肾小管间质病变临床特点与诊治思路.ppt

肾小管间质病变 -临床特点与诊治思路,中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院肾内科,肾小管间质病变-临床特点与诊治思路,概述：临床特点 临床表现与病因的关系 临床表现与肾小管病变的关系 低钾伴高氯性代谢性酸中毒肾小管酸中毒（RTA） 高钾血症伴高氯性代谢性酸中毒RTA-IV型 低钾低氯性碱中毒不伴高血压 低钾低氯性碱中毒伴高血压 多饮、多尿与肾性尿崩症 治疗思路 结语,分泌,有机溶质重吸收,矿物质HCO3-重吸收,少量重吸收,水重 吸收,调节酸碱平衡 (H+, HCO3-,.) 调节 矿物质代谢( K, Na, Cl, Ca, P, Mg,. ) 调节某些有机溶质代谢 (尿素,尿酸,.) 调节水代谢 (包括浓缩, 稀释功能),H+分泌,肾小管主要功能,调节水代谢 (包括浓缩, 稀释功能) 调节酸碱平衡 (H+, HCO3-,.) 调节 矿物质代谢( K, Na, Cl, Ca, P, Mg,. ) 调节某些有机溶质代谢 (尿素,尿酸,.) 参与调节血压 分泌某些激素EPO, 1,25(OH)2D3,肾素-血管紧张素 分泌某些生长因子, 细胞因子 其它: 许多重要物质的代谢, 降解等,肾小管主要功能障碍,水代谢紊乱 浓缩功能低减；尿崩症；ADH不适当增多 酸碱平衡紊乱(H+, HCO3-,.) 肾小管酸中毒； 碱中毒 矿物质代谢紊乱( K, Na, Cl, Ca, P, Mg,. ) 肾小管酸中毒；范可尼综合征；肾功能不全 某些有机溶质代谢 (葡萄糖,尿酸,.) 范可尼综合征 其它：某些激素紊乱 EPO, 1,25(OH)2D3,肾素-血管紧张素,肾小管间质病变的特点,临床症状： 乏力，纳差，恶心，腰部不适等 无症状或不典型 电解质紊乱： 钾，钠，氯，钙，磷，镁 酸碱失衡 代谢性酸中毒：高氯；低钾，高钾 代谢性碱中毒：低氯，低钾,肾小管间质病变的特点,肾小管转运功能障碍 氨基酸尿，肾性糖尿（近端小管） 高尿酸尿，高磷酸尿（近端小管） 碳酸氢根尿（近端小管） 低分子蛋白尿（近端小管） 多饮、多尿（远端小管） 病理 炎症 “退行性病变” 其它 贫血 营养不良，发育不良 肾性骨病等,一. 遗传性或先天性疾病 二. 免疫性疾病 三. 感染性疾病 四. 代谢性疾病 五. 药物毒性 六.原发性RTA(不伴其它疾病) 七.其它,RTD 的病因分类,肾小管间质病变的诊断思路,低钾血症伴代谢性酸中毒 肾小管酸中毒 (RTA),与肾小管-间质病变有关的 高氯血症*性 代谢性酸中毒, 阴离子间隙* *一般正常. *高氯血症: 血清Cl - 105 mmol/l * * 阴离子间隙（血清阳离子和） （血清阳离子和） （ Na + +K + ） （Cl - +HCO3 - ） 10-15 mmol/l,低钾血症伴代谢性酸中毒,肾小管酸中毒（RTA ） I型RTA ： 远端肾小管泌H +功能障碍 II型RTA：近端肾小管泌HCO3-重吸收功能障碍 III型RTA：混合型 腹 泻 炎症 吸收不良,各类肾小管酸中毒的特点,远端型 近端型 混合型 高钾血症型 I 型 II 型 III 型 IV 型 血清 Cl- 血浆 HCO3 血浆 pH 可有 可有 可有 可有 血K 正常或 正常或 正常或 常有 FEHCO3 3-5% 一般 5% 5-10% 1-5% U-BPCO2 20 20 20 20 (mmHg),各类肾小管酸中毒的主要特点,I型 II型 III型 IV型 尿pH 5.5 可变 5.5 可变 尿NH4+ 正常 