课件：甲亢七版教科书精品课件.ppt

甲状腺功能亢进症,山西省人民医院内分泌科 胡玲,1,2,3,主要内容,病例分析,甲状腺毒症,Graves病,病例报告1,姓名：赵某 性别：男 年龄：23岁 出生地：忻州 住院号：509410 主诉：周期性麻痹3月余，多汗、心慌、手抖2月余。 现病史：患者3个月前清晨起床时无明显诱因出现膝盖疼痛，继而先后出现双下肢、双上肢无力感且不能活动，就诊于章丘市中心医院，化验血钾低（具体数值不详），诊断为“周期性麻痹”，口服补钾后症状好转。2个月前患者出现多汗、心慌、手抖、体重减轻、便次增多等症状，大便2-3次/日，软便、无脓血，无颈部疼痛、发热，未重视。期间又发生过2次肢体瘫痪，无感觉及意识障碍，无大小便失禁，就诊于朔州市人民医院急诊科，急查血钾：3.15mmol/L，经静脉补钾、对症支持治疗后症状缓解，以“周期性麻痹”转入神经内科，入院期间化验 “甲功五项”（具体数值不详），诊断为“甲状腺功能亢进症”，予口服他巴唑（10mg/次，日3次）、普萘洛尔（10mg/次，日3次）抗甲状腺治疗，共服药20天，多汗、心慌症状缓解，期间外出游玩时，再次出现双下肢软瘫摔倒，补钾对症治疗缓解。患者因口服他巴唑后胃部不适自行停药约1周。患者自发病以来，1年内体重下降约10斤，精神、食欲睡眠科，小便正常，大便2-3次/日，不成形。,既往史：既往身体健康，否认高血压病，未服用糖皮质激素及利尿剂。 家族史：无与患者类似疾病，无家族遗传倾向疾病。 查体：体温：36.2，脉搏：138次/分，呼吸：19次/分，血压：114/71mmHg ，身高：163.8cm，体重：55.5kg，BMI：20.7，神志清楚，言语流利，体型偏瘦，皮肤潮湿，轻度眼突，甲状腺- 度肿大，双手平举细颤（+），双肺呼吸音请，未闻及干湿性啰音；心率138次/分，律齐，未闻及杂音；腹凹陷，无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双足皮温正常，双足背动脉波动良好，双下肢无浮肿。,辅助检查：2013-8-17（我科） 血生化：K：4.00mmol/L，ALT：44.31IU/L，IBIL：33.8umol/L，TBA：21.2umol/L，AKP：212.9IU/L，总胆固醇：2.8mmol/L 甲功八项：TSH0.01uiu/ml、FT46.6ng/ml、FT312.9pg/ml、TT418.7ug/ml、TT3569pg/ml、TPOAb正常 血常规、尿常规、便常规大致正常 胸片：两肺、心、胸膈未见异常 心电图：窦性心动过速，不正常心电图，一度房室传导阻滞 甲状腺彩超：甲状腺弥漫性病变（考虑甲亢）伴右侧结节，双颈部多发淋巴结肿大 心脏彩超、腹部彩超未见明显异常。,诊断：甲状腺功能亢进症 伴周期性麻痹,病例报告2,姓名：石某 性别：女 年龄：53岁 住院号：197720 主诉：双手颤抖1年，加重伴心慌1个月。 现病史：患者2005年8月无诱因出现双手颤抖、持物时更为明显，未重视。伴有心悸、多汗、多食、易饥、便次增多、体重减轻，平每日主食约1市斤，大便2-3次/日。1年内体重下降30市斤。平日疲乏、无力，有口干、多饮、多尿、尿量与饮水量相关，曾自行口服“盖中盖”片，效果不佳，之后未进一步诊治。近1月来患者手抖、心慌加重，就诊于寿阳县人民医院对症治疗，病情无缓解。患者自发病以来，精神、睡眠尚可，无明显脾气改变。,既往史：患“风湿性关节炎”30余年，经治疗后关节病变缓解。