房颤电复律.ppt

房颤电复律流程,王利霞,适应症：,房颤发病前窦房结功能正常者；（证明有病态窦房结综合证者禁用） 1.风湿性心脏瓣膜病，慢性房颤持续120bpm，用洋地黄难以控制，并反复诱发心力衰竭或心绞痛发作；及心肌梗塞、心率极快、低血压等； 3.症状性心房颤动，药物治疗无显效，预期在转为窦性心律后心力衰竭或心绞痛可得改善； 4.基础病变（如甲状腺功能亢进、心肌梗塞、肺炎、肺栓塞）去除病因后仍持续心房颤动； 5.二尖瓣分离术或人工瓣膜置换术46周后仍有心房颤动者； 6.预激综合征并发心房颤动，经房室旁路下传，因此心室率接近或等于心室颤动波频率，导致血液动力学急剧恶化者。,禁忌症,1.慢性房颤病史5年，心室率缓慢； 2.洋地黄中毒所致的心房颤动； 3.伴风湿活动或SBE(亚急性细菌性心内膜炎)的风心病患者，房颤持续多年，心脏扩大，心胸比55%，左心房50mm； 4.临床估计电复律后，依靠药物未必能维持窦性心律，或能耐受抗心律失常药物者。 5.伴有高度或三度AVB及考虑房颤前有SSS； 6.孤立的心房颤动，未发现明确的基础疾病。电复律后尽管应用抗心律失常药物，仍难以维持窦性心律。 7.外周动脉栓塞病史或怀疑心房内有血栓者，是同步电复律的相对禁忌证，可在24周抗凝治疗后施行心脏电复律。,术前准备,确认患者经食道超声排除心房心耳血栓，或经足够的抗凝时间（INR达标后至少3周），（房颤转复为窦性心律引发的栓塞率约为15，栓塞常发生于复律后的头10天内。一般认为房颤持续48h即有血栓形成）,房颤复律前抗凝治疗,.房颤小时或持续时间未知的患者择期拟行药物或电复律，建议复律前周和成功复律后周，口服抗凝，如华法林（目标为，）（级） .房颤小时或持续时间未知的患者拟行药物或电复律，替代建议.所述治疗方法为抗凝：立即静脉使用肝素，抗凝目标为秒（范围为秒）或至少使用华法林天，使复律时抗凝目标为（范围）并行多层食管心脏超声筛查。如果未发现血栓并且复律成功，建议至少抗凝周（目标为，）。如果食管心脏超声发现血栓，则推迟复律继续抗凝， 再次试图复律时建议重复食管心脏超声检查。（级）,房颤复律抗凝治疗,.房颤持续小时的患者进行复律时，建议无需抗凝（级）然而，对无抗凝禁忌证的患者，建议静脉使用肝素（目标为秒）（级） 注意：对于有卒中危险因素的病人，确认房颤持续时间 小时尤其重要。对于有危险因素的病人，采用食管心脏超声发现有无心脏血栓是一种合理的替代策略。 .紧急复律不能进行食管心脏超声时，建议尽早开始静脉肝素治疗，目标 秒，如复律后维持窦性心律，随后口服抗凝周，如华法林（目标为）。（级） .对心房扑动复律患者。建议采用与房颤复律相同的抗凝治疗（级）,电极板的安置：,体外电复律/除颤时，电极板的放置部位有2种：前侧位即一个电极板放在心尖部，另一个放在胸骨右缘第23肋间，该部位操作方便多用于急诊；另一种是前后位，即一个电极板放在患者背部左肩胛下区，另一个放在胸骨左缘第34肋间，此种部位通过心脏的电流较多，电能量需要减少约1/2，成功率略高于前者（87%比76%），并发症亦可减少，这种电极板放置方法是公认的择期复律患者最佳方式。另外，建议使用大电极（10cm），小电极（7cm）多用于一岁以内的婴幼儿（体重10kg）。指南推荐12kg的电极板压力为最佳胸壁接触方式。对房颤而言，将前胸电极板置于左上前位则转复率更高。,电极的位置,保证电极间能有最大电流通过 两电极间不能有导电 糊,单相波除颤,单相波除颤：除颤电流向一个方向流动 单相波除颤时，能量选择建议360J/次 反复除颤后胸壁阻抗下降，相同的除颤能量可产生更高的电流,双相波除颤,双相波除颤：除颤时电流向正反两个方向流动 150J双相波除颤可以获得200J 单相波除颤临床效果 可减少对心肌损害 双相波除颤在能量200J是安全有效的,房颤电复律中的问题,房颤电复律的即刻成功率约在86-94之间，药物复律的成功率低于电复律，对于新近发生的房颤转复率在70-80，对其它病人则低于50。很多病人在复律后需要药物维持窦性心律。复律后不加用药物维持的病人，1年后窦性心律的维持率约为23，两年后的窦性心律维持率约为16；加用药物维持窦性心律后，1年和 2年的窦性心律维持率分别为40和33% 。,电复律前抗心律失常药物的应用,使血液、心肌组织达到一定药物浓度，预防电复律后心房颤动迅速复发; 明确患者能否耐受所用药物，以利电复律后维持药物的选择; 提高电复律的成功率和减少所需电能。目前常用的药物是胺碘酮。不论是房颤复律前的预防用药，还是房颤药物复律，以及复律后窦律的维持，胺碘酮的有效性都得到了充分的肯定，其毒性作用相对较小，尤其适用于房颤合并充血性心力衰竭、冠心病、高血压心脏病左室肥厚的患者。应强调，维持患者血清钾镁在正常较高水平，是应用类抗心律失常药的重要安全保障。服用延长QT间期药物者复律后需观察2448小时，出现尖端扭转型室速应及时处理。