课件：消化系统.ppt

胃部疾病,十、胃 炎(掌握) p421 (一)急性胃炎 (二)慢性胃炎 十一、胃溃疡(掌握)p422 十二、胃癌(掌握) 胃癌：（一）早期胃癌p424（二）进行期胃癌p424 十三、胃肉瘤：（一）恶性淋巴瘤 p428（二）平滑肌肉瘤p428 十四、胃良性肿瘤p429 ：（一）胃息肉（二）非上皮性肿瘤 十五、其他：胃扭转 p430,NEXT,2019,-,1,二、胃 炎(掌握),胃炎(gastritis)是由各种不同致病因素所致的胃壁炎症的总称。根据其发病的缓急分为急性胃炎(acute gastritis)与慢性胃炎(chronic gastritis)。,2019,-,2,(一)急性胃炎,急性胃炎指各种外在与内在因素引起的急性广泛性或局限性的胃粘膜性病变。,2019,-,3,临床与病理,病理改变轻重不一，可有充血、水肿糜烂、粘膜剥离甚至溃疡与出血等变化，胃壁可增厚变硬，腐蚀性胃炎多深达肌层，甚至有穿孔，而晚期可引起纤维增生，胃腔狭窄。多在食后数小时突然发病，有上腹剧痛，拒食、恶心、呕吐等症状。,2019,-,4,影像学表现,X线：本病根据临床症状、病史多可做出诊断。 X线在轻微者可无阳性发现。 较重者可有: 1、胃内滞留液增多； 2、胃粘膜增粗、模糊等征象； 3、若有穿孔者可见平片或透视下的气腹征象； 4、腐蚀性胃炎累及肌层后可见因瘢痕收缩所致的胃腔狭窄与梗阻表现。,2019,-,5,急性胃炎 治疗前、 后,2019,-,6,(二)慢性胃炎,慢性胃炎的病因迄今尚来完全阐明。慢性胃炎的分类方法很多，沿用甚久的为浅表型（限于粘膜层不累及腺管）、萎缩型（累及粘膜全层及腺体，数目减少）与肥厚型，前二者多见，而后者十分少见。,2019,-,7,临床与病理,病理上： 浅表型胃炎表现为粘膜水肿、充血，并有大量渗出物与粘稠粘液附着，表面可有糜烂出血点。 慢性萎缩型胃炎的特征为：粘膜呈灰色或灰绿色，粘膜皱襞可平坦、变薄、萎缩或消失，胃壁亦变薄和萎缩，晚期粘膜表面亦常有糜烂。 肥厚型胃炎的粘膜皱襞增厚，形成大小不等的凸起结节，有多而浅小的溃疡形成，且有出血现象。粘膜皱襞则粗糙宽大，扭曲紊乱，数量减少。 临床常见的症状有食欲减退、上腹不适、饱胀、嗳气、返酸或无酸，病情时缓时发。萎缩型胃炎多数胃酸减少，而肥厚型胃炎可有类似溃疡的规律性上腹疼痛。此外，少数病人可出现呕血或黑便。,2019,-,8,影像学表现,X线：双对比的X线造影对于本病常难以做出与病理分类一致的诊断，结合胃镜所见与活检，才能明确分类与程度。 浅表型胃炎病变轻时常无X线异常改变，中度以上才显示粘膜皱襞略粗、紊乱，局部可有压痛。 萎缩型胃炎双对比时可显示胃小沟浅而细，胃小区显示不清或形态不规则，胃小沟增宽1.0mm密度高，粗细不一，胃小区增大至3.0-4.0mm，数目减少。胃皱襞减少、变浅，胃壁轮廓变得光整。 肥厚型胃炎可见粘膜皱襞隆起、粗大而宽，排列紊乱、扭曲不正，皱襞数量减少，常有多发表浅溃疡及大小不等的息肉样结节，充盈像时，胃轮廓呈波浪状。 此外，慢性胃炎还可出现空腹胃液增多，胃蠕动亢进等非特异性X线征。,2019,-,9,慢性胃炎 浅表型 萎缩型,2019,-,10,2019,-,11,三、胃 溃 疡,胃溃疡(ulcer of the stomach)是常见疾病。其发病机制尚不甚明了，好发年龄为20-50岁。,2019,-,12,临床与病理,胃溃疡的发生部位，多在小弯与胃角附近，其次为胃窦部，其它部位比较少见。溃疡多为单发。病理改变主要为胃壁溃烂缺损，形成壁龛。 溃疡先从粘膜开始并逐渐侵及粘膜下层，常深达肌层，溃疡多呈圆形或椭圆形，其直径多为5-20mm，深为5-10mm。溃疡口部周围呈炎变水肿。 慢性溃疡如深达浆膜层时，称穿透性溃疡。 溃疡周围具有坚实的纤维结缔组织增生者称为胼胝(皮肤等的异常变硬和增厚)性溃疡。 