患“风湿性二尖瓣（狭窄）”10余年，1996年因栓塞性右下肢血管病变，行右下肢截肢术（膝上），1个月后行二尖瓣置换术，先口服华法令1-1.5片/日。否认糖尿病、高血压病史。 家族史：无家族遗传性疾病，无与患者类似疾病。,查体：体温：37.1，脉搏：132次/分，呼吸：19次/分，血压：137、77mmHg ，身高：157cm，体重：52kg，BMI：21，一般情况良好，神清语利，查体合作。体型偏瘦，双手平举细颤（+）。甲状腺- 度肿大，质软，未及明显结节，杂音（-），双肺呼吸音清，心界不大，心率132次/分，律绝对不齐，心脏杂音（-），腹凹陷，无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，右下肢缺如，做下肢无浮肿。神经系统未见异常。,辅助检查： 2006-10-11（我科）： 血常规及血生化：NEUT%：47.3，WBC:4.2109/L，ALT：43.8IU/L，AST：54.4IU/L，GGT：54.4IU/L，AKP：211.5IU/L 甲功八项：TSH：0.079uiu/ml，TT3：36.7ng/ml，TT4：232ng/ml，FT3：13.4ng/ml，FT4：3.7ng/ml 胸片：两肺、心、胸膈未见异常。 心电图：异位心律，不正常心电图，心房颤动，提示右室肥厚，ST段改变 甲状腺彩超：甲状腺弥漫性病变伴右侧叶局限性高回声区。,诊断：甲状腺功能亢进症 甲亢性心脏病 心房颤动 风湿性心脏病 二尖瓣狭窄 二尖瓣置换术后,附：甲状腺激素生理作用及调节,1.甲状腺激素的生理作用 增加全身组织细胞的氧消耗及热量产生 促进碳水化合物、脂肪和蛋白质的分解 促进人体的生长发育及组织分化,甲状腺毒症,定义,目 录,定义及分类,甲状腺毒症（thyrotoxicosis）是指血循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。 根据甲状腺的功能状态甲状腺毒症可分为 甲状腺功能亢进症（hyterthyroidism，简称甲亢）是指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症。,常见病因,甲状腺炎 亚急性甲状腺炎 无症状性甲状腺炎 桥本甲状腺炎 （包括萎缩性甲状腺炎） 产后甲状腺炎（PPT） 外源性甲状腺激素替代 异位甲状腺激素产生,弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病） 多结节性毒性甲状腺肿 甲状腺自主高功能腺瘤（Plummer病） 碘致甲状腺功能亢进症（碘甲亢，IIH） 桥本甲状腺功能亢进症 新生儿甲状腺功能亢进症 滤泡状甲状腺癌 妊娠一过性甲状腺毒症（GTT） 垂体TSH腺瘤,非甲状腺功能亢进原因,甲状腺功能亢进原因,Graves病,病因、病理及发病机制,目 录,病因及发病机制,遗传因素是基础,免疫反应是根本,TSAb为致病性抗体，与TSH受体结合后通过激活腺苷酸环化酶系统导致TH释放增多,环境因素是诱因,细菌感染 性激素 应激等,显著遗传性 与HLA相关,TRAB（TSH受体抗体）,TSAB （ TSH受体刺激性抗体）,TSBAB （ TSH受体刺激阻断性抗体）,结合TSH受体,阻断TSH与受体结合,（TSAB的意义：GD的诊断指标之一、停药指征）,激活腺苷酸环化酶,甲状腺 滤泡,结合TSH受体,抑制甲状腺增生和 甲状腺激素产生,病理,胫前黏液水肿,眼,不同程度弥漫性肿大 血管丰富 淋巴细胞及浆细胞浸润,球后组织黏多糖、透明质酸增多吸收水分眼肌纤维水肿 脂肪细胞、淋巴细胞、浆细胞浸润,水肿局部可见黏蛋白样透明质酸沉积 肥大细胞、巨噬细胞，浆细胞浸润,临床表现,2,3,1,甲状腺毒症表现,甲状腺肿,眼征,（一）甲状腺毒症表现 1.