尿TA 可 正常 可 可 尿NA 可 正常 可 可 尿Ca 可增多 正常 可增多 减少 其它 可伴肾结石 可伴范可尼 可有肾结石 常有醛固酮缺乏 肾性骨症 综合征,HCO3-的重吸收,HCO3- 100% 经肾小球滤过, 其中 85-90% 在近端小管重吸收 近端小管: Na+ - 3HCO3 -联合转运 步骤: I: 泌H+ Na- H交换 (利用Na浓度差) H+泵 为酶的参与 II: HCO3- +H+ CO2+H2O HCO3 -,碳酸氯盐滤过排泄分数(FEHCO3 ) 的测定,5% NaHCO3静脉点滴(计算) 定期取血样本,测HCO3-浓度, 至HCO3-为25- 27meq/L 留血尿测Cr和HCO3- FEHCO3- = (UHCO3血Cr)/(BHCO3尿Cr) *正常值:1% pRTA: 5-15%,范可尼综合征的主要表现和检查方法,表 现 检 查 方 法 1. 型肾小管酸中毒 血 pH 血气分析 血 HCO-3 血气分析 尿.血 PCO2 差20mgHg 血气分析, 尿气分析 HCO-3 排泄分数8% 血气分析, 尿气分析 2.低磷血症, 最大磷重吸收(TRP) 85% 生化分析 3.肾性糖尿 生化分析 4.低尿酸血症, 高尿酸尿症 生化分析 5.氨基酸尿 层析或生化分析 6. 其它 低分子蛋白尿.低钙血症. 生化分析 肾性骨病.继发性甲旁亢,尿U-BPco2的测定,NaHCO3负荷试验 静点NaHCO3 0.3mmol/分 分次测 尿pH 和 尿Pco2 连续三次 三次中间取血 测血Pco2 结果: 正常: U-BPco2 20mmHg 远端型 RTA: U-BPco2 20mmHg,尿 pH 7.8,高钾血症伴高氯性酸中毒 IV型肾小管酸中毒,原发性盐皮质激素减少； Addison病 低肾素低醛固酮血症（糖尿病、小管间质疾病） 假性低醛固酮血症 Ia型（常染色体隐性，上皮细胞钠通道） Ib（常染色体显性，盐皮质激素受体） III型：Gordon综合征 原发性Na+转运至远端小管减少 小管-间质疾病（集合管受损，K+分泌部位） 药物-毒素: CsA, 地高辛,河豚毒素,阿米洛利,甲氧苄 啶嘧啶,肝素,戊烷脒,NSAIDs,肌肉 组织,肾小管,小管腔,醛固酮,胰岛素,儿茶酚胺,激素对钾、钠代谢的调节,高钾血症性dRTA（IV型RTA）,尿pH, 5.5, 5.5,血醛固酮,血皮质激素,肾上皮质 功能不全,高钾性 dRTA,查病因,血醛固酮抵抗,低,正常,正常或 升高,选择性 醛固酮缺乏,低,Normal,IV型RTA病人一般资料及肾功能(n=18),性别 男 11 女 7 年龄 42.513.4 (26 -78) Scr 2.10.8 mg/dl Ccr 41.210.8 ml/min,IV型RTA患者血清电解质浓度,健康人 IV型RTA K (mmol/L) 4.20.3 5.610.43* Na(mmol/L) 140.03.2 142.03.0 Cl(mmol/L) 98.76.1 114.23.3 HCO3(mmol/L) 24.22.5 15.44.5* pH 7.380.04 7.350.04 *与健康人比较, p0.05,IV型RTA患者尿液电解质浓度,健康人 IV型RTA K(mmol/L) 35.86.8 22.64.6* Na(mmol/L) 34.612.1 56.226.0* Cl(mmol/L) 115.212.1 78.021.5* HCO3(mmol/L) 10.55.6 20.819.6* pH 5.200.61 6.020.66 *与健康人比较, p0.05,IV型RTA患者血浆 PRA、A- 和PAC 测定结果,健康人 IV型RTA PRA(ug.L /h) 卧位 0.800.46 0.360.21* 立位 0.561.30 0.890.42* PAC(pmol/L) 卧位 231.880.8 120.563.9* 立位 377.8208.0 230.5127.7 A-(ng/L) 卧位 41.215.2 51.0338.50 立位 95.227.2 88.4535.41 与健康人比较: * p0.05, *p0.01,RTA对代谢的影响与多系统损害 （一）对代谢的影响：, 1,25(OH)2D3 生成抑制 高钙尿症 低枸橼酸尿症 尿 pH 降低 促进蛋白分解，抑制蛋白合成 糖皮质激素增多 GH 抑制 Na-H交换和 Na-K交换异常： 尿K 低钾血症 其它：胰岛素抵抗，甲状腺素抑制，等,RTA对代谢的影响与多系统损害 （二）对各系统的影响：,肾性骨病：包括骨软化、继发性甲旁亢 促进、加重肾性贫血 肾间质损伤；肾结石 呼吸增快，气短，哮喘 心动过速，血压下降，心肌收缩力下降 神智障碍 厌食，恶心，呕吐 肌肉萎缩 其它：免疫功能下降，易于感染；发育障碍，蛋白营养不良等,RTA的主要并发症,电解质代谢紊乱 范可尼综合征 肾性尿崩症 肾性骨病 继发性甲旁亢 肾结石;肾钙沉着症（nephrocalcinosis） 其它：营养不良 发育障碍,肾小管酸中毒对骨骼的损伤,促使肾脏肥大及增生,代谢性 酸中毒,皮质 激素,PTH 水平,破骨细胞 成骨细胞,肾小管 Ca重吸收,尿钙排出,骨病,1,25(OH)2D3,低钙血症,酸中毒对骨骼的直接损害,破骨细胞 磷酸钙 成骨细胞,酸中毒纠正前后 HCO3 -和 Pco2 水平的变化,B A P pH 7.3170.056 7.4200.032 0.05 (mmHg),酸中毒纠正前后 iCa, tCa, 和PO4 3- 水平的变化,Before After P iCa 1.020.19 1.020.20 0.05 (mmol/L) tCa 7.581.77 7.421.83 0.05 (mg/dl) PO43- 5.332.08 4.832.04 0.005 (mg/dl),迅速纠正酸中毒前后iPTH 水平的变化,Before After P mPTH 229.1126.2 173.682.8 0.005 (ng/dl) iPTH 461.8270.9 332.1199.7 0.01 (pg/dl),酸中毒对蛋白质代谢的作用,氮平衡试验 ( 克氮/日),肾小管酸中毒对小儿发育障碍的作用,促使肾脏肥大及增生,代谢性 酸中毒,低钾 血症,GH水平,蛋白分解 蛋白合成,食欲 低下,营养素 摄入不足,发 育 障 碍,破骨细胞 成骨细胞,骨发育 障碍,酸中毒对慢性肾病进展的作用, 肾小管间质损害 肾组织氨水平增高 补体活化 C5b-9 增多 TGF表达增加 激活G-Srs基因,促使酪氨酸磷酸化 肾结石形成 枸橼酸重吸收过多 肾囊肿形成 细胞内低钙诱发,低钾血症 血HCO3-高,细胞外液增多 一般伴有高血压,肾素-醛固酮 系统亢进,Conn综合征 Cushing病 肾上腺增生 Liddle综合征 糖皮质激素过多 肾动脉狭窄,细胞外液正常或减少 一般不伴高血压,尿Cl-高,尿Cl-低,胃肠道丢失非重吸收性阴离子,利尿剂 Mg2+ 缺乏 Bartter综合征 Gitelman综合征,低钾血症碱中毒（伴或不伴高血压）的诊断思路,低钾低氯性碱中毒不伴高血压,代谢性碱中毒伴低血压 Bartter综合征（I，II，III型） Gitelman综合征 