溃疡愈合后，常有不同程度的瘢痕形成，其结果可因瘢痕程度不同而引起胃壁短缩，严重者胃壁卷曲或变形。 临床表现主要是上腹部疼痛，具有反复性、周期性与节律性的特点，此外尚有恶心、呕吐、嗳气与返酸等症状，若有出血则有呕血或黑便，严重者可有幽门梗阻，胃溃疡也可恶变。,2019,-,13,影像学表现,X线：胃溃疡的X线表现可分为两类：即直接征象，代表溃疡本身的改变，间接征象则为溃疡所致的功能性与瘢痕性改变。 胃溃疡的直接征象是龛影。多见于小弯侧，切线位呈乳头状、锥状或其他形状，其边缘光滑整齐，密度均匀，底都平整或略不平(图8-3-1)。龛影口部常有一圈粘膜水肿形成的透明带；这种粘膜水肿带为良性溃疡的特征，依其范围与不同位置的显示而有如下表现： 粘膜线：为龛影口部一条宽1-2mm的光滑整齐的透明线； 项圈征：龛影口部的透明带，宽0.5-lcm，犹如一项圈； 狭颈征：龛影口部明显狭小，使龛影犹如具有一个狭长的颈。 良性溃疡另一特征为：慢性溃疡周围的瘢痕收缩而形成的粘膜皱壁均匀性纠集。这种皱襞如车轮状向龛影口部集中且达口部边缘并逐渐变窄。以上这些X线征象以双重造影及加压法较易显示。,2019,-,14,影像学表现良性胃溃疡粘膜水肿的表现 粘膜线 项圈征 狭颈征,2019,-,15,胃溃疡引起的功能性改变（间接征象）可有如下表现：,胃液分泌增多，使钡剂不易附着于胃壁而难以显示粘膜皱襞。 胃蠕动的变化，蠕动增强或减弱，张力增高或减低，排空加速或延缓。 此外，龛影部位常有不同程度的压痛及不适感。 溃疡好转或愈合时，以上这些功能性改变也常随之减轻或消失。胃溃疡引起的瘢痕性改变可形成胃的变形与狭窄，小弯侧的溃疡可使小弯短缩，使幽门与贲门靠近。,痉挛性改变：其特征为胃壁上的凹陷，也叫切迹，小弯溃疡在大弯侧的相对应处出现深的痉挛切迹，犹如一个手指指向龛影。胃窦及幽门也常有痉挛性改变。,2019,-,16,胃溃疡的特殊类型，有如下特征：,穿透性溃疡：（深达浆膜层）龛影大而深，其深度与大小均超过1.0cm，形如囊袋，狭窄征象显著。 穿孔性溃疡：（穿透浆膜层）溃疡甚大，也呈囊袋状，可出现液面与分层现象，即气液钡三层或气钡两层现象，但这种现象并非穿孔性溃疡所特有。 胼胝性溃疡：这种溃疡病理上以大量纤维组织增生为特征，常伴有粘膜纠集，这种溃疡较难与恶性溃疡鉴别。 多发溃疡：在胃内同时发生两个以上溃疡时，称为多发溃疡。,2019,-,17,胃溃疡 穿孔性溃疡 多发溃疡,大、囊袋状,2019,-,18,胼胝性溃疡,2019,-,19,胃溃疡（良性）的预后,胃溃疡经过适当的治疗处理，能够愈合，表现为龛影变浅变小，周围水肿减轻或消失，较大溃疡愈合后可遗留一些瘢痕，使局部胃壁平坦、蠕动异常，该处皱襞可平坦或纠集，但无龛影，较小的龛影愈合后可不留痕迹。但应引起注意的是慢性胃溃疡可以发生恶性变。,2019,-,20,诊断与鉴别诊断,胃溃疡根据典型的上述表现，一般不难诊断。 良性溃疡与恶性溃疡的鉴别诊断，应从龛影的形状、龛影口部的充钡状态及周围粘膜皱襞情况、邻近胃壁的柔软与蠕动等方面综合分析。 良性溃疡恶性变表现： 龛影周围出现小结节状充盈缺损，犹如指压迹； 周围粘膜皱襞呈杵状增粗或中断； 龛影变为不规则或边缘出现尖角征； 治疗过程中龛影增大（治疗无效） 。,2019,-,21,溃疡型胃癌,2019,-,22,2019,-,23,胃良恶性溃疡X线鉴别诊断,2019,-,24,2019,-,25,四、胃 癌,胃癌(gastric carcinoma)是我国最常见的恶性肿瘤之一。其病因至今不明，好发年龄为40-60岁，可以发生在胃的任何部位，但以胃窦、小弯与贲门区常见。,2019,-,26,早期胃癌病理分三型,混合型：根据病变类型的主次主要有III+IIc型、IIc+III型以及IIa+IIc型、IIc+IIa型等。,2019,-,27,影像学表现,X线：胃双对比造影可显示粘膜面的微细结构。 