高代谢综合征 产热、散热 怕热、多汗、皮肤 潮湿 蛋白质分解负氮平衡肌无力、消 瘦、尿肌酸排出 脂肪分解血脂 糖分解肠道糖吸收加速糖的氧 化利用和肝糖分解餐后血糖IGT,2.精神神经系统 主要是交感神经兴奋性增高所致，例如多言好动、紧张焦虑、焦躁易怒、失眠不安、思想不集中、记忆力减退，手和眼睑震颤,3、心血管系统 症状：心悸、胸闷、气短，严重者可发生甲亢性心脏病。 体征： 心动过速，常为窦性，休息和睡眠时仍快； 心尖区第一心音亢进，常有级收缩期杂音； 心律失常，房早、房颤多见； 心脏增大（血容量）； 脉压差增大周围血管体征。,4、消化系统 稀便、排便次数增加。重者可以有肝大、肝功异常，偶有黄疸。 5.造血系统 循环淋巴细胞比例，单核细胞，白细胞总数。可伴发血小板减少性紫癜。 6.生殖系统 女性月经减少或闭经 男性阳痿，偶有乳腺增生,7.肌肉骨骼系统 甲亢周期性麻痹（TPP） 2040岁亚洲男青年好发 诱因为剧烈运动、高碳水化合物 饮食、注射胰岛素等 主要累及下肢，有低钾血症，病 程为自限性，甲亢控制后可自愈 甲亢肌病：累及近带肌群 重症肌无力,（二）甲状腺肿 1.大所属患者有不同程度的甲状腺重大。甲状腺肿为弥漫性、对称性、质地不等，无压痛。甲状腺上下极可触及震颤，闻及血管杂音。 2.少数病例甲状腺可以不大。,甲状腺肿大,良性突眼：单纯性突眼,A,恶性突眼：浸润性眼征,B,（三）眼征,单纯性突眼,突眼度1920mm,瞬目减少，炯炯发亮,双眼看近物时，眼球辐辏不良,眼球向上看时，前额皮肤不能皱起,轻度突眼,上睑挛缩,睑裂增宽,Stellwag征,Mobius征,双眼向下看是，由于上眼睑不能随眼球下落，显现白色巩膜,von Graefe 征,Joffroy征,浸润性眼征 Graves眼病,症状,体征,检查,评价方法,眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降,突眼度：19mm 二侧多不对称，少数患者仅有单侧突眼 眼睑肿胀，结膜充血水肿 眼球活动受限，严重者眼球固定 眼睑闭合不全 ，角膜外露发生角膜溃疡、全眼炎，甚至失明 眶后CT或MRI：眼外肌肿胀增粗,EUGOGO CAS,GO病情的分级标准2006年EUGOGO,注： 眼球突出度是突眼计或CT/MRI的测量结果，不同人种突眼度不同，通常认为超过正常中间值间4mm 以上为异常。 间歇性复视：在劳累或行走时发生；非持续性存在:眨眼时发生；持续性存在复视；阅读时发生。,TAO临床活动度评分(CAS)表,1992年由美国、欧洲、亚洲、拉丁美洲特设专家咨询委员会（AdHOC委员会）推荐，3分判断为疾病活动。积分越高，活动度越高。,球结膜充血角膜溃疡,von Graefe征,特殊的临床表现和类型,淡漠型甲亢,甲状腺毒症性心脏病,妊娠期甲状腺功能亢进症,亚临床甲亢,T3型甲状腺毒症,甲状腺危象,（一）甲状腺危象 1.概述：也称甲亢危象，是甲状腺毒症急性加重的一个综合征，发生原因可能与循环内甲状腺激素水平升高有关。 2诱因：感染、手术、创伤、精神刺激 3.临床表现 T39 P140次/分 多汗、烦躁不安、恶心呕吐、腹泻、昏迷 严重患者可有心衰、休克、昏迷 4.诊断 主要靠临床表现表现，疑似按甲亢危象处理。,（二）甲状腺毒症性心脏病 1.