Bartter综合征合并Gitelman综合征 原发性 药物作用 Bartter样综合征 氨基糖甙 利尿剂（作用于集合管上游）,低钾血症伴代谢性碱中毒基因变化,Bartter综合征Gitelman综合征,Bartter综合征Gitelman综合征,低钾低氯性碱中毒伴高血压,高醛固酮血症肾素 Conn综合征（即原发性醛固酮增多症， “原醛”） 高醛固酮血症肾素 （貌似 “原醛” ，但“原醛”） 双侧肾上腺皮质增生 糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症 高肾素血症-继发性醛固酮 （貌似 “原醛” ，但“原醛”） 原发性肾素 恶性高血压（50%） 肾动脉狭窄（15%） 肾素分泌性肿瘤,低钾低氯性碱中毒伴高血压 （二）,原发性非醛固酮性皮质激素增多症-肾素，醛固酮 Liddle综合征（上皮细胞钠通道过度活跃） （貌似 “原醛” ，但“原醛”） 先天性肾上腺增生 明显的盐皮质激素过多 原发性非醛固酮性皮质激素增多症-肾素，醛固酮 Cushing增多症 远端Na+转运增加（至集合管） 某些阴离子（如酮酸、重碳酸盐）过多 Mg2+缺乏 药物作用,肾性尿崩症,【定义】 当尿量2500ml/24hr时称为“多尿”，当尿量3500ml/24hr时，称为“尿崩”或“尿崩症”。 由于肾脏水分重吸收减少而出现烦渴、多饮、多尿这组症状，临床称为 “肾性尿崩症”。,肾性尿崩症机制,主要由于远端小管收集管器质性或功能性损害，造成ADH受体或受体后障碍所致. ADH水平正常或增高，但远端小管收集管上皮细胞则对ADH作用表现出“抵抗” 因水重吸收减少，致尿量过度增加。,肾性尿崩症临床表现,多尿：尿量3500ml/24hr 烦渴、多饮：由于血渗透压轻度升高，刺激口渴中枢，故饮水量大为增加，随尿量增多而增多 电解质紊乱和酸碱平衡失调:常有低钾血症、高氯血症,代谢性酸中毒;或低氯血症，碱中毒;也可有低钙血症或高钙血症、低磷血症等。 其它症状:食欲减退、烦燥、失眠、体重下降、脱水等。 渗透压变化:尿渗透压下降（常低于血渗透压），血渗透压升高。,RTA的治疗原则,原发病的治疗:原发病的病情及时得到控制,病人的症状可有明显好转. 碱性药物:如碳酸氢钠或枸橼酸钠的补充 矿物质的补充: 纠正低钾血症 低磷及rickets 患者 补充磷酸盐和VitD 低镁血症补充镁盐 控制RTA的并发症: 如结石,感染，骨病，尿崩症等.,RTA的治疗,原发病的治疗:原发病的病情及时得到控制,病人的症状可有明显好转. 碱性药物:如碳酸氢钠或枸橼酸钠的补充 可给予“苏氏合剂” 因I型RTA常伴有尿枸橼酸盐排出增多。 “苏氏合剂”=枸橼酸钠98克+枸橼酸140克+水1000 ml 枸橼酸盐可防止肾结石 肾功不全应用碳酸氢钠为好,RTA的治疗,补钾: 10%枸橼酸钾, 或氯化钾 补磷 :低磷血症及rickets 患者 分析纯Na2HPO4 73.1g+KH2PO4 6.48g + H2O 1000mL 混成溶液,10-20ml, tid - 5次/日 补钙: 碳酸钙, 醋酸钙, 枸橼酸钙, 等 活性VitD: 骨化三醇, 阿尔法骨化醇 补镁: 纠正低镁血症,高钾血症性DRTA的治疗,补充NaHCO3 利尿剂: 给予速尿或丁尿胺,或双氢克尿塞,以增加钾排出,纠正高钾血症. 盐皮质激素: 可给予盐皮质激素,以增加H+和K+的排出. 降钾树酯：聚苯乙酸磺酸钠或聚苯乙酸磺酸钙 预防：防止容量过少；避免“贮钾性药物”消炎痛、肝素、心得安、 三氨喋啶、安体舒通等。 透析: 适用于个别严重高钾血症患