隆起型(I型)：肿瘤呈类圆形突向胃腔，高度超过5mm，境界锐利；基底宽、表面粗糙，双重法及加压法显示为大小不等、不规则的充盈缺损，镜界锐利清楚； 浅表型(型)：肿瘤表浅、平坦，沿粘膜及粘膜下层生长，形状不规则，多数病变边界清楚，少数病变边界不清楚，其中的三个亚型隆起与凹陷均不超过5mm，在良好的双重法与加压法影像上方能显示出胃小区与胃小沟破坏呈不规则颗粒状杂乱影，有轻微的凹陷与僵直，多数病灶界限清楚； 凹陷型(III型)：肿瘤形成明显的龛影，凹陷超过5mm，形态不整，边界明显，其周边的粘膜皱襞可出现杵状或融合等。 值得注意的是，早期胃癌的诊断需要密切结合内镜与活检结果才能明确。,2019,-,28,影像学表现 I型 IIa型,2019,-,29,影像学表现 IIc型 III型,2019,-,30,(二)进行期胃癌,进行期胃癌(advanced gastric cancer)是指癌组织越过粘膜下层已侵及肌层以下者。亦称中晚期胃癌或侵袭性胃癌，常有远处或近处的癌细胞浸润（转移）。,2019,-,31,病理进行期胃癌Borrmann分型,I：巨块型/蕈伞型 II：溃疡型 III：浸润型溃疡 IV：浸润型,2019,-,32,影像学表现,各型胃癌的X线表现： I型：局限性充盈缺损，形状不规则，表光滑与邻近胃壁分界清楚。(巨块型/蕈伞型) 型：不规则龛影，多呈半月形，外缘平直，内缘不整齐而有多个尖角，龛影位于胃轮廓之内，龛影外围绕以宽窄不等的透明带即环堤，轮廓不规则但锐利，其中常见结节状或指压状充盈缺损，以上表现称之为半月综合征(图8-3-4)。伴有粘膜纠集但中断于环堤外。（溃疡型） 型：其特征类似于型，不同之处在于由于浸润生长的缘故，环堤外缘呈斜坡状隆起，宽窄不均且有破坏，与正常胃壁之间无界跟，故环堤外缘多不清楚。（浸润溃疡型） 型：局限型与弥漫型二者均可有胃壁不规则增厚，主要特征为胃壁僵硬，边缘不整，全周性浸润可引起局限或弥漫型胃腔狭窄、变形。弥漫型者呈典型的皮革胃，弹性消失、僵硬，与正常胃壁间无明确界限之分另一亚型仅累及胃窦部及幽门管，致幽门管变窄。粘膜皱襞增宽，挺直或呈结节状，加压检查无变化。（浸润型：局限型弥漫型）,2019,-,33,进行期胃癌Borrmann分型 I型 II型 III型 IV型,巨块型/蕈伞型,溃疡型,浸润型溃疡,弥漫型,局限型,2019,-,34,2特殊部位的胃癌,源于贲门口中心周围2.0-2.5cm以内的胃癌，称之为贲门癌，其X线表现为： 贲门区软组织肿块，呈结节状、分叶状或半球形充盈缺损，常易累及胃底与胃体上部，胃壁僵硬而致胃腔不能扩张。粘膜粗糙或中断，也可伴有贲门区不规则龛影形成。当累及食管下端时，管腔变窄，边缘多不规则可呈虫蚀样，粘膜破坏不连续，透视下可见因肿块阻挡而形成的钡剂分流或转向、喷射征象。 另一好发部位胃窦区(胃窦癌)，当发生癌肿时X线特征有：引起的狭窄段表现多呈漏斗状，严重者呈长条形或线形，狭窄的边缘极不规则，或呈结节状，胃壁僵硬，蠕动消失，狭窄近端与正常胃交界处分明，可出现“肩胛征”或“袖口征”。前者指狭窄的胃窦与其近端舒张的胃壁相连处呈肩胛状，后者则表现为狭窄近端随蠕动推进套在僵硬段上呈袖口状。,2019,-,35,特殊部位胃癌 贲门癌 胃窦癌,2019,-,36,CT：,CT检查对于进行期胃癌的主要价值在于肿瘤的分期、治疗计划的制定及评价治疗效果与复查随访。但胃充盈的状态至关重要，若量的不足，胃充盈扩张不适当，会引致评价错误。,2019,-,37,胃癌的CT表现,依据胃癌的CT表现，可分四期： I期：限于腔内的肿块，无胃壁增厚，无邻近或远处扩散； 期：胃壁厚度10cm，但癌未超出胃壁； III期：胃壁增厚，并直接侵及邻近器官，但无远处转移； 期：有远处转移的征象与表现。 关于淋巴结增大的标准，一般认为5mm时为转移，但有时5mm时也有转移；而CT的缺陷是对5mm的淋巴结有时会遗漏，因而要求最好行薄层扫描。