高排出量型心力衰竭： 2.诱发和加重已有的或潜在的缺血性心脏病发生的心力衰竭：,青年,非泵衰竭,与甲亢病情相关,老年,心脏泵衰竭,甲亢心脏并发症特点,心律失常：房颤最为多见,心脏扩大：心房、心室均可扩大,心力衰竭：右心衰或全心衰，甲亢控制后可好转,甲状腺毒症性心脏病特点,甲状腺毒症性心脏病特点,（三）淡漠型甲亢 多见于老年患者 高代谢症和甲状腺肿大以及眼征不明显 表情淡漠 消瘦,腹泻 房颤,易患甲亢心脏病 因此在老年人不明原因的突然消瘦、新发生的房颤情况时要考虑本病,（四）T3型甲状腺毒症 1.概述 由于甲状腺功能亢进时，产生T3和T4的比例失调，T3产生量明显多于T4所致。 2.发病机制 尚不清楚。Graves病、毒性结节性甲状腺肿和自主高功能性腺瘤可见，但尤其以老年人多见 3.实验室检查 TT4、FT4正常 TT3、FT3升高 TSH降低,（五）亚临床甲亢 1.诊断标准： TSH降低，T3、T4正常 不伴或伴有轻微的甲亢症状 排除引起TSH减低的非甲状腺因素，并在24个月内复查，以确定TSH降低为持续性而非一过性 2.不良结果 发展为甲亢 对心血管系统的影响：全身血管张力下降、心率加快、心输出量增加、心房纤颤 骨质疏松：主要影响绝经期女性，加重骨质疏松，骨折发生频度增加,1.主要包括两种类型 妊娠一过性甲状腺毒症（GTT） 与hCG浓度增高有关 妊娠Graves病 与甲状腺自身免疫异常有关,（六）妊娠期甲状腺功能亢进症,常在妊娠前3个月发生 是一种hCG相关性甲亢, hCG增高的程度与病情的程度相关 无自身免疫性甲状腺疾病史 TRAb及TPOAb阴性 妊娠剧吐一过性甲亢（THHG）：伴剧烈恶心、呕吐，体重下降5%以上、严重时出现脱水和酮症 因为甲状腺激素结合球蛋白增加,所以妊娠期甲状腺功能异常的诊断主要根据FT4和FT3以及TSH作出诊断,2.GTT的临床特点,（七）胫前黏液性水肿 1.概述：为GD相关自身免疫性病变在皮肤部位的表现。 2.好发部位：胫骨前下1/3部位，也见于祖辈、踝关节、肩部、手背或手术瘢痕处，偶见于面部，皮损大多为对称性 3.早期：皮肤增厚、变粗，有广泛大小不等的棕红色或红褐色或暗紫色突起不平的斑块或结节，边界清楚，皮损周围的表皮亮、薄、紧，病变表面及周围可有汗毛增生、变粗、毛囊角化，可伴感觉过敏或减退、或伴痒感 4.后期：皮肤粗厚，如橘皮或树皮样，皮损融合，有深沟，覆以灰色或黑色疣状物，下肢粗大似象皮腿,红褐色结节汗毛增生增粗,象皮腿,实验室和其他检查,24小时,3小时,吸碘率(%),正常,甲亢,正常值： 3小时：5-25 24小时，20-45 甲亢者： 3h25 24H45% 且高峰前移。,（四）CT和MRI,眼部CT和MRI可以排除其他原因所致的突眼，评估眼外肌受累的情况。,（四）CT和MRI,（五）甲状腺放射性核素扫描 对于诊断甲状腺自主高功能腺瘤有意义。 肿瘤区浓聚大量核素，肿瘤区外甲状腺组织和对侧甲状腺无核素吸收。,诊断,鉴别诊断,治疗,甲亢的治疗,甲状腺危象的治疗,GO治疗,妊娠期甲亢的治疗,甲状腺毒症心脏病的治疗,甲亢的治疗,治疗方法,手术治疗,131I治疗,药物治疗,其他治疗,（一）抗甲状腺药物 1.代表药物： 硫脲类：丙硫氧嘧啶（PTU） 咪唑类： 甲巯咪唑（MMI） 2.作用机制： 抑制TH合成； 抑制疫球蛋白生成，血TSAb； PTU还在外周组织抑制5-脱碘酶而阻止 T4T3, 病情轻、中度患者 甲状腺轻、中度肿大 年龄在20岁以下 孕妇、高龄或由于严重疾病不适宜手术者 手术前和131I治疗前的准备 手术后复发且不适宜131I治疗者,3.