a或c类药物会引起室率加快和室性心律失常。抗心律失常药使用时间尚无循证医学依据，目前不主张长期（2年）应用,房颤电复律后窦性心律的维持,1、 抗心律失常药物的应用 复律后选择心律平、奎尼丁及索他洛尔等传统抗心律失常药物，窦性心律维持率可达50%左右，应用胺碘酮可使窦性心律维持率达70%左右。因而，在年青房颤患者，Ic类抗心律失常药物耐性受较好，特别对无器质性心脏病患者可以首选应用。对于冠心病患者，索他洛尔具有重要价值，可以选择。 2、 钙离子拮抗剂 细胞内钙超载是房颤所致的心房电重构的重要因素。理论上，电复律后应用钙拮抗剂有助于电重构的恢复。大多数研究也表明钙拮抗剂有助于电复律后心房电重构的恢复，降低房颤复发率。但由于电复律后是否应用钙拮抗剂仍然存在争议，目前房颤治疗指南并未推荐电复律后常规应用钙拮抗剂以预防房颤复发。但房颤复律后1-2周内应用钙拮抗剂可能获益。,房颤电复律后窦性心律的维持,3、 血管紧张素转换酶抑制剂 肾素血管紧张素系统在心房肌重构（包括心肌纤维化 过程中起着重要作用，近年的研究结果也表明ACEI/ARB对治疗房颤有一定的价值。尽管房颤治疗指南并未推荐ACEI/ARB作为房颤治疗的一线用药，但对于高血压、心功能不全及心肌梗塞后患者伴发房颤，可明确应用ACEI/ARB药物。 4、 调脂药物 大量研究表明超氧化物及炎症在房颤的发生和维持中起着重要作用，理论上调脂药物（他汀类药物）可能对预防房颤复发有一定的作用。但是，由于临床试验结果尚存争议，他汀类药物尚未被指南推荐为治疗房颤的药物。,体外电复律/除颤的操作方法,向家属说明情况并签知情同意书。 准备除颤仪，安定，心肺复苏药品，吸引器 患者准备：应禁食4-6小时，并复律前排空小便，去除义齿，建立静脉通道，吸氧。 患者仰卧于硬木板床上，皮肤不接触床上金属部分； 连接除颤器和心电监护仪，选择R波高耸导联进行监护； 患者进入理想的麻醉状态后，将电极板涂上导电糊，标准位或前后位放置电极板。一切准备好后，主持者调整放电量、充电后进行电击复律/除颤。放电时工作人员不要与患者接触。,麻醉前吸氧,麻醉前吸氧及麻醉方法：目前主张，电复律麻醉前常规吸入100%纯氧515min，其依据有两点：呼吸暂停时，患者出现明显的低氧血症和高碳酸血症，易导致电复律失败；耳血分析表明，健康志愿者呼吸室内空气，从正常呼气末到呼吸暂停后3060s内，动脉血氧饱和度下降75%80%，而吸入纯氧后3min亦无氧饱和不足，因此麻醉前吸氧可增加电复律的安全性。,麻醉,目前认为不必用所谓“麻醉“，只适当镇静便可达到使患者安静、减少电复律带来不适感的目的。提倡静脉缓慢注射安定1020 mg，若患者仍清醒，可追加10mg，个别患者用至40mg;同时嘱其报数直至其进入朦胧状态，睫毛反射消失，即可电击。麻醉切忌过深，以免引起呼吸抑制.,能量选择,对于传统的单相电复律/除颤能量选择，2000年美国AHA/ACC制定的电击复律操作指南推荐初始电击参考能量为：房颤为100200 J；房扑和阵发性室上速所需能量较低，为50100J；室速则分别对待，对形态及频率规则的单型室速，采用100J；而对形态及频率均不规则的多型室速应与室颤同等对待，即200 J的能量；室颤和室扑200J。若初始能量不能转复，可适当加大能量或用相同能量再次电击，仍不能转复者可第3次电击。一般每日不宜超过3次，但反复发作的室颤、室扑例外。,体外电复律/除颤的操作方法,复律后注意事项： 继续卧床2小时以上并密切观察患者心律、血压及呼吸，心电监护至患者心律稳定，电除颤者应观察更长时间。 密切正确处理电复律/除颤可能出现的并发症。 酌情使用抗心律失常的药物以防止快速心律失常复发。,电复律/除颤的并发症及处理,诱发各种心律失常：常与电能及应用洋地黄制剂有关。 缓慢型心律失常：窦缓、窦房阻滞和房室阻滞。 期前收缩：若有频发、Ron T，多源性或成对室早且难消失者，给予利多卡因，必要时用口服抗心律失常药物维持。 室性心动过速或心室颤动：可因除颤时同步不良，心肌本身病变、低血钾、酸中毒、洋地黄过量或放电量不足引起，应予以静脉注射利多卡因、心律平、溴苄胺或5%碳酸氢钠，立即再行电复律/除颤。 房扑、房颤：能量较小，仅使房颤节律减慢而转为房扑；电击发生在心房易损期导致电击后转为房颤。可再行电复律。,电复律/除颤的特殊问题,洋地黄过量引起的心律失常的电复律 电复律对洋地黄中毒者为禁忌。 如系快速心律失常并严重影响血液动力学而必须考虑电复律时，应选择从低电能开始，可从5J开始，无效时逐渐加大电能。必要时于复律前给予利多卡因或苯妥因钠预防。,房颤电复律流程,1）术前用药，排除血栓抗凝，谈话，签字。 2）心电监测，做心电图以留作对照，吸氧515min。开通静脉输液通道。并使复苏抢救设备处于备用状态。 3）连接好电复律器，再次检查其同步性能是否良好，并充电到所需能量水平。 4）静脉缓慢注射安定102