,2019,-,38,诊断与鉴别诊断,进行期胃癌，多有各种不同征象为主的典型X线表现，一般较易诊断。 诊断困难时要借助于内窥镜检查及活检。,2019,-,39,五、胃肉瘤,胃肉瘤(sarcorma of the stomach)指起源于胃粘膜下间叶组织的恶性肿瘤，也叫胃非上皮恶性肿瘤。其中以恶性淋巴瘤多见，其次为平滑肌肉瘤。,2019,-,40,胃肉瘤 恶性淋巴瘤,巨大粘膜皱襞，排列紊乱，胃腔变形，有腔内不规则龛影，及菜花样的充盈缺损改变,影像特点：病变广泛， 但胃蠕动与收缩仍然存在,2019,-,41,胃肉瘤 平滑肌肉瘤,多由平滑肌瘤转化而来， 良恶性鉴别困难，若直径 5cm，恶性可能性大，确诊 需病理。,2019,-,42,(一)胃息肉,胃息肉为一组起源于粘膜的隆起性病变，分类意见不一，常见的有增生性息肉与腺瘤性息肉。,2019,-,43,影像学表现,X线：息肉的X线表现是腔内圆形或椭圆形充盈缺损，轮廓光滑，肿瘤区粘膜皱襞消失，周围粘膜正常，胃壁柔软。宽基底的高大息肉表面也可不光滑或有分叶，应注意与早期胃癌的隆起型及进行期胃癌的蕈伞型鉴别，若2.0cm的息肉，则有癌变可能。,2019,-,44,胃良性肿瘤 胃息肉,2019,-,45,(二)非上皮性肿瘤,平滑肌瘤、纤维瘤、神经源性肿瘤及脂肪瘤是常见的肿瘤。,2019,-,46,胃良性肿瘤 非上皮性肿瘤 （平滑肌瘤）,2019,-,47,十五、胃其他疾病,（一）胃幽门粘膜脱垂,幽门管增宽，胃粘膜 通过幽门管进入十二 指肠球部，球底部见 充盈缺损。,2019,-,48,（二）胃扭转,器官轴型扭转,网膜轴型扭转,混合型扭转,2019,-,49,复习题三,10、慢性胃炎病理分型： 11、胃溃疡的直接征象： 好发部位： 12、胃溃疡的间接征象： 13、良性溃疡粘膜水肿的X线征象有： 14、胃良恶性溃疡X线鉴别： 15、(名解)早期胃癌p424： 16、胃癌好发部位： 17、早期胃癌病理分型：,2019,-,50,2019,-,51,十二指肠、大肠疾病,十六、十二指肠溃疡p431 十七、十二指肠憩室p432 十九、肠系膜上动脉压迫综合征p434 二十及二十五、肠结核（熟悉）p434、p440 二十一、小肠克罗恩病(非特异性炎症)p435 （熟悉） 二十三、小肠其他疾病 (一)、肠套叠p438 二十四、溃疡性结肠炎p439 （熟悉） 二十六、结肠直肠癌p441（掌握） 二十七、结肠息肉及息肉综合征(炎性、腺瘤性等) p443 二十八、阑尾疾病 先天性巨结肠(先天性),2019,-,52,十六、十二指肠溃疡,十二指肠溃疡为常见病。好发于十二指肠球部。发病多在青壮年。,2019,-,53,临床与病理,十二指肠溃疡多发生在球部后壁或前壁，常呈圆形或椭圆形，大小深浅不一，常较胃溃疡小，直径多在4-12mm，溃疡周围有炎性浸润、水肿及纤维组织增生。由于痉挛与瘢痕收缩可使球部变形，也可见粘膜向溃疡纠集。溃疡可以多发，若与胃溃疡同时存在称复合溃疡。十二指肠溃疡愈合时，溃疡变浅、变小，若原溃疡浅小，粘膜可恢复正常，若原溃疡较深大时可遗留瘢痕，肠壁增厚或球部变形。 临床症状多为周期性节律性右上腹痛，多在两餐之间，(饥饿性疼痛)进食后可缓解，伴有返酸、嗳气，当有并发症时可呕吐咖啡样物、黑便、梗阻、穿孔等相应的临床表现。,2019,-,54,影像学表现,X线： 十二指肠溃疡的直接征象为龛影，通常使用加压法可显示为类圆形或米粒状钡斑，边缘大多光滑整齐，周围有一圈透明带，或有放射状粘膜皱襞纠集，可以是单个亦可以是多个。 球部变形也是球部溃疡常见而重要的征象，常为球部一侧壁的切迹样凹陷，以大弯侧多见，也可为山字形、三叶形或葫芦形等。许多球部溃疡不易显出龛影，若有恒久的如上述球部变形，也可诊断。 