疗原则,24,皮脂腺肥大 高皮脂分泌率,角化异常形成粉刺,炎症损害,瘢痕形成,维甲酸,P.acne移位 胞外酶 免疫反应,25,治疗的选择,治疗的方法要以痤疮的发病机制为基础； 治疗的选择要以痤疮的程度（分级）为依据； 治疗的理念要以个体状况为根本。,26,外用维甲酸制剂,维胺酯霜 0.025%维酸霜 0.1%阿达帕林凝胶 0.05%或0.1%他扎罗汀,27,是一种乙炔化维A酸类似物，为最新型的第三代维A酸类药物。,乐为（0.1%他扎罗汀乳膏）,28,开发背景,最早与美国眼力健公司开发研制。 0.05%及0.1%的他扎罗汀乳膏于2000年9月由美国FDA批准上市，适应症是斑块型银屑病。 2001年10月美国FDA又批准0.1%的他扎罗汀乳膏用于治疗寻常型痤疮。 2005年重庆华邦制药公司完成本品国产化，适应症为银屑病和寻常型痤疮，商品名为：乐为。,29,药代动力学特点,透皮吸收少 小于1被吸收入血液，大部分药物存留在皮肤产生作用 药物在血液中代谢迅速 在血液中代谢成水溶性的亚砜，砜；半衰期为1718小时。他扎罗汀酸与血浆蛋白结合率大于99，在脂肪中无蓄积。 排泄迅速 体外放射线标记显示，用药23天尿检阴性，粪便清除高峰为25天，7天药物全部清除体外。,30,他扎罗汀高受体选择性,他扎罗汀是一种外用合成维A酸分子 他扎罗汀不与任何维A酸X受体（RXRs）结合 其酸性代谢物（他扎罗汀酸）具有RARs相对较弱的选择性（ RAR-b RAR-g RAR-a） 他扎罗汀选择性地作用于人皮肤占优势的RAR-g 限制其广泛药理作用 高受体选择性，生物学介导途径专一，避免广泛的药理作用，减少副作用。 降低维A酸类药物的毒性,31,痤疮治疗机理 主要作用机制 调节、减轻痤疮角化异常导致的毛囊皮脂腺堵塞 溶解粉刺 防止新的粉刺形成 间接防止阻止炎性痤疮的形成 次要机制 直接抗炎作用 抑制白细胞活性 抑制早期炎症因子和介质的释放,他扎罗汀治疗痤疮作用机制,32,他扎罗汀国外临床应用情况(痤疮),痤疮的优化治疗方案 非炎症性痤疮：首选他扎罗汀单一治疗 炎症性痤疮：他扎罗汀联合用药 痤疮的短时接触治疗 每晚一次0.1%他扎罗汀乳膏治疗，有效率64%,33,他扎罗汀国外临床应用情况(痤疮),用于治疗轻中度寻常型痤疮0.1%他扎罗汀每晚一次，12周，与达芙文、维A酸相比较 局部刺激反应： 维A酸他扎罗汀达芙文 联合治疗 与克林霉素合用： 疗效优于单用他扎罗汀 与红霉素/过氧化苯甲酰合用： 疗效明显优于其他方法,78%,52%,49%,用于治疗轻中度寻常型痤疮疗效对比,34,他扎罗汀国内临床应用情况(痤疮),乐为与0.1阿达帕林凝胶治疗痤疮疗效比较,P0.05,35,他扎罗汀国内临床应用情况(痤疮),乐为与0.1阿达帕林凝胶治疗痤疮不良反应比较,P0.05,不良反应主要为用药部位的轻度中 度局部刺激，如红斑，脱屑，干燥， 灼烧及瘙痒。患者一般都能耐受。,36,他扎罗汀治疗痤疮疗效,他扎罗汀乳膏与赋形剂治疗痤疮疗效比较 N=411,P0.05,n205,37,他扎罗汀治疗痤疮疗效,他扎罗汀与0.1阿达帕林凝胶治疗痤疮疗效比较,P0.05,38,他扎罗汀治疗痤疮疗效,他扎罗汀非炎性皮损数（个）,P0.05,39,P0.05,炎性皮损数（个）,他扎罗汀治疗痤疮疗效,40,他扎罗汀治疗痤疮的安全性,P0.05,不良反应主要为用药部位的轻度中 度局部刺激，如红斑，脱屑，干燥， 灼烧及瘙痒。患者一般都能耐受。,他扎罗汀与0.1阿达帕林凝胶治疗痤疮不良反应比较,41,1)外用他扎罗汀系统吸收率低，无广泛的药理作用 动物试验中，外用2040倍于临床剂量的他扎罗汀 乳膏对试验动物的神经系统，心血管系统和呼吸系 统均无明显影响 2)无全身毒性反应,无光毒性及光变态反应,无光敏感 性,无皮肤过敏性 3)外用他扎罗汀乳膏的不良反应主要为用药部位的轻 中度局部刺激,如红斑,脱屑,干燥,灼痛及瘙痒.