适应症,5.剂量与疗程 PTU为例，如用MMI则剂量为PTU的1/10 初治期： 300-450mg/d，分3次口服，持续6-8周，每4周复查血清甲状腺激素水平一次 减量期： 每2-4周减量一次，每次减量50-100mg/d，3-4个月减至维持量 维持期： 50-100mg/d，维持治疗1-1.5年,6.不良反应： 粒细胞减少： 主要发生在治疗后2-3个月内，外周血白细3109/L或中性粒细胞1.5109/L时应当停药。 由于甲亢本身也可以引起白细胞减少，所以要区分是甲亢所致，还是ATD所致。因此治疗前和治疗后定期检查血常规是必须的，如果发现白细胞减少，应当先使用促进白细胞增生药。 皮疹： 可先试用抗组胺药，皮疹严重时应及时停药，以免发生剥脱性皮炎 中毒性肝病： 多在用药后3周发生，表现为变态反应性肝炎，转氨酶显著上升 由于甲亢本身也有转氨酶增高，所以在用药前需要检查基础的肝功能，以区别是否是药物的副作用。,主要依据症状和体征 目前认为ATD维持治疗18-24个月可以停药 下述指标预示甲亢可能治愈： 甲状腺肿明显缩小 TSAb（或TRAb）转为阴性,7.停药指标,（二）131I治疗 1.机制：甲状腺摄取131I后释放出射线，破坏甲状腺组织细胞。 2.效果及副作用评价： 安全简便、费用低廉、效益高 没有增加患者甲状腺癌和白血病等癌症的发病率 没有影响患者的生育能力和遗传缺陷的发生率 131I在体内主要蓄积在甲状腺内，对甲状腺以外的脏器不造成急性辐射损伤 主要并发甲状腺功能减退症和突眼症状加重,3.适应症 成人Graves甲亢伴甲状腺肿大度以上 ATD治疗失败或过敏 甲亢手术后复发 甲状腺毒症心脏病或甲亢伴其他病因的心脏病 甲亢合并白细胞和（或）血小板减少或全血细胞减少 老年甲亢 甲亢能更合并糖尿病 毒性多结节性甲状腺肿 自主功能性甲状腺结节合并甲亢,4.相对适应症 青少年和儿童甲亢，用ATD治疗失败、拒绝手术或有手术禁忌证 甲亢合并肝肾等脏器损害 GO，对轻度和稳定期的中、重度病例可单用此治疗甲亢，对病情处于进展期患者，可在131I治疗前后加用泼尼松,（三）手术治疗 1.适应症 中重度甲亢 ，长期服药无效，或停药复发，或不能坚持服药者 甲状腺肿大显著，有压迫症状 胸骨后甲状腺肿 多结节性甲状腺肿伴甲亢 2.禁忌症 伴严重GO 合并较重心脏、肝、肾疾病，不能耐受手术 妊娠初3个月和第6个月以后 3.手术方式 通常为甲状腺次全切除术，两侧各留下2-3g甲状腺组织 4.评价 治愈率95%左右，复发率0.6-9.8%左右 主要并发症：甲状旁腺功能减退症和喉返神经损伤,（四）其他治疗 1.碘剂 减少碘摄入量是甲亢的基础治疗之一，过量碘摄入会加重延长病程，增加复发可能性，所以甲亢患者应该食用无碘食盐，忌用含碘药物。 复方碘化钠溶液仅在手术前和甲状腺危象时使用。 2.受体阻断药 机制 阻断甲状腺激素对心脏的兴奋作用 阻断外周组织T4T3 主要在ATD初治期使用，可较快控制甲亢症状 通常应用普萘洛尔10-40mg/d，每天3-4次，对于有支气管哮喘者，则需选1受体阻断药，如美托洛尔,甲状腺危象的治疗,针对诱因治疗 抑制TH合成 ：首选PTU600mg口服或胃管注入，以后予250mg每6小时口服直至症状缓解后减至一般治疗剂量。 抑制TH释放：服PTU1小时后加用复方碘口服液5滴每8小时一次 普萘洛尔： 2040mg q6-8h po 氢化可的松：50-100mg q6-8h ivgtt 腹膜透析、血浆置换:上述