此外，球部溃疡也有表现为钡剂到达球部后不易停留迅速排出的激惹征，幽门痉挛，开放延迟及胃分泌液增多，球部固定的压痛等(间接征象)征象。,2019,-,55,十二指肠球部溃疡,2019,-,56,2019,-,57,十二指肠球部溃疡的诊断问题,1、只要十二指肠球部失去正常锥形，即可诊断球部溃疡； 2、有龛影存在，说明溃疡有活动性； 3、若无龛影，但球部变形且无临床症状，说明溃疡已愈合（无活动性）。,2019,-,58,二、十二指肠憩室 临床与病理,本病的病因不详，多数学者认为可能与先天性肠壁发育薄弱，十二指肠蠕动压力升高有关。病理为多层或单层肠壁向腔外囊袋状突出，其大小多为2-3cm，少数可有憩室炎症并发。临床上多无明显症状，常在上消化道造影中偶然发现，憩室并发炎症时，可有上腹疼痛等症状。,2019,-,59,影像学表现,X线：X线造影时的仰卧或右前斜位可较好显示十二指肠环，从而容易发现憩室，憩室通常呈圆形或卵圆形囊袋状影突出于肠腔之外，边缘光滑整齐，大小不一，也可见一窄颈与肠腔相连，加压时，可见正常粘膜位于憩室内并与肠壁粘膜相连(图8-4-2)。,2019,-,60,十二指肠憩室,2019,-,61,肠系膜上动脉压迫综合征 肠系膜上动脉开口过低(第1腰椎平面以下)，或腹壁松弛内脏下垂，使之压迫十二指肠升段，则可引起慢性十二指肠壅积。,2019,-,62,影像学表现,X线：X线检查可见不同程度的十二指肠梗阻的表现，十二指肠肠腔扩张，蠕动亢进且逆蠕动频繁，另一特征性表现为十二指肠升段笔杆样压迹，即相当于肠系膜动脉走行一致的局限光滑整齐的纵形压迹，状如笔杆，粘膜皱襞可变平。,2019,-,63,十二指肠外压性改变 肠系膜上动脉压迫,A.十二指肠水平部充盈缺损，形如壁内肿瘤。 B右后斜位片：可见十二指肠水平部笔杆样压迫。,2019,-,64,(二)胰腺的压迫,胰头位于十二指肠环内，若胰头增大则产生占位效应，致十二指肠环扩大，也可在十二指肠内侧缘形成双重轮廓，即垫样征；由于乳头部相对固定，而乳头上、下部受压外移，形成反“3”字征。这种表现常见于胰头癌、慢性胰腺炎或囊肿。,2019,-,65,胰腺的压迫 十二指肠框增大,垫样征,反“3”字征,2019,-,66,(三)胆系的压迫,胆囊位于十二指肠右前方。任何原因的胆囊增大均可在其外上方形成压迹。有时正常情况下也可形成压迹。胆囊增大与胆总管扩张的原因与形态可通过B型超声波探测或CT扫描显示。,2019,-,67,胆囊肿大压迫,2019,-,68,一、腹部结核,腹部结核(abdominal tuberculosis)以肠结核、腹膜结核及肠系膜淋巴结核为常见，其感染途径可为： 肠源性，吞食痰液或污染物，为肠结核的主要感染方式； 血源性，肺结核的血行播散； 周围脏器结核的蔓延。三者之间也可相互侵犯与蔓延。常见的症状有腹痛、腹泻、发热。实验室检查共有的特征为血沉增快，结核菌素试验阳性。,2019,-,69,(一)肠结核,肠结核，40岁以下多见，女性多于男性，其好发部位为回盲部，其次为回肠、空肠，严重者可累及升结肠。 感染途径： 1、肠源性，吞食痰液或污染物，为主要感染途径； 2、血源性，肺结核的血行播散； 3、周围脏器结核蔓延。,2019,-,70,临床与病理,根据病理形态结合临床表现，肠结核可分为溃疡型与增殖型两种： 溃疡型：起初病变开始于肠壁淋巴组织，干酪坏死，粘膜糜烂，溃疡形成，融合成较大溃疡。病变修复过程中有大量纤维组织增生，致肠管不同程度收缩变形、缩短或变窄(短缩)。 增殖型：初期为局部充血、水肿，之后粘膜下层可产生大量结核性肉芽组织与纤维组织增生，致肠壁局限性增厚，形成大小不一的结节状隆起，甚至形成肿瘤样肿块突入肠腔，使肠腔变窄。 以上二型以溃疡型多见，也可混合并存。 常见的症状如腹痛多在右下腹，并有不伴里急后重的腹泻或腹泻与便秘交替现象，也可在右下腹能触及包块，少数病人可有肠梗阻与腹腔感染的症状。