这 些反应与用药剂量有关,不持久,可耐受,他扎罗汀安全性高,42,痤疮的短时接触疗法：5分钟治痤疮,治疗4周后三组间不良反应无明显差别,T+T组和T+V组疗效明显优于V+V组,T+T组和T+V组疗效无明显差异,T+T组: 0.1%他扎罗汀乳膏,早晚各1次 T+V组: 0.1%他扎罗汀乳膏(晚间用) 赋形剂(早上用),各1次/天 V+V组: 赋形剂,早晚各1次 用药时间:0.55分钟 疗程:12周,43,痤疮的短时接触疗法：5分钟治痤疮,疗效观察（12周结束时） T+T组：64% T+V组：61% V+V组：15% T+T组与TV组无显著差别 结论：0.1%他扎罗汀乳膏采用 5分钟短时 接触疗法治疗痤疮是一种安全有效的 新方法,44,T+T组,T+V组,V+V组,T+T组: 痤疮明显好转, 治疗成功率64%. 皮损减少率: 非炎性皮损46%, 炎性皮损38%.,T+V组: 痤疮明显好转, 治疗成功率61%. 皮损减少率: 非炎性皮损41%, 炎性皮损34%.,V+V组: 痤疮无明显好转, 治疗成功率15%. 皮损减少率: 非炎性皮损2%, 炎性皮损9%.,45,典型病例2,46,晚间睡前用药 温水洗净面部，皮肤干爽后，取少量乳膏(2mg/cm2)，均匀涂于皮损处至看不到药物(避免接触正常皮肤，包括眼睑、粘膜),接触序贯疗法（每晚一次） 第1周：用药约0.5小时后洗掉 第2周：用药约1小时后洗掉 第3周起：用药至晨起洗掉,短时接触疗法（每晚一次） 睡前用药，不超过5分钟，之后洗掉,用药后洗手，清洁非治疗区域 使用润肤霜有助于减少维A酸反应 白天应使用防晒霜以避免皮肤被晒黑（SPF15，PA） 大剂量使用不会加快病情的好转，反而会导致更多的不良反应 推荐连续使用12周,他扎罗汀推荐使用方法,47,注 意 事 项,孕妇、哺乳期妇女及近期有生育愿望的妇女禁用。 对本品或其他维A酸类药物过敏者禁用。 育龄期女性应在用药前，治疗期间及停药后6个月内避孕。 避免药物与眼睛、口腔和粘膜接触，尽量避免药物与正常皮肤接触。如与眼接触，应用水彻底冲洗。 如出现瘙痒等皮肤刺激作用，尽量不要搔抓，可涂少量润肤剂；严重时建议患者停用或隔天使用一次。 不宜用于急性湿疹类皮肤病。 治疗期间，避免在阳光下过多暴露，并使用SPF15的防晒霜。,48,外用抗生素制剂,克林霉素（缓和） 烟酰胺（缓和） 壬二酸霜（刺激） 过氧苯甲酰（抗菌作用） 四环素（耐药） 红霉素（耐药） 硫磺制剂,49,口服维甲酸,异维酸胶丸 10mg bid-tid 维胺酯胶囊 25mg-50mg tid,50,口服抗微生物药物,红霉素类（红霉素、克拉霉素等） 四环素类（四环素、美满霉素等） 联合抗菌（红霉素； 红霉素甲硝唑） 利福平,51,痤疮抗炎治疗药物,抗生素（四环素红霉素） 维甲酸（异维酸维胺酯） 氨苯砜 皮质类固醇（10-15mg，每日晨服）,52,抗雄激素药物治疗,安体舒通：双氢睾酮抑制剂，200mg/天，3个月（不推荐男性） 醋酸环丙孕酮：双重作用，阻滞+抑制排卵，在欧洲使用20年。数月后皮脂抑制达75%（禁用男性） Diane（醋酸环丙孕酮+乙炔雌醇）：50-100mg/天服用3-6个月后有75-90%的患者改善（禁用男性）。（达英35炔雌醇环丙孕酮）,53,抗雄激素药物治疗,氟他安（用于治疗前例腺癌）：250mg Bid，与口服避孕药合用。 西咪替丁（0.2,每日3 次):有弱的抗雄激素作用，此药与二氢睾酮竞争雄激素受体 丹参酮:有抗雄激素作用和温和的雌激素作用，每日3 次，每次4片。 糖皮质激素（每天睡前强的松2.5-5mg或地塞米松 0.25 - 0.75mg ）,54,中医中药肺经蕴热证,主要表现为粉刺初起,红肿疼痛,面部瘙痒,可有口干,小便黄,大便干燥,舌红苔黄,脉象浮数. 治疗以清肺凉血为主, 常用的方剂是枇粑清肺饮, 主要药物有:枇粑叶,桑白皮,知母,黄芩,银花,赤勺,生地,生石膏,生甘草等.,55,中医中药脾胃湿热证,主要表现为粉刺此起彼伏,连绵不断,可以挤出黄白色碎米粒样脂栓,或有脓液,颜面出油光亮,拌口臭口苦,食欲时好时坏,大便粘滞不爽,舌红苔黄腻,脉弦数. 治疗以清利湿热为主, 常用的方剂是芩连平胃散,主要药物有:黄连,黄芩,白术,厚朴,蛇舌草,茵陈,六一散,生甘草等.,56,中医中药血瘀痰凝证,主要表现为痤疮日久,质地坚硬难消,触压有疼痛感,或者颜面凹凸如橘子皮,女性可有月经量少,痛经,