,2019,-,71,影像学表现,X线： 溃疡型：由于炎症与溃疡的刺激，钡剂通过时激惹征象明显，表现为钡剂排空加快，病变段无钡剂存留，故也有“跳跃征”之称。病变处粘膜皱襞不规则增粗、紊乱，有时可见斑点状龛影，充盈的肠管也可为边缘不规则的锯齿状，病变发展至后期，由于瘢痕组织收缩，纤维组织增生，管壁增厚可见管腔变窄、变形，近端肠管扩张瘀积。 增殖型：以肠管不规则变形狭窄为主，可伴有粘膜粗糙紊乱及多发小息肉样或占位样充盈缺损。较少有龛影与激惹征表现。此外，回肠结核多伴有局限性腹膜炎与周围肠管粘连，致肠管分布紊乱，盲肠也可向上牵拉变形，另一特征为肠结核的病变多为移行性病变，因而与正常部分之间无明显界限。,2019,-,72,肠结核 （治疗后好转）,A十二指肠降段有狭窄，并有梗阻征(十)。 B抗结核治疗后好转。,2019,-,73,溃疡型肠结核 增殖型结核,钡餐片。显示回盲部刺激收缩，肠腔变狭，边缘呈不规则锯齿状。,肠腔充盈少量钡剂显示粘膜，见盲肠肠腔不规则缩小。盲肠和末端回肠粘膜均呈息肉样增生，大小不等。,2019,-,74,二、克罗恩病,克罗恩(Crohn)病为好发于青壮年的消化道慢性非特异性肉芽肿性炎性病变。病因迄今不明，以末端小肠和结肠最为常见。同时也可有胃肠道以外的病变，特别是皮肤（皮疹）。 也称末端性回肠炎、肉芽肿性肠炎、节段性肠炎等。,2019,-,75,临床与病理,其病理特征为胃肠道的纵行溃疡，非干酪性肉芽肿性全层肠壁炎，纤维化和淋巴管阻塞。淋巴水肿肠壁增厚粘膜表面结节状隆起（呈铺路石样）粘膜表面溃疡（微小逐渐形成纵行线状），好发于肠系膜缘。病变呈跳跃方式或节段性分布。肉芽肿性炎症扩散至浆膜时导致肠粘连，溃疡穿破肠壁可形成腹腔内脓肿，或与邻近脏器、腹壁、会阴等形成内、外瘘，晚期纤维化导致肠管壁增厚，管腔狭窄。 主要临床表现为：下腹痛与腹泻，右下腹中等硬度的腹块伴有压痛。全身症状可有发热（低热），后期有出血、消瘦、肝脾肿大、关节炎、皮疹、虹膜炎、杵状指等肠外表现。,2019,-,76,影像学表现,X线：本病主要靠X线钡餐尤其是小肠双对比造影检查。 早期仅有粘膜粗乱变平，肠壁边缘不规则及痉挛性狭窄等改变。 发展到一定阶段可有特征性的表现：肠管狭窄呈长短不一、宽窄不等的线样征，病变肠段间有正常肠曲的所谓跳跃现象；病变轮廓不对称，呈一侧僵硬凹陷，相对侧肠轮廓外膨，并伴有假憩室样囊袋状征象；多发结节样切迹与卵石征，前者为肠粘膜下水肿与炎症造成，切迹间为尖刺状钡滞留影，轮廓不规则，狭细，卵石征则由纵横交错的裂隙状溃疡围绕水肿的粘膜形成，弥漫分布于病变肠段。发展至晚期则可见瘘管或窦道形成的钡影，可有肠间瘘管，肠壁瘘管或通向腹腔或腹膜外的窦道形成的钡剂分流表现。,2019,-,77,小肠Crohn病,病变以回肠末端为中心，可见纵行溃疡、卵石征、肠管假憩室样变形以及瘘管形成。,病变多发，呈跳跃性分布。于肠系膜附着侧，多个长短不一之纵行溃疡，其对侧肠管呈假憩室样变形,2019,-,78,“鹅卵石”征,2019,-,79,诊断与鉴别诊断,克罗恩病好发于回肠末端的特征与X线节段性非对称性病变，卵石征及纵行溃疡、肠管狭窄及内、外瘘形成的特点，结合临床较易确诊。 鉴别诊断：克罗恩病与肠结核,2019,-,80,小肠Crohn病与小肠结核的鉴别诊断,2019,-,81,2019,-,82,（一）、肠套叠p438,分急性与慢性。前者是常见的急腹症，多见于2岁以下的小儿(急性)；后者多发生于成人，多继发于结肠息肉和肿瘤（慢性）。 常见的部位是盲肠和升结肠。 小儿急性肠套叠（）的主要症状是腹痛、腹胀、呕吐、便血和腹部软组织肿块。 分三型： 1、回结肠型：回肠套入结肠； 2、小肠型：小肠套入小肠； 3、结肠型：结肠套入结肠,2019,-,83,影像学表现,X线：本病的诊断主要靠X线平片与钡灌肠检查，且通过空气灌肠压力整复法可达到治疗目的。 腹部造影与平片可见软组织块影，多在右中、右下或肝曲部，也可有不全肠梗阻或梗阻的表现，肠管扩张或气液平面。钡灌肠检查时，套叠头部在钡剂对比下显示为充盈缺损，不同切面可呈头部杯口状，或钡剂进入套鞘内而呈钳状，也可为头部呈球形或哑铃形，钡剂排出后附着于粘膜皱襞的钡剂显示为螺旋弹簧状。空气灌肠检查时，套入部呈软组织块影，也由于切面的不同而呈半圆形，哑铃形，在气体对比下显示清晰。,2019,-,84,肠套叠压力复位具备的条件,关于压力整复法，是指利用钡或空气灌肠整复早期肠套叠的方法，常用于小肠急性肠套叠，病程在24小时之内（不超过72小时），排除了肠坏死与肠穿孔等腹膜炎征象，简便易行，痛苦少，疗效好。,2019,-,85,整复肠套叠时注意点：,整复的工具可采用自动控制压力之结肠注气机，或采用三通管分别连接注气球、压力表及双腔气囊尿管，一般采用5-7kPa(40-60mmHg)即可达复位要求，若套叠较紧者可加压至llkPa(90mmHg)，个别早期病员还可酌情加压，但不能超过15kPa (120mmHg)，若加压至l5kPa(120mmHg)仍不能复位者，则须考虑手术。整个加压过程应缓慢，由低压逐渐缓慢增高，并以间歇注气收效良好，不少病人在间歇15-30分钟后，或更长时间，可因痉挛解除与水肿消退，用较低压即可复位。,2019,-,86,整复肠套叠时注意点：,1整复前清洁灌肠，可适当给予患儿镇静药物； 2整复前详细了解病史及发病病程，72小时以上应禁忌施用，体温超过38摄氏度，白细胞超过12000皆应慎重对待，胸腹部透视也应施行，以排除肺部疾患及气腹。 3套叠退缩困难时，可先试行间歇整复，若仍不脱套，则应考虑手术治疗，避免过多的X线照射。 4整复成功后，应继续观察24小时，此间禁食，必要时补液。 5压力整复脱套成功的标准为：钡剂或空气进入小肠；盲肠充盈良好；疼痛消失，病员安稳有时可渐入睡；腹胀减轻，腹部包块消失；血便消失。,2019,-,87,肠套叠复位,A钡剂灌肠于横结肠近段受阻，前端呈典型弹簧状阴影。 B灌肠后套叠复位，大量钡剂进入小肠。,2019,-,88,第六节 大肠疾病,一、溃疡性结肠炎 是一种非特异性大肠粘膜的慢性炎症性病变。常发生于青壮年，20-40岁之间，男女性别无显著差异。病变多在结肠下段（远端），也可遍及整个结肠甚至末端回肠。多数病例起病缓，病程可为持续性，特征为发作期与缓解期交替出现；起病急骤者少见，但发展迅速，中毒症状重，慢性者也可能突发加剧。,2019,-,89,临床与病理,临床上慢性发病者多见，主要症状为大便带血或腹泻，内有粘液脓血，常伴阵发性腹痛与里急后重，也可有发热、贫血、消瘦等全身性症状。常缓解与发作交替出现。急性暴发性者有高热、腹泻、毒血症等。也可有少数病例伴发自身免疫症状，如出现关节炎、皮肤粘膜结节红斑、口腔粘膜溃疡、虹膜炎等。 实验室检查，大便有脓血，白细胞增多，血沉增快，低色素性贫血，急性期免疫学检查可见IgG、IgM增加。,2019,-,90,影像学表现,X线：本病的主要诊查方法为双对比结肠造影。 溃疡性结肠炎的X线表现依其初发与发展至晚期不尽相同。 早期，病变处痉挛收缩，肠腔变窄，结肠袋变浅甚至消失，肠管蠕动增强，钡剂排空加快，有时钡剂呈分节散在。粘膜皱襞粗细不均，紊乱，甚至消失； 当溃疡形成时，多发的浅小溃疡在结肠充盈相上显示为锯齿状改变，排空相则可见许多小尖刺形成。若较大的溃疡见向外突出呈领扣状或“T”字形溃疡。 当炎性息肉形成时，粘膜相示粘膜皱襞粗乱，腔内有大小不等的颗粒样或息肉样充盈缺损。 晚期则是由于肠壁广泛纤维化导致的肠腔狭窄与肠管短缩，结肠袋形消失。 严重合并症之一的结肠中毒扩张，见结肠扩张管径达5.0cm时。病变发展可见继发局限性穿孔或游离穿孔。,2019,-,91,溃疡性结肠炎 重度,粘膜面正常网目状结构消失，呈微细的颗粒状钡斑。侧面于肠管边缘呈微小的锯齿状突出,正面可见密布2mm直径大小类圆形小溃疡。 侧面，肠管边缘呈无数小尖刺状龛影突出。,正面者呈溃疡融合，大而不规则，多发、密集，浅线状，单个深溃疡等形态多异；侧面者呈明显的钮扣状突出征象。,2019,-,92,诊断与鉴别诊断,本病的诊断依据除钡剂灌肠所见粘膜粗乱，多发溃疡、息肉形成，肠管狭窄短缩，结肠袋消失呈管状肠管的特征外，应结合临床反复发作性粘液血便、腹痛及不同程度的全身症状，及内镜实验室的检查进行综合分析。,2019,-,93,四、结 肠 癌,结肠直肠癌(colorectalcarcinoma)是常见的消化道癌肿，发病率仅低于胃癌与食管癌。结肠直肠癌分布以直肠与乙状结肠多见，占70左右。发病年龄以40-50岁最多，男性病人较多。本病病因不详。,2019,-,94,临床与病理,大多数的结肠癌在病理上为腺癌，依其大体病理分型为三种： 增生型：肿瘤向腔内生长，呈菜花状，表面可有浅溃疡，肿瘤基底宽，肠壁增厚； 浸润型：癌肿主要沿肠壁浸润致肠壁增厚，病变常绕肠壁呈环形生长，致肠腔形成环形狭窄； 溃疡型：癌肿由粘膜向肠腔生长且浸润肠壁各层，中央部分坏死形成巨大溃疡，形态不一，深而不规则。 实际上常见的多为其中两种类型的混合，而以某一种为主。 临床表现常见的症状为腹部肿块、便血与腹泻或有顽固性便秘，亦可有脓血便与粘液样便。直肠癌主要为便血、粪便变细与里急后重感。,2019,-,95,表面不光整 轮廓不规则,表面光滑 轮廓规则,2019,-,96,影像学表现,钡剂灌肠，气钡双重造影是常用的行之有效的X线检查方法，CT的检查对于结肠癌的累及程度、范围及肿瘤分期方面有较高的应用价值，现分述如下。 X线： 增生型：腔内出现不规则的充盈缺损，轮廓不规则，病变多发生于肠壁的一侧，表面粘膜皱襞破坏中断或消失，局部肠壁僵硬平直，结肠袋消失，肿瘤较大时可使钡剂通过受阻。 浸润型：病变区肠管狭窄，常累及一小段肠管，狭窄可偏于一侧或环绕整个肠壁，形成环状狭窄，其轮廓可光滑整齐，也可呈不规则状，肠壁僵硬，粘膜破坏消失，病变区界限清晰，本型常可引起梗阻。 溃疡型：肠腔内较大的龛影，形状多不规则，边界多不整齐，具有一些尖角，龛影周围有不同程度的充盈缺损与狭窄，粘膜破坏中断，肠壁僵硬，结肠袋消失。,2019,-,97,增生型结肠癌,2019,-,98,浸润型结肠癌 直肠癌 乙状结肠癌,2019,-,99,溃疡型结肠癌,2019,-,100,CT影像学表现,CT扫描的作用主要有如下几点： 发现结、直肠内较小而隐蔽的病灶； 癌肿与其周围组织的关系，局部有无淋巴结转移，其他脏器有无浸润破坏或转移； 主要的价值还在于结肠癌的分期；准确分期对于临床评价预后和制定治疗方案有重要作用。 此外，应用螺旋CT仿真结肠镜技术可以观察结肠癌肠腔内的情况。,2019,-,101,升结肠癌CT,2019,-,102,螺旋CT仿真结肠镜技术,2019,-,103,2019,-,104,2019,-,105,螺旋CT仿真结肠镜技术,结肠镜所见,2019,-,106,诊断,X线所见的不规则充盈缺损、不规则的龛影或不规则的狭窄伴有肠壁僵硬、粘膜皱襞中断破坏等征象，结合临床不难做出结肠癌的诊断。,2019,-,107,七、结肠息肉及息肉综合征,结肠息肉(colonic polyps)为隆起于结肠粘膜上皮表面的局限性病变，可以是广基底的，短蒂或长蒂的。若结肠内有为数甚多的息肉存在即称息肉综合征(polyposis syndromes)。 息肉综合征为常染色体遗传性疾病； 临床上常有便血、贫血以及腹痛等症状。,2019,-,108,影像学表现,本病首选的检查方法为双对比钡灌肠造影。 X线：息肉一般表现为结肠腔内境界光滑锐利的圆形充盈缺损，有时可呈分叶状或绒毛状。双对比相息肉呈表面涂有钡剂的环形软组织影（图8-6-9），有时亦可见长短不一的蒂，蒂长者的息肉可有一定的活动性。值得注意的是息